1、我国心衰指南解读我国心衰指南解读目 录一、心衰的流行病学及指南介绍二、2014中国心衰指南亮点三、BB在心衰治疗中的作用及应用要点2我国心衰指南解读我国心衰指南解读u美国患病率为1.5-2%u85岁以上，增至8%u一个月内再住院率达25%u5年内的绝对死亡率仍为50%u欧洲患病率为1%-2%u70岁以上，增至10%u2/3的收缩性心衰患者病因为冠心病u中国患病率0.9%，患病人数超400万u主要病因为冠心病ESC Guidelines for Heart Failure 2012.European Heart Journal,2012,33:17871847.2013 ACCF/AHA Gui
2、deline for Heart Failure.Circulation,2013,128:e240-e327.国内外心衰的流行性病学目前全球心衰患者的数量已经高达2250万人，并且以每年200万人的速度递增，该病5年的存活率与恶性肿瘤相当。目前我国有超400万心衰患者，约占全球心衰患者的四分之一，心衰已成为我国人口死亡的主要原因之一。顾东风,等.中国心衰流行病学调查及其患病率.中华心血管病杂志,2003,31(1):3-6.3我国心衰指南解读我国心衰指南解读中国心衰总体患病率为0.9%*男、女性心衰患病率相比，P0.05；不同年龄组间患病率相比，P30ml/min，K+5mmol/L袢利尿剂
3、扩血管药醛固酮受体拮抗剂2013 ACCF心衰诊治指南治疗选择图ACCF/AHA.Circulation.2013;128:e240-e32726我国心衰指南解读我国心衰指南解读2012 ESC心衰诊治指南慢性症状性收缩性心衰（NYHA心功能II-IV级）患者的治疗选择图ESC.Eur Heart J.2012;33(14):1787-847*推荐用于NYHA 级患者且获益证据确凿药物 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（均为，A）。考虑地高辛/肼苯哒嗪、硝酸异山梨醇酯，如为终末期考虑LVAD/或心肌移植不需要进一步特殊治疗，继续原管理方案ACEI 如不耐受用ARB加
4、受体阻滞剂加醛固酮拮抗剂（MRA）利尿缓解充血症状和体征加伊伐布雷定CRT-P或CRT-D考虑ICD仍为NYHA-LVEF35%?仍为NYHA-?仍为NYHA-?仍为NYHA-?QRS间期120ms?窦性心律70次/分？LVEF35%?是是是是是否否否是27我国心衰指南解读我国心衰指南解读心衰病因及常见心血管疾病合并症处理合并症治疗原则治疗及药物首选心衰并发心律失常治疗基础疾病，改善心功能，纠正神经内分泌过度激活BB、ACEI、MRA心衰合并心脏瓣膜病内科治疗或药物不能消除及缓解，需手术置换或修补瓣膜手术治疗慢性心衰合并冠心病 应根据相应指南治疗基础冠心病，改善预后 伴心绞痛首选BB慢性心衰合
5、并高血压 需有效降压ACEI(ARB)+BB+醛固酮受体拮抗剂中一种或多种伴糖尿病积极控制血糖水平ACEI(ARB)+BB心肌炎积极治疗急性心衰，应用非药物治疗糖皮质激素,血管活性药物等中华心血管病杂志.2014;42(2):98-12228我国心衰指南解读我国心衰指南解读 阻滞剂有效抑制交感神经过度激活的主要机制，改善心衰预后Kaplan NM.Curr Opin Nephrol Hypertens 1994;3(6):627-8.30我国心衰指南解读我国心衰指南解读受体阻滞剂应用地位（1）2012年ESC心力衰竭诊断和治疗指南 I类，A级推荐2013年ACC/AHA心力衰竭诊断与治疗指南
6、I类，A级推荐2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南 I类，A级推荐中华心血管病杂志.2014;42(2):98-12231我国心衰指南解读我国心衰指南解读受体阻滞剂应用地位（2）所有HFrEF的患者，均须应用三种受体阻滞剂之一（缓释琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）降低发病率和死亡率，除非有禁忌1 受体阻滞剂应在ACEI/ARB小剂量时加用，比ACEI/ARB大剂量时加用效果更好1 受体阻滞剂应与利尿剂合用，防止出现钠水潴留加重1 从小剂量开始应用，密切观察，无副作用或任何的副作用均消失后逐步增加剂量，85%的患者能够耐受受体阻滞剂治疗2 避免突然停药，可引起病情恶化11.中华心血管病杂志.
7、2014;42(2):98-1222.ACCF/AHA.Circulation.2013;128:e240-e32732我国心衰指南解读我国心衰指南解读受体阻滞剂应用地位（3）种类起始剂量最大剂量琥珀酸美托洛尔缓释片12.5 to 25 mg once200 mg*once比索洛尔1.25 mg once10 mg once卡维地洛3.125 mg twice50 mg twice被推荐的三种受体阻滞剂及其应用剂量中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122*美托洛尔缓释片在中国批准的最大剂量是190mg/d33我国心衰指南解读我国心衰指南解读MERIT-HF研究显示：琥珀酸美托洛尔显
8、著减少EF降低的心衰患者死亡率Lancet.1999 Jun 12;353(9169):2001-7.一项随机、双盲、安慰剂对照研究中，纳入3991名EF40%的NYHA-级慢性心衰患者，1990名患者为美托洛尔组（初始剂量为NYHA-级12.5mg/d或NYHA 级25.0mg/d,逐渐加大到200mg/d*），2001名为安慰剂组，平均随访时间为1年，研究终点为全因死亡率。0 3 6 9 12 15 18 21 20151050累积死亡率（%）随访月相对危险性降低=34%安慰剂组美托洛尔组P=0.0062（校正后）P=0.00009（原始数据）*美托洛尔缓释片在中国批准的最大剂量是190m
9、g/d34我国心衰指南解读我国心衰指南解读MERIT-HF研究显示：琥珀酸美托洛尔显著减少EF降低的心衰患者住院率一项随机、双盲、安慰剂对照研究中，纳入3991名EF40%的NYHA-级慢性心衰患者（女性n=898，男性n=3093），分为美托洛尔组合安慰剂组接受治疗。Ghali JK,Pia IL,Gottlieb SS,et al.Circulation 2002,105:1585-1591:P=0.0044P=0.0013P=0.002119%29%42%P=0.035P=0.005P=0.000110%14%18%35我国心衰指南解读我国心衰指南解读交感系统的激活 1受体 2受体 1受
10、体心脏毒性临床治疗应注意受体阻滞剂的选择性选择性 1受体阻滞剂非选择性 受体阻滞剂 1,2,1受体阻滞剂心肌梗死,糖尿病,胰岛素抵抗36我国心衰指南解读我国心衰指南解读ACEI 和（或）受体阻滞剂起始时间 过去强调必须应用利尿剂使液体滞留消除才开始加用这两种药物，新指南并未再做这样的要求，其含义是让临床医生酌情处置，具体病例，分别对待。对于轻至中度水肿，尤其住院并可作密切观察的心衰患者，ACEI 和（或）受体阻滞剂可以与利尿剂同时使用。使改善预后的药物尽可能早应用，又不致产生安全性问题 对于显著和严重水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消除或明显消退后才开始应用 ACEI 和（或）
11、受体阻滞剂，以策安全。中华心血管病杂志.2014;42(2):98-12237我国心衰指南解读我国心衰指南解读ACEI 和（或）受体阻滞剂起始时间 两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用。在 受体阻滞剂治疗前，不应使用较大剂量的ACEI。在一种药低剂量基础上加用另一种药，比单药加量获益更大。两药合用后可交替和逐步递加剂量，分别达到各自的靶剂量或最大耐受剂量。Willenheimer et al.Circulation.2005;112:2426-2435.38我国心衰指南解读我国心衰指南解读CIBIS III试验揭示ACEI和孰先孰后不影响，尽早合用才是关键Willenheimer et al.
12、Circulation.2005;112:2426-2435.39我国心衰指南解读我国心衰指南解读小结 目前我国心衰衰竭现状不容乐观 以证据为基础的指南，应该作为所有心衰患者诊断、评估、治疗的重要依据 国内外指南推荐受体阻滞剂作为心衰治疗的一线用药，并强调 受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大耐受剂量；并以静息剂量降至5560/min的剂量为目标剂量40我国心衰指南解读我国心衰指南解读如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通邮件：邮件：China.AZDrugS 或免费热线：或免费热线：400 820 8116 或或直线电话：直线电话：021-5838 5073；非工作时间紧急联系电话：；非工作时间紧急联系电话：021-5838507341我国心衰指南解读我国心衰指南解读42我国心衰指南解读我国心衰指南解读谢 谢43我国心衰指南解读我国心衰指南解读
