1、消化性溃疡宣传消化性溃疡宣传概 念 发生于胃和十二指肠球部的慢性溃疡，其形成与胃酸、胃蛋白酶的消化作用有密切关系消化性溃疡宣传2 好发部位 胃及十二指肠 病理特点 粘膜的慢性溃疡 临床表现 慢性反复发作的上腹部疼痛消化性溃疡宣传3发 病 情 况 全世界常见病，总发病率占人口的10-12%，近年来呈上升趋势 年龄：20-50岁为高发年龄 60岁较少见 性别：男女 男：女=3.9-8.5:1 部位：十二指肠胃 1.15-4.29:1消化性溃疡宣传4 我国部分地区PU内镜检出率 （新消化病杂志 1998）地区 内镜检查例数 PU数%武汉 17655 5101 28.9 中山 20586 4426 2
2、1.5 重庆 25889 4483 17.3 上海 86347 14233 16.4 北京 358644 57532 16.0 消化性溃疡宣传5病 因 多种因素共同作用的结果，包括攻击因子-防御因子失衡、Hp感染、遗传因素、饮食因素、胃肠动力障碍等。消化性溃疡宣传6攻击攻击-防御因子失衡学说防御因子失衡学说消化性溃疡宣传7粘膜防御因子 胃粘液-HCO3屏障 基本特征、pH梯度 胃粘膜屏障 上皮细胞快速修复和细胞保护作用 胃粘膜血流量 胃肠道激素 胰泌素、CCK、生长抑素、血管活性肽、前列腺素E消化性溃疡宣传8粘膜攻击因子 胃酸、胃蛋白酶（Gastric acid、Pepsin）药物：NSAID
3、、水杨酸类、利血平等 胆汁反流 酒精消化性溃疡宣传9攻击-防御因子失衡与溃疡 正常情况下，防御因子与攻击因子处于平衡状态，因此不发生溃疡病。当防御因子减弱或攻击因子增强，这种平衡被打破，易发生胃溃疡或十二指肠溃疡。消化性溃疡宣传10幽门螺杆菌感染 1983年 Warren、Marshell 发现 1990年 悉尼会议，命名为Hp 1994年 洛杉矶会议，明确为致病菌消化性溃疡宣传11Hp致病依据 PU患者 Hp阳性率高 PU患者 血清Hp IgG高 电镜 胃粘膜中Hp生长 自愿口服Hp者 胃部病变 Hp感染动物模型 抗Hp治疗有效消化性溃疡宣传12Hp毒力和致病因子 螺旋形鞭毛：粘液中运动 尿
4、素酶：抗酸作用 磷脂酶：增加粘膜的通透性 蛋白酶：增加粘膜的可溶性 空泡毒素：破坏上皮细胞 小分子趋化蛋白：局部炎性反应 消化性溃疡宣传13Hp的的电电镜镜形形态态消化性溃疡宣传14扫扫描描电电镜镜显显示示胃胃粘粘膜膜表表面面的的Hp消化性溃疡宣传15胃肠运动功能障碍 胃排空功能减弱 G细胞分泌胃泌素增强 十二指肠-胃反流增加 胆汁破坏作用消化性溃疡宣传16其他因素 遗传 50%病人有家族史 饮食 酗酒、吸烟、浓茶、浓咖啡 身心 精神、社会环境、应激 伴随疾病 肝硬化 、COPD消化性溃疡宣传17病病 理理 特特 征征消化性溃疡宣传18溃疡部位 胃溃疡 多发于胃小弯及幽门部 后壁多于前壁 大弯
5、及胃底部罕见 十二指肠溃疡 球部最多、球后少见 前壁小弯后壁大弯消化性溃疡宣传19溃疡数目 多数为单个，少数为2-3个 3个多发溃疡 球部前、后壁均发生溃疡 对口溃疡消化性溃疡宣传20溃疡大小、形状 胃溃疡：多为 0.5-2.5 cm 球部溃疡：多为 0.2-1.5 cm 巨大溃疡：2.5cm 形状：圆形、椭圆形较多 浅状（线状）少见，多见于球部溃疡 不规则形消化性溃疡宣传21溃疡深度 浅限于粘膜层 深穿透胃、十二指肠全层 与邻近脏器粘连，为穿透性溃疡消化性溃疡宣传22溃疡的组织学特征 四层结构 第一层：炎性渗出物、坏死组织、纤维 蛋白 第二层：炎细胞浸润层，中性粒细胞 第三层：肉芽组织 第四
6、层：纤维疤痕组织消化性溃疡宣传23 癌变 突变 穿透全层 侵及血管 穿孔 溃 疡 出血呕血、黑便反复发作 （活动期）愈合期疤痕（愈合）反复结疤幽门梗阻 球部畸形 溃 疡 转 归消化性溃疡宣传24临临 床床 表表 现现消化性溃疡宣传25上腹部疼痛 特点：慢性、节律性、周期性 部位：胃溃疡、球部溃疡、球后溃疡 性质：灼痛、胀痛、隐痛、饥饿痛等 大多可忍受消化性溃疡宣传26其他症状 出血 反酸、流涎 恶心、呕吐 嗳气、腹胀、腹泻 全身症状：消瘦、失眠等消化性溃疡宣传27体 征 缓解期：无明显体征 发作期：上腹部压痛 与溃疡部位相符消化性溃疡宣传28实实 验验 室室 检检 查查消化性溃疡宣传29大便隐
7、血试验 溃疡活动时，隐血试验阳性（应素食三天），治疗后可转阴，如胃溃疡患者持续阳性，应怀疑有肿瘤可能消化性溃疡宣传30胃液分析（1）五肽胃泌素刺激法 十二指肠球部溃疡，胃泌酸明显增高，空腹及夜间均显著升高 胃溃疡则与正常人相似或偏低 评价：目前认为胃液分析对本病的诊断 价值不大消化性溃疡宣传31胃液分析（2）特殊情况 BAO15 mmolh(正常2 mmol/h)MAO60 mmolh(正常20 mmol/h)BAOMAO0.6 提示：胃泌素瘤可能消化性溃疡宣传32pH 监测、血清胃泌素 测定24h胃液的pH值改变，判断溃疡的 性质，也可判断制酸剂的疗效 PU患者血清胃泌素 一般正常或稍高消化
8、性溃疡宣传33Hp 检测 内镜下取胃粘膜作：细菌培养、涂片染色 尿毒酶活性测定 血清Hp抗体检测 14C呼吸试验消化性溃疡宣传34X线检查 气、钡双重造影 阳性率：8090%直接征象 龛影 间接征象 胃溃疡：痉挛性切迹、幽门痉挛 激惹现象、局部压痛 球部溃疡：畸形、花瓣样消化性溃疡宣传35内镜检查 观察其形态、大小、形状、部位 判断其病期（活动、愈合、疤痕）活检，鉴别良、恶性 随访消化性溃疡宣传36消化性溃疡宣传37消化性溃疡宣传38消化性溃疡宣传39诊诊 断断 与与 鉴鉴 别别 诊诊 断断消化性溃疡宣传40诊 断 依 据 典型病史：慢性、节律性、周期性上腹 部隐痛，局部压痛等 确诊：X线钡餐
9、及内镜检查消化性溃疡宣传41鉴别诊断（1）胃癌 年 龄 病 程 腹 痛 食欲减退 体重减轻 大 便 OB 胃液分析 线 内 镜 活 检 内科治疗消化性溃疡宣传42鉴别诊断（2）胃泌素瘤 症状顽固，多发溃疡，不易愈合，反 复出血，血清胃泌素明显升高 B超、ERCP、EUS、CT、选择性腹腔 动脉造影有助于瘤体定位消化性溃疡宣传43鉴别诊断（3）慢性胆囊炎、胆石症 中年多见 上腹部气胀感，与进食无关 胆石症往往有上腹部绞痛史 多油食物容易诱发 可有黄疸及发热 B超、CT、ERCP有助于确诊消化性溃疡宣传44其 他 疾 病 慢性胃炎 非溃疡性消化不良 （Non-ulcer dyspepsia NUD
10、)消化性溃疡宣传45并并 发发 症症消化性溃疡宣传46幽 门 梗 阻 发病机理 幽门括约肌反射性痉挛 暂时性梗阻 幽门附近溃疡炎症水肿 暂时性梗阻 幽门附近溃疡愈合疤痕永久性梗阻消化性溃疡宣传47幽 门 梗 阻 诊断要点 溃疡病史，上腹饱胀，食欲减退 反复呕吐，呕吐物为宿食，量多 腹痛，常在早晨 胃型及胃肠蠕动波、震水音 胃管引流、胃镜、钡餐消化性溃疡宣传48幽 门 梗 阻 处理 纠正水、电解质紊乱 胃肠减压 内镜下气囊扩张术 手术治疗消化性溃疡宣传49穿 孔 发生率为12%溃疡穿透与邻近器官粘连慢性穿孔 后壁溃疡穿孔局限性腹膜炎 亚急性穿孔 前壁溃疡穿孔急性穿孔 急性腹膜炎消化性溃疡宣传50
11、 癌变 十二指肠溃疡，极少 胃溃疡，发生率约 5%出血 （见后）消化性溃疡宣传51治治 疗疗消化性溃疡宣传52治 疗 原 则 近期目标解除症状，促进溃疡愈合 远期目标Hp根除，预防复发，预 防 并发症消化性溃疡宣传53一 般 治 疗 休息：活动期、有并发症 生活习惯：禁烟、戒酒、少喝咖啡 饮食：进餐定时，餐间、夜间不应 进食消化性溃疡宣传54药 物 治 疗 抗酸剂 Hp根除治疗 胃酸分泌抑制剂 中医药治疗 胃粘膜保护剂 其他消化性溃疡宣传55抗 酸 剂 目的 结合、中和H+，从而减少H+逆流，减少 HCl进入十二指肠 提高胃液pH，降低胃蛋白酶活性消化性溃疡宣传56抗 酸 剂 常用药物 氢氧化
12、铝，氢氧化铝凝胶 餐后及睡前1520 ml，副作用：便秘 氢氧化镁，三硅酸镁 0.3 3/日，副作用：腹泻 碳酸钙 0.51.0 3/日 胃达喜（铝碳酸镁）消化性溃疡宣传57抗 酸 剂 合理用药 复合制剂，联合应用（铝、镁）餐后服优于空腹服 心、肾疾患慎用 压碎后服用消化性溃疡宣传58胃酸分泌抑制剂 H2 受体阻滞剂 乙酰胆碱拮抗剂 胃泌素拮抗剂 H+-K+ATPase 阻滞剂消化性溃疡宣传59GH2MPPH+K+丙谷胺丙谷胺雷尼替丁雷尼替丁哌仑西平哌仑西平 PPI抑制胃酸分泌药物的作用机理壁细胞消化性溃疡宣传60H2 受体阻滞剂 第一代药物 70年代，研制成功 代表药物：甲氰咪呱Cimeti
13、dine、泰胃美 用法：400 mg 3/d,400 mg qN,800 mg qN 48 w为一疗程 疗效：DU愈合率 7080%GU愈合率 6673%副作用：肝肾损害（轻度）消化性溃疡宣传61H2 受体阻滞剂 第二代药物 80年代初，英Glaxo研制 代表药物：呋喃硝胺Ranitidine，善胃得 用法：口服 150 mg 2/d 疗效：功效为Cimetidine的512倍 DU 8w 8595%GU 8w 94%特点：副作用很少，服用方便消化性溃疡宣传62H2 受体阻滞剂 第三代药物 80年代中研制 代表药物：Famotidine,Nizatidine 用法：20 mg,早晚各一或40
14、mg qN 疗效：作用强，为Cimetidine 50100倍 Ranitidine 7倍 6w,GU、DU愈合率达8090%消化性溃疡宣传63乙酰胆碱拮抗剂 作用于M1受体 药物：盐酸哌仑西平(Pirenzepine)用法：5075 mg 2/d100150 mg/d,8w,DU、GU愈合 率达90%副作用：口干、视力模糊等有20%病人中途停药 疗效：不及 H2受体阻滞剂消化性溃疡宣传64 胃泌素拮抗剂 代表药物：丙谷胺(proglamide)用法：0.4 3/d,46w,愈合率6070%疗效：疗效不及 H2受体阻滞剂消化性溃疡宣传65H+-K+ATPase阻滞剂 机制：作用于 H+-k+A
15、TPase，目前最强的抑酸剂 疗效：一次口服后可维持1823 h 20 mg/d,一周后HCl被抑制90%20 mg 1/d,DU、GU：2w 95%，4w 100%腹痛缓解率：13日内95%注意：长期服用后，胃粘膜增生，发生 类癌可能（大鼠），Gastrin 消化性溃疡宣传66胃粘膜保护剂 前列腺素E 生胃酮 硫糖铝 胶体铋剂消化性溃疡宣传67前列腺素E 人工合成、衍生物 代表药物：米素前列醇(cytotec)、恩前列素 (enprostil)罗沙前列醇(rosaprostol)作用：胃粘膜的细胞保护作用（粘膜层增厚，GMBF）、抑制胃酸 用法：200g 4/d,4w,8w 愈合率6080%
16、副作用：腹泻、腹痛、孕妇禁用消化性溃疡宣传68 硫 糖 铝 作用:与蛋白质结合成胶样物质，覆盖于 溃疡面,吸附胃蛋白酶和胆汁酸使 其失活,细胞保护作用,GMBF,抑HP 疗效:4w,DU：6790%；GU：6371%服法:1 g 4/d 副作用:偶有便秘 舒克菲混悬液：20ml 3/d消化性溃疡宣传69生 胃 酮 作用：胃粘液分泌，增强胃粘膜屏障 用法：100 mg 3/d，后2w减半 副作用：高BP，水钠潴留等消化性溃疡宣传70胶 体 铋 剂 代表药物：德诺片、得乐、迪乐 三甲-二枸椽酸铋制剂 作用：在溃疡表面与蛋白质形成一层凝固物 防离屏障，阻滞酸、胃蛋白酸的侵蚀，杀Hp作用 用法：5 m
17、l15 ml water 4/d4 6w,不超过8w 副作用：黑便OB(-)、舌苔发黑、铋中毒消化性溃疡宣传71Hp Hp 根 除 治 疗 适应症 Hp阳性，无症状者?Hp阳性NUD?Hp相关性胃恶性病变 Hp阳性慢性胃炎 Hp阳性DU （不论初次，还是复发，还是制酸维持治期）Hp阳性GU 消化性溃疡宣传72Hp Hp 根 除 治 疗 方 案 制酸剂抗生素 1997年最理想的Hp根除方案应为：疗程7 d 副反应 5%根除率90%耐药性最低 价格合理（适合中国国情）常用：二联方案、三联方案 四联方案消化性溃疡宣传731997年国际推荐的方案消化性溃疡宣传74无或低甲硝唑耐药（10%）铋剂三联疗法
18、（CBS+TET+MET）质子泵三联疗法（PPI+CLA+MET）或 （PPI+CLA+AMO）或（PPI+AMOMET）四联疗法（PPI+CBS+TET+MET）RBC+CLA消化性溃疡宣传75高甲硝唑耐药（10%20%）除PPI+CBS+TET+MET方案外，不用含MET的方案 PPI+CLA+AMO RBC+CLA消化性溃疡宣传76高克拉霉素耐药（5%10%）不用含CLA的方案 CBS+TET+MET PPI+AMO+MET PPI+CBS+TET+MET消化性溃疡宣传77国内现行Hp根除方案消化性溃疡宣传79PPI三联疗法Hp根除率 疗 法 Hp根除率%陈寿坡等 奥美拉唑 20 mg
19、bid7d 89.6 克拉霉素 500 mg bid7d AMO 100 mg bid7d胡品津等 兰索拉唑 30 mg bid7d 93.7 克拉霉素 500 mg bid7d 甲硝唑 400 mg bid7d消化性溃疡宣传80铋剂三联疗法Hp根除率 疗 法 副反应发生率%Hp根除率%胡品津等 CBS 120mg qid14d 19.8 86.0 四环素 250mg qid14d 甲硝唑 200mg qid14d全国多 CBS 120mg qid14d 7.8 86.8中心 AMO 250mg qid14d协作组 甲硝唑 200mg qid14d消化性溃疡宣传81PPI加AMO二联疗法Hp根
20、除率 PPI Amo Hp根除率崔毅 (Ome)20mg bid10d 0.5qid10d 30/37(81.1)周若美 (Ome)20mg bid14d 0.5qid14d 38/42(90.5)李瑜元 (Ome)20mg bid14d 0.5qid14d 8/11(72.7)崔毅 (Ome)30mg bid10d 0.5qid10d 32/40(80.0)李瑜元 (Ome)30mg bid14d 0.5qid10d 8/16(50.0)消化性溃疡宣传82CBS加呋喃唑酮二联疗Hp根除率 CBS Fu Hp根除（%）肖树东 120mg qid14d 0.1tid14d 66/90(73.3)
21、郭映民 120mg qid14d 0.1tid14d 13/19(68.4)丁士刚 240mg qid28d 0.1tid14d 30/37(81.1)李益农 110mg qid28d 0.2tid7d 24/24(100)0.1tid7d李益农 110mg qid28d 0.1tid14d 21/23(91.3)李益农 110mg qid28d 0.05tid14d 13/21(61.9)消化性溃疡宣传83含呋喃唑酮和克拉霉素的短程三联疗法Hp根除率 疗法 Hp根除率%CBS 240 mg bid7d 92.6 克拉霉素 250 mg bid7d 呋喃唑酮 100 mg bid7d 兰索拉唑
22、 30 mg qid7d 90.0 克拉霉素 250 mg bid7d 呋喃唑酮 100 mg bid7d消化性溃疡宣传84其他药物 Ca+通道阻滞剂：硝苯啶(Nifedipine)40mg/d 镇静剂：安定、阿米替林等 其他：麦滋灵-S(Mezilin-S)、胃仙U、胃乃安、施维舒等 中医药治疗消化性溃疡宣传85手术治疗 并发穿孔 疑有癌变 永久性梗阻 顽固性溃疡 难控制大出血或 反复多次出血消化性溃疡宣传86治治 疗疗 小小 结结消化性溃疡宣传87传统治疗方案 胃溃疡 H2RA或PPI 胃粘膜保护剂 6w 胃镜复查(愈合)维持治疗（312m）消化性溃疡宣传88传统治疗方案 十二指肠溃疡 H
23、2RA或PPI 4w 胃镜（愈合）维持治疗（312m）消化性溃疡宣传89现行正规方案 Hp阳性PU：正规Hp根除治疗 Hp阴性PU：正规Hp根除治疗 传统PU治疗消化性溃疡宣传90复复 习习 要要 点点 消化性溃疡主要病因、发病机制、主要临床表现、诊断及鉴别诊断要点及药物治疗原则及基本原理。消化性溃疡宣传91胃内 pH 对止血过程的影响 止血过程为高度止血过程为高度pH敏感性反应敏感性反应 酸性环境不利止血酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常止血反应正常 pH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 pH 6.0 以下以下 血小板解聚血小板解聚 CT延长延长4倍以上倍以上 pH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解消化性溃疡宣传92消化性溃疡宣传93
