1、立体心电图研究现状前言前言 心脏的泵血功能依赖于心脏的机械收缩心脏的泵血功能依赖于心脏的机械收缩,心脏的机械收心脏的机械收缩依赖于心脏的电激动。目前缩依赖于心脏的电激动。目前,对心脏电激动的检测分析方对心脏电激动的检测分析方法已从常规心电图派生出动态心电图法已从常规心电图派生出动态心电图、运动心电图运动心电图、食管心食管心电图、心内电图和与程控刺激结合的电生理检查、起搏心电图、心内电图和与程控刺激结合的电生理检查、起搏心电图电图、高频心电图高频心电图、信号平均心电图、心电向量图等信号平均心电图、心电向量图等。19891989年我国心电工作者赵峰推出了立体心电图年我国心电工作者赵峰推出了立体心电
2、图，为临床提供了一为临床提供了一个立体的心电检查方法。个立体的心电检查方法。立体心电图研究现状2主要内容主要内容一、心电产生原理及空间向量环一、心电产生原理及空间向量环 平面向量图、心电图的形成平面向量图、心电图的形成二、立体心电图、向量图及心电二、立体心电图、向量图及心电 图的比较图的比较三、立体心电图应用研究的现状三、立体心电图应用研究的现状立体心电图研究现状3一、心电产生原理及空间向量环、一、心电产生原理及空间向量环、平面向量图、心电图的形成平面向量图、心电图的形成1 1、心电产生原理、心电产生原理离子的存在及其流动是细胞膜产生生物电的基础离子的存在及其流动是细胞膜产生生物电的基础立体心
3、电图研究现状42.2.空间向量环的形成空间向量环的形成(1)(1)向量向量：心脏在除极心脏在除极-复极过程的每一瞬间产生的既有复极过程的每一瞬间产生的既有 大小又有方向的量。大小又有方向的量。(2)(2)瞬间综合向量瞬间综合向量：心脏除极心脏除极-复极有一定的顺序复极有一定的顺序，每每 一瞬间中包含不同部位心肌电活一瞬间中包含不同部位心肌电活 动，该时刻产生的综合向量。动，该时刻产生的综合向量。立体心电图研究现状5(3)(3)空间向量环：空间向量环：将心脏除极将心脏除极-复极过程中各瞬间综合向量的顶点复极过程中各瞬间综合向量的顶点 连接起来，形成的轨迹称为空间向量环。连接起来，形成的轨迹称为空
4、间向量环。立体心电图研究现状6将三维空间向量环投将三维空间向量环投影在三个相互垂直的影在三个相互垂直的平面平面(横面横面、额面额面、侧面侧面)上形成二维三维平面上形成二维三维平面向量图向量图3.3.平面向量图平面向量图立体心电图研究现状7额面额面QRSQRS向量环特点：向量环特点：(1)(1)形状形状 柳叶状柳叶状,亦可成狭长亦可成狭长8 8字形或线状字形或线状(2)(2)转向转向 顺时针转顺时针转65%,865%,8字形字形25%,25%,逆时针逆时针10%10%(3)QRS(3)QRS环主体部环主体部 左下方左下方(4)(4)最大向量电压最大向量电压 平均平均1.0mV,1.0mV,2.0
5、mV2.0mV(5)(5)最大向量角度最大向量角度 10 10o o-60-60o o，9090o o为电轴偏右为电轴偏右,1010o o为电轴左偏为电轴左偏4.4.心电图的形成心电图的形成立体心电图研究现状8额面额面QRSQRS向量环在肢体导联轴的投影向量环在肢体导联轴的投影avRavFavLavRavLavFQR立体心电图研究现状9avRavLavFqRRsRsrSrQRRs立体心电图研究现状10立体心电图研究现状11横面横面QRSQRS环特点：环特点：(1)(1)形形 状状 类三角形或卵圆形类三角形或卵圆形,8,8字形罕见字形罕见(2)(2)转转 向向 均逆时针均逆时针(3)(3)起始向
6、量起始向量 0.01s0.01s多指向右前多指向右前,少数是左前少数是左前;0.02s;0.02s向左前且在向左前且在X X轴前轴前(4)(4)主主 体体 部部 在左侧偏后或稍偏前在左侧偏后或稍偏前,但在但在X X轴之前的面积总面积轴之前的面积总面积1/31/3(5)(5)终末向量终末向量 在后方或右后方，右后方应总面积在后方或右后方，右后方应总面积1/51/5(6)(6)最大向量电压最大向量电压 平均平均1.0mV1.0mV，1.5mV1.5mV(7)(7)最大向量角度最大向量角度 4040-60-60，平均，平均-10-10横面横面QRS-TQRS-T向量环在肢体导联的投影向量环在肢体导联
7、的投影立体心电图研究现状12V1V1位于胸骨右缘第4肋间 T TP PQRSQRS立体心电图研究现状13V1V1位于胸骨右缘第位于胸骨右缘第4肋间肋间 T TQRSQRSV2V2位于胸骨左缘第4肋间 P P立体心电图研究现状14V1V1位于胸骨右缘第位于胸骨右缘第4肋间肋间 T TQRSQRSV2V2位于胸骨左缘第位于胸骨左缘第4肋间肋间 V3V V3 3位于V V2 2与V V4 4两点连线的中点 P P立体心电图研究现状15V4V1V1位于胸骨右缘第位于胸骨右缘第4肋间肋间 T TQRSQRSV2V2位于胸骨左缘第位于胸骨左缘第4肋间肋间 V3V V3 3位于位于V V2 2与与V V4
8、4两点连线的中点两点连线的中点 V V4 4位于左锁骨中线与第5肋间相交处 P P立体心电图研究现状16V1V1位于胸骨右缘第位于胸骨右缘第4肋间肋间 T TQRSQRSV2V2位于胸骨左缘第位于胸骨左缘第4肋间肋间 V3V V3 3位于位于V V2 2与与V V4 4两点连线的中点两点连线的中点 V4V V4 4位于左锁骨中线与第位于左锁骨中线与第5 5肋间相交处肋间相交处 V5V V5 5位于左腋前线V V4 4水平处 P P立体心电图研究现状17V1V1位于胸骨右缘第位于胸骨右缘第4肋间肋间 T TQRSQRSV2V2位于胸骨左缘第位于胸骨左缘第4肋间肋间 V3V3位于位于V2与与V4两
9、点连线的中点两点连线的中点 V4V4位于左锁骨中线与第位于左锁骨中线与第5肋间相交处肋间相交处 V5位于左腋前线位于左腋前线V4水平处水平处 V5V6V6位于左腋中线位于左腋中线V4水平处水平处 P P立体心电图研究现状18二、立体心电图、向量图及心电图比较二、立体心电图、向量图及心电图比较1234向量图心脏瞬时心脏瞬时空间向量空间向量(顺序顺序、电电位位)直接直接反映反映心脏立体心脏立体电活动全电活动全程程(生理生理、病病理理)是是解释解释ECGECG各波产生的各波产生的理论基础理论基础,可可协助诊断协助诊断疑难疑难ECGECG对房室肥大、MI(下壁、后壁、内膜下、多部位)、MI合并BBB及
10、FB、室内传导阻滞、WPW、T T向量的改变等为等为ECGECG所不及所不及心电图对应导联对应导联心电变化心电变化(线性线性)体表电位体表电位差，差，间接间接推断推断心脏心脏电活动电活动(生理、病理生理、病理)心电图可心电图可以还原成以还原成向量图向量图VCGVCG只能记录一个心动只能记录一个心动周期，故周期，故对房室关系、P-RP-R间期、S-TS-T段改变以及心律紊乱的诊断等如不用等如不用T-VCGT-VCG则不如则不如ECGECG明确明确1.1.向量图与心电图比较向量图与心电图比较立体心电图研究现状19项目项目立体心电图立体心电图心电图心电图时间时间+电压电压+形态形态+面积面积+方位方
11、位(P-QRS-T)(P-QRS-T)+-旋转方向旋转方向+-瞬时间性瞬时间性+-侧面侧面+-盲区盲区+-全面性全面性+-准确性准确性+-直观性直观性+-通道数通道数2424-导联体系导联体系Frank+WilsonFrank+WilsonWilsonWilson维系维系+2.2.立体心电图与心电图比较立体心电图与心电图比较注注:”+”:”+”示有意义示有意义;”+”;”+”号越多意义越大号越多意义越大;“-”;“-”示无意义示无意义;“;“+”示意示意义不明确义不明确立体心电图研究现状203.3.立体心电图与向量图比较立体心电图与向量图比较(1)(1)共同点共同点:采集方法和原理是相同的采集
12、方法和原理是相同的,均基于向量理论均基于向量理论(2)(2)不同点不同点:SECGSECG可以通过时间可以通过时间/变向时间向量图连续变向时间向量图连续 描记描记多个心动周期多个心动周期，可，可分析心律失常分析心律失常；SECGSECG描记立体空间向量环描记立体空间向量环,从从三维三维空间直空间直 接显示立体心电变化接显示立体心电变化;平面向量图是立体平面向量图是立体 向量环在三个面向量环在三个面(额面、横面、侧面额面、横面、侧面)上上 的投影反映该平面的心电变化的投影反映该平面的心电变化(二维二维）。）。立体心电图研究现状21三、立体心电应用研究现状三、立体心电应用研究现状采用采用2424通
13、道同步描记通道同步描记1212导导ECGECG，3 3导正交导正交ECGECG、9 9导时导时间、变向时间和连续间、变向时间和连续(或分解或分解/放大放大)VCG)VCG。以瞬时间泪点方式从三维空间将以瞬时间泪点方式从三维空间将P-QRS-TP-QRS-T环详实展环详实展开，从三个平面揭示立体心电变化开，从三个平面揭示立体心电变化1.1.含义含义立体心电图研究现状22立体心电图研究现状23(2)(2)变相时间向量图变相时间向量图(CT-VCG)(CT-VCG)将将Y Y轴轴(或或Z Z轴轴)逆转逆转9090o o为横坐标顺时展开为横坐标顺时展开 意义意义:更好观察初始泪点疏密和直接描述最大向左
14、、向右空更好观察初始泪点疏密和直接描述最大向左、向右空 间向量间向量(1)(1)时间向量图时间向量图(T-VCG)(T-VCG)将三个平面向量环以将三个平面向量环以X X轴轴(或或Z Z轴轴)为横坐标顺时展开为横坐标顺时展开 意义意义:可进行心律失常分析可进行心律失常分析,弥补了传统弥补了传统VCGVCG的不足。的不足。立体心电图研究现状24立体心电图研究现状25T-VCGT-VCG 兼有心电图计时和心向量图空间除极向量关系的综合特点兼有心电图计时和心向量图空间除极向量关系的综合特点,与与“静止环静止环”相比有以下优点：相比有以下优点：P P环环:可清晰显示其形态、电压、方位和转向可清晰显示其
15、形态、电压、方位和转向;QRSQRS环环:对初始、终末向量及环体清晰可见。对对初始、终末向量及环体清晰可见。对MIMI、终末传导缓慢、终末传导缓慢、BBBBBB等诊断等诊断 较可靠较可靠;STST向量向量:较较“静止环静止环”显示清晰明确显示清晰明确,对对MIMI、心肌损伤等较确切、心肌损伤等较确切;T T环环:容易确定其运转方向，容易确定其运转方向，对鉴别对鉴别“原发原发”“”“继发继发”T”T环改变或可提供帮助环改变或可提供帮助;U U环环:可显示可显示,对电解质紊乱、药物中毒，冠心病及对对电解质紊乱、药物中毒，冠心病及对U U环研究上可起重要作用环研究上可起重要作用;心律失常心律失常:与
16、心电图一样，可对其作出诊断。与心电图一样，可对其作出诊断。立体心电图研究现状26(3)(3)连续向量图连续向量图(C-VCG)(C-VCG)同传统向量图，即连续同步描记逐拍平面向量图同传统向量图，即连续同步描记逐拍平面向量图,亦可依需亦可依需要将其描记成分解要将其描记成分解/放大的向量图放大的向量图(D/A-VCG)(D/A-VCG)意义意义:从三个面同时更好地揭示出立体心电环房从三个面同时更好地揭示出立体心电环房/室肌扩布除室肌扩布除 极和复极的特点极和复极的特点立体心电图研究现状27立体心电图研究现状28立体心电图研究现状29立体心电图研究现状30分解、放分解、放大向量图大向量图立体心电图
17、研究现状312.2.立体心电应用研究立体心电应用研究(1)房颤预测房颤预测(2)宽宽QRSQRS波鉴别诊断波鉴别诊断(3)STST向量向量及及T T环分析环分析(4)陈旧性陈旧性MIMI的诊断价值的诊断价值(5)心律失常分析心律失常分析立体心电图研究现状32研究显示研究显示:立体心电图上阵发性房颤患者立体心电图上阵发性房颤患者P P环中间至终环中间至终末部末部,运行方向及泪点疏密出现明显变化运行方向及泪点疏密出现明显变化,并可见明显并可见明显曲折曲折、弯曲弯曲,提示出现房间传导阻滞或左房除极发生改提示出现房间传导阻滞或左房除极发生改变变。同时同时SECGSECG还可从心房除极方位和立体三维还可
18、从心房除极方位和立体三维P P环等临环等临床指标进步研究预测房颤发生。床指标进步研究预测房颤发生。立体心电图研究现状34立体心电图研究现状35(2)(2)宽宽QRSQRS波鉴别诊断波鉴别诊断立体心电图研究现状36预激综合征诊预激综合征诊断中的互补作用断中的互补作用心电图心电图:PRPR间期间期0 0.16s,QRS16s,QRS波群时限波群时限0 0.10s10s,、aVFaVF导联异常导联异常Q Q波疑诊为下壁波疑诊为下壁MI;MI;病史病史、查体查体、超声超声、心肌酶均心肌酶均无异常无异常;向量图向量图:QRSQRS环初始光点密集环初始光点密集 (30ms)(30ms)的的段段(指向左上前
19、指向左上前)提示预激综合征提示预激综合征(右后旁路右后旁路)立体心电图研究现状37心心肌肌梗梗死死合合并并左左束束支支阻阻滞滞额面额面QRSQRS环初始向量及环初始向量及QRSQRS环最大向量均属正常环最大向量均属正常,右侧面及横面初始右侧面及横面初始10ms10ms及及20m20m向量向量指向后方指向后方,QRS,QRS环呈环呈“8”“8”字形字形,中部运行迟缓中部运行迟缓,QRS,QRS环运行时间为环运行时间为154ms,154ms,符合符合CLBBBCLBBB合合并前间壁并前间壁MI,JMI,J点及点及T T环均移向前方环均移向前方,为为LBBBLBBB表现表现.心电图心电图V1-V2V
20、1-V2导联导联QRSQRS波群呈波群呈QSQS型型,V V5 5有宽钝的有宽钝的R R波波,QRS,QRS时限时限140ms,140ms,提示为提示为CLBBBCLBBB合并前间壁合并前间壁MIMI立体心电图研究现状38(3)ST(3)ST向量及向量及T T环分析环分析STST向量向量方向与最大方向与最大T T向量方向一致向量方向一致,位于左位于左、下下、前方前方,QRSQRS环环E E点到点到O O点的方向和振幅就是点的方向和振幅就是STST向量的方向和向量的方向和振幅振幅,STST向量振幅不应超过向量振幅不应超过0.1mV0.1mV。T T环环系心室复极环系心室复极环,其方位与空间其方位
21、与空间QRSQRS环大体一致环大体一致,常常 指向左指向左、下偏前方下偏前方,横面呈逆钟向横面呈逆钟向、右侧面呈顺钟向右侧面呈顺钟向、额面多为顺钟向额面多为顺钟向;电压在电压在0.250.250.75mV0.75mV平均平均0.5mV0.5mV;形状长于形状长于P P环而短于环而短于QRSQRS环环,呈长形或梭形呈长形或梭形,离心支离心支缓缓慢泪点密集回心支块慢泪点密集回心支块,其在终点处交角不超过其在终点处交角不超过3030。立体心电图研究现状39有研究表明有研究表明:立体心电图立体心电图ST-TST-T向量和向量和A/EA/E比值、比值、EFEF斜率对斜率对LVDFLVDF判定结果显著有关
22、联判定结果显著有关联,且且ST-TST-T向量更敏感向量更敏感;ST-T;ST-T向量可能是较向量可能是较好的反映好的反映LVDFLVDF的指标的指标T T环拉长可能是心肌缺血的表现。冠心病心肌缺血患者环拉长可能是心肌缺血的表现。冠心病心肌缺血患者,可使可使心肌复极向量发生改变，引起心电向量图心肌复极向量发生改变，引起心电向量图T T环与环与QRSQRS环反相及环反相及QRS-TQRS-T夹角增大夹角增大，QRS/TQRS/T比值增大比值增大，T T环方位、大小、形态的改环方位、大小、形态的改变变,异常改变的项目越多异常改变的项目越多,可靠性就越大可靠性就越大立体心电图研究现状40 H:QRS
23、-T H:QRS-T夹角夹角6060;F;F、LS:TLS:T环拉长且转向、方位异常环拉长且转向、方位异常;诊断：冠心病心肌缺血诊断：冠心病心肌缺血立体心电图研究现状41(4)(4)陈旧性陈旧性MIMI的诊断价值的诊断价值立体心电图可以更好地观察初始泪点疏密变化和直接描述最大向立体心电图可以更好地观察初始泪点疏密变化和直接描述最大向左左、向右空间向量向右空间向量,同时又以瞬间泪点的方式从三维空间将同时又以瞬间泪点的方式从三维空间将P P-QRSQRS-T T波细致地展开波细致地展开,从三个平面同时更好地揭示出立体心电向量环心从三个平面同时更好地揭示出立体心电向量环心肌除极和复极的特点肌除极和复
24、极的特点,其优势在于对其优势在于对P P、QRSQRS、T T和和U U波波形的认知。波波形的认知。有研究显示对陈旧心肌梗死有研究显示对陈旧心肌梗死,立体心电图不仅具有良好的检出能立体心电图不仅具有良好的检出能力力，而且诊断准确率高而且诊断准确率高，与心电图相比优势明显与心电图相比优势明显，诊断价值较大。诊断价值较大。对病史不明以及心电图不能明确诊断的陈旧心肌梗死，立体心电对病史不明以及心电图不能明确诊断的陈旧心肌梗死，立体心电图可为临床提供重要信息，有助于及时诊断、治疗及评估病情图可为临床提供重要信息，有助于及时诊断、治疗及评估病情。立体心电图研究现状42(5)(5)心律失常的分析心律失常的
25、分析立体心电图研究现状43时间向量图标志点识别及检测指标时间向量图标志点识别及检测指标立体心电图研究现状44立体心电图研究现状45结语结语 立体心电图从理论上讲无疑优于心电图，但由于缺乏临床立体心电图从理论上讲无疑优于心电图，但由于缺乏临床应用研究，尚未得到临床广泛认同。相信通过大量循证医学研应用研究，尚未得到临床广泛认同。相信通过大量循证医学研究，其临床实用价值将进步得到证实；通过设备的不断改进和究，其临床实用价值将进步得到证实；通过设备的不断改进和完善将更便于临床应用。随医学发展和临床医生心电图和向量完善将更便于临床应用。随医学发展和临床医生心电图和向量图分析水平的不断提高，心电图将以其简明、方便、经济实用图分析水平的不断提高，心电图将以其简明、方便、经济实用的优势不断拓宽在心血管病诊断中的应用，成为首选检查；立的优势不断拓宽在心血管病诊断中的应用，成为首选检查；立体心电图将以其能直观体心电图将以其能直观、全面全面、细致显示空间心电变化的优势细致显示空间心电变化的优势，成为解释心电图产生、弥补心电图的不足、分析复杂心电图改成为解释心电图产生、弥补心电图的不足、分析复杂心电图改变而应用于临床医疗、教学和科研，二者互补共同推动心电学变而应用于临床医疗、教学和科研，二者互补共同推动心电学的发展。的发展。立体心电图研究现状46谢谢47
