1、病史分享病史分享1抗磷脂综合征APS11/5/2022v患者，阳某，女性，患者，阳某，女性，21岁。岁。v主诉：咳嗽、咳痰、胸痛、气促主诉：咳嗽、咳痰、胸痛、气促20余天，余天，痰中带血痰中带血9天天2抗磷脂综合征APS11/5/2022v现病史：现病史：v20余天前出现咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，伴双余天前出现咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，伴双侧胸部持续性疼痛，走平路即可出现气促不适，侧胸部持续性疼痛，走平路即可出现气促不适，v9天前，患者出现痰中带血，鲜红色，量中等。于天前，患者出现痰中带血，鲜红色，量中等。于2017年年3月月21日日-3月月28日在怀化市三医院诊断日在怀化市三医院诊断为：为：
2、“1.肺部感染（细菌？病毒？真菌？其他？）肺部感染（细菌？病毒？真菌？其他？）2.血小板减少查因血小板减少查因 3.胸腔积液胸腔积液”，予以抗感染治，予以抗感染治疗，效果欠佳；于疗，效果欠佳；于2017年年3月月28日入住我院呼吸日入住我院呼吸科。科。v既往体健，未婚未育，否认家庭遗传病史。既往体健，未婚未育，否认家庭遗传病史。3抗磷脂综合征APS11/5/2022v体格检查：体格检查：体温体温36.7，脉搏，脉搏86次次/分，呼吸分，呼吸22次次/分，血压分，血压105/70mmHg，神清，唇无，神清，唇无发绀，咽无红肿，左肺呼吸音减低，双下肺可闻发绀，咽无红肿，左肺呼吸音减低，双下肺可闻及
3、湿性啰音，心率及湿性啰音，心率86次次/分，律齐，无杂音，腹分，律齐，无杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。4抗磷脂综合征APS11/5/2022v辅助检查：辅助检查：-一般检查一般检查vD-二聚体二聚体5.07mg/L；血常规五分类；血常规五分类:白细胞计白细胞计数数6.5109/L、血红蛋白测定、血红蛋白测定95g/L、血小、血小板计数板计数44109/L；血气分析、肝肾功能、；血气分析、肝肾功能、心肌酶谱、血脂未见明显异常。结核心肌酶谱、血脂未见明显异常。结核T细胞检测细胞检测、G试验、试验、GM试验、痰培养试验、痰培养+药敏均正常。药敏均
4、正常。24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量158mg/24h；乙肝、丙肝、；乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体均阴性。叶酸梅毒、艾滋抗体均阴性。叶酸5.96nmol/L；维生素维生素B12正常。正常。5抗磷脂综合征APS11/5/2022v免疫相关检查：抗免疫相关检查：抗CCP抗体抗体51RU/ml；抗抗SSA阳性、抗阳性、抗R052阳性、抗阳性、抗JO1抗体抗体弱阳性、抗核抗体弱阳性、抗核抗体1:1000阳性。抗心磷阳性。抗心磷脂抗体脂抗体IgG弱阳性，抗心磷脂抗体弱阳性，抗心磷脂抗体IgM阴阴性。补体性。补体C4 0.14;ANCA、抗核小体抗体、抗核小体抗体阴性。血浆蛋白阴性。血浆蛋白C活性测定活性
5、测定88.3%，蛋白，蛋白S测定：测定：97.4%6抗磷脂综合征APS11/5/2022v影像学检查：胸腔影像学检查：胸腔+肝胆脾胰肝胆脾胰+心脏彩超示心脏彩超示：双侧胸腔积液（不宜定位）；三尖瓣返：双侧胸腔积液（不宜定位）；三尖瓣返流（轻度），左室收缩、舒张功能正常。流（轻度），左室收缩、舒张功能正常。脾大。脾大。v胸部胸部+腹部增强腹部增强CT（3月月30日）示：日）示：1.两两肺内感染性病变。肺内感染性病变。2双侧胸腔积液；双侧胸腔积液；3胸部胸部CTPA三维成像示三维成像示肺动脉栓塞；肺动脉栓塞；4右心室、右心室、下腔静脉内充盈缺损低密度影，考虑为血下腔静脉内充盈缺损低密度影，考虑为血
6、栓所致。栓所致。5肝大、脾大肝大、脾大7抗磷脂综合征APS11/5/20228抗磷脂综合征APS11/5/2022诊断？诊断？9抗磷脂综合征APS11/5/2022v1.肺栓塞肺栓塞 v2.右心室、下腔静脉栓塞右心室、下腔静脉栓塞v3.原发性抗磷脂综合征原发性抗磷脂综合征v4.肺部感染肺部感染 v5.脾大脾大 v6.肝大肝大10抗磷脂综合征APS11/5/2022v经我科会诊后于经我科会诊后于2017年年4月月12日日-2017年年5月月11日转入我科继续诊治日转入我科继续诊治，诊断为，诊断为“1.抗磷脂综合征抗磷脂综合征 2.肺栓塞肺栓塞 3.右心室、下腔静脉栓塞右心室、下腔静脉栓塞 4.肺
7、部感染肺部感染 5.脾大脾大”，予以抗凝、激素等治疗，予以抗凝、激素等治疗，病情好转。病情好转。v复查胸部复查胸部CTPA（5月月9日）：未见明日）：未见明显异常。显异常。11抗磷脂综合征APS11/5/202212抗磷脂综合征APS11/5/2022抗磷脂综合征（抗磷脂综合征（APS）：是一种复是一种复杂的损害杂的损害多系统多系统的自身免疫疾病，是的自身免疫疾病，是指由指由抗磷脂抗体抗磷脂抗体（aPL）引起的一组）引起的一组临床征象的总称，与临床征象的总称，与aPL抗体有关的抗体有关的临床表现，主要为血栓形成、习惯性临床表现，主要为血栓形成、习惯性流产等。确诊必须流产等。确诊必须同时具备临床
8、表现同时具备临床表现和确切的和确切的抗磷脂抗体阳性抗磷脂抗体阳性结果。结果。13抗磷脂综合征APS11/5/2022 原发性抗磷脂综合征（PAPS）：符合APS诊断标准，且无其他自身免疫疾病或其他诱导aPL产生的疾病，如：感染、恶性肿瘤、血液透析或药物等 继发性抗磷脂综合征（SAPS）：继发于其他疾病，如：1自身免疫性疾病：SLE RA SSc等；2 肿瘤 原发性APS和继发性APS的血栓等临床表现相似。APS传统划分传统划分14抗磷脂综合征APS11/5/2022APS临床亚型临床亚型v根据根据2008年发表在美国年发表在美国“血液血液/肿瘤肿瘤”临床杂临床杂志的志的“抗磷脂综合征的临床谱抗
9、磷脂综合征的临床谱”，APS分为下分为下述亚型：述亚型：v（1）可能的可能的APS或前或前APS：aPL阳性，且阳性，且临床表现提示临床表现提示APS，如网状青斑、舞蹈症、，如网状青斑、舞蹈症、血小板减少或心脏瓣膜疾病，但缺乏血栓形成血小板减少或心脏瓣膜疾病，但缺乏血栓形成或反复流产等确诊标准。或反复流产等确诊标准。v（2）血清阴性血清阴性APS：具有典型的：具有典型的APS临床表临床表现，如动静脉血栓，但现，如动静脉血栓，但aPL、LA、抗、抗-GPI、aCL等其他可以检验的等其他可以检验的aPL均阴性。均阴性。15抗磷脂综合征APS11/5/2022v（3）灾难性灾难性APS:也称恶性也称
10、恶性APS，临床符合下述四条，临床符合下述四条标准：有三个或三个以上系统、器官、或组织受累的标准：有三个或三个以上系统、器官、或组织受累的证据；临床表现在一周之内出现；至少有一个器官证据；临床表现在一周之内出现；至少有一个器官或组织的小血管栓塞，并经病理证实；实验室检查存或组织的小血管栓塞，并经病理证实；实验室检查存在在aPL。v（4）微血管性微血管性APS：指无大血管血栓形成，表现为：指无大血管血栓形成，表现为微血管血栓和微血管血栓和aPL阳性。这类病变表现包括：血栓性血阳性。这类病变表现包括：血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征和小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征和HELLP综合征（溶综合征
11、（溶血、肝酶升高、血小板减少）血、肝酶升高、血小板减少）v此外，其他临床亚型还包括：此外，其他临床亚型还包括：aPL阳性但无临床症状阳性但无临床症状者、药物诱发的者、药物诱发的APS、感染相关的、感染相关的APS、恶性肿瘤相关、恶性肿瘤相关的的APS。16抗磷脂综合征APS11/5/2022Group119962009年中国的174例APSGroup2欧洲13个国家20个研究中心入组的1000例APS地区地区 性性 别别 类类 型型年年 龄龄 男男 女女 男男/女女 PAPS SAPS（岁）（岁）中国中国 欧洲欧洲 23 151（1/6.6）180 820（1/5）31(17.8)143(82
12、.2)530(53.0)470(47.0)42134214A&R，2002，1019102Lupus，2009，889893APS的流行病学17抗磷脂综合征APS11/5/2022APS人口统计学信息人口统计学信息平均年龄：39.915.7岁*其他科室包括普通内科、感染科、消化科、骨科、MICU、急诊18抗磷脂综合征APS11/5/2022临床表现临床表现19抗磷脂综合征APS11/5/2022抗磷脂综合征临床综合征本病可以累及多个系统、器官临床表现多种多样，易漏诊或误诊 20抗磷脂综合征APS11/5/2022抗磷脂综合征抗磷脂综合征约占:1 in 5 深静脉血栓(DVTs)1 in 5 青
13、壮年中风(45以下)1 in 5 反复自发流产http:/www.hughes-syndrome.org/overview.htmA rough“1 in 5”rule:21抗磷脂综合征APS11/5/2022血栓血栓国内研究国内研究国外文献国外文献*报道（报道（%）例数例数百分比（百分比（%）静脉血栓静脉血栓686856.256.25959动脉血栓动脉血栓333327.327.32828动动+静脉血栓静脉血栓151512.412.41313微血栓微血栓5 54.14.1总计总计121121100100100100APS血栓类型中华内科杂志，2009，48：904-907*Blood Rev，
14、2008，22：187-19422抗磷脂综合征APS11/5/2022血栓事件血栓事件 例数例数 发生率发生率（%）下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓 46 24.6 下肢动脉血栓下肢动脉血栓 10 5.3上肢静脉血栓上肢静脉血栓 2 1.1肢端坏死肢端坏死 11 5.9脑梗死脑梗死 48 25.7 心肌梗死心肌梗死 8 4.3肺栓塞肺栓塞 11 5.9下腔静脉综合征下腔静脉综合征 1 0.5布加综合征布加综合征 1 0.5门静脉血栓门静脉血栓 2 1.1腹主动脉血栓腹主动脉血栓 1 0.5肾动脉血栓肾动脉血栓 2 1.1肾静脉血栓肾静脉血栓 1 0.5肾小球微血栓肾小球微血栓 7 3.7缺血性骨坏
15、死缺血性骨坏死 7 3.7脾动脉血栓脾动脉血栓 2 1.1脾静脉血栓脾静脉血栓 1 0.5眼中央动脉栓塞眼中央动脉栓塞 4 2.1视网膜中央静脉栓塞视网膜中央静脉栓塞 4 2.1肠系膜上动脉栓塞肠系膜上动脉栓塞 2 2.1下肢皮肤溃疡下肢皮肤溃疡 13 7.0下肢浅表静脉血栓下肢浅表静脉血栓 3 1.6 合计 188 100.0Lupus，2009，889893141例例APS患者的患者的血栓发生部位血栓发生部位23抗磷脂综合征APS11/5/2022APS皮肤表现皮肤表现v网状青斑网状青斑v浅表性静脉炎浅表性静脉炎v下肢溃疡下肢溃疡v指端缺血坏疽指端缺血坏疽v蓝趾综合征蓝趾综合征24抗磷脂综
16、合征APS11/5/2022APS神经系统表现神经系统表现v脑血管疾病脑血管疾病 TIA/脑卒中：最常见的并发症之一，卒中发生率19.8%，TIA 11.1%年龄小于45岁的青年卒中，20%与APLs有关 颅内静脉窦血栓形成：v头痛及偏头痛头痛及偏头痛 欧洲Euro-APS group：20.2%2003年，Hughes建议偏头痛和头痛患者常规筛查aPLsv癫痫癫痫v认知功能障碍认知功能障碍v舞蹈症及其他肌张力障碍舞蹈症及其他肌张力障碍vMS及及MS样综合征样综合征v横贯性脊髓炎横贯性脊髓炎25抗磷脂综合征APS11/5/2022APS神经系统表现神经系统表现J Neurol Sci,2014
17、.346(1-2):p.138-44.26抗磷脂综合征APS11/5/2022APS肺部表现肺部表现vVTE（DVT/PE）v慢性血栓栓塞性肺高压慢性血栓栓塞性肺高压CTEPHv肺泡出血肺泡出血v肺梗死肺梗死27抗磷脂综合征APS11/5/2022APS心脏表现心脏表现v心血管事件：急性心梗、动脉粥样硬化心血管事件：急性心梗、动脉粥样硬化v心腔内血栓形成心腔内血栓形成v瓣膜赘生物形成瓣膜赘生物形成v心脏瓣膜疾病心脏瓣膜疾病瓣膜病变 瓣膜增厚超过3mm 瓣叶近部或中部局限性增厚 二尖瓣心房面或者主动脉瓣的血管面有不规则结节 注：需除外风湿热和感染性心内膜炎情况下随访12年内发生动脉栓塞事件风险增
18、加8.4倍，即使抗凝也有可能进展Lupus,2014.23(12):p.1259-61.28抗磷脂综合征APS11/5/2022APS肾脏表现肾脏表现v肾动脉血栓、肾梗死肾动脉血栓、肾梗死vAPS相关肾病相关肾病 小血管相关血管性阻塞相关肾损害 临床表现为：高血压（难以控制）、血尿、轻微蛋白尿、轻度肾功能异常29抗磷脂综合征APS11/5/2022APS胃肠道表现胃肠道表现v下腔静脉血栓形成下腔静脉血栓形成Budd-Chiari syndromev肝梗死肝梗死v胆囊梗死、非结石性胆囊炎胆囊梗死、非结石性胆囊炎v缺血性肠病缺血性肠病v胰腺炎胰腺炎30抗磷脂综合征APS11/5/2022APS眼科
19、表现眼科表现v视网膜中央动脉阻塞视网膜中央动脉阻塞v视网膜中央静脉阻塞视网膜中央静脉阻塞v症状：症状：视野缺损、闪光、斑点、视物模糊v均为急症，需立即处理均为急症，需立即处理31抗磷脂综合征APS11/5/2022APS内分泌表现内分泌表现v肾上腺梗死：肾上腺皮质功能不全（肾上腺梗死：肾上腺皮质功能不全（Addison）v垂体梗死垂体梗死v睾丸梗死睾丸梗死吴夕、赵久良等，疑难病例析评：下肢肿痛-晕厥-皮肤色素沉着。中华医学杂志201632抗磷脂综合征APS11/5/2022主要危险因素主要危险因素5050岁以下患者不明原因深静脉血栓形成或肺栓塞岁以下患者不明原因深静脉血栓形成或肺栓塞5050岁
20、以下患者脑卒中岁以下患者脑卒中5050岁以下患者短暂脑缺血发作岁以下患者短暂脑缺血发作反复血栓形成反复血栓形成1010周妊娠后的不明原因流产周妊娠后的不明原因流产严重的或早期先兆子痫严重的或早期先兆子痫严重的子宫内发育受限严重的子宫内发育受限先兆子痫合并严重血小板减少先兆子痫合并严重血小板减少心脏瓣膜疾病（合并上述症状）心脏瓣膜疾病（合并上述症状）新诊断的新诊断的SLESLE次要危险因素次要危险因素网状青斑网状青斑雷诺现象雷诺现象不明原因持续血小板减少不明原因持续血小板减少反复早期流产反复早期流产提示APS的其他表现BMJ 2010;340:c254133抗磷脂综合征APS11/5/2022辅
21、助检查辅助检查34抗磷脂综合征APS11/5/2022抗磷脂抗体谱抗磷脂抗体谱v广义抗磷脂抗体谱包括：广义抗磷脂抗体谱包括：抗心磷脂抗体：ACL 抗磷脂结合血浆蛋白抗体：2GP1 凝血酶原（PT）蛋白C 蛋白S 膜联蛋白 Annexin A2和A5 抗磷脂-蛋白复合物抗体 磷脂酰肌醇 anti-PI 磷脂酰乙醇胺 anti-PE 磷脂酰丝氨酸/凝血酶原（anti-PS/PT）波形蛋白/心磷脂复合物：anti-vimentin 狼疮抗凝物：功能性抗体，1952年发现，1972年命名35抗磷脂综合征APS11/5/2022抗心磷脂抗体（抗心磷脂抗体（ACL）v 最先发现的抗磷脂自身抗体之一，和血小
22、板减少有明显相关最先发现的抗磷脂自身抗体之一，和血小板减少有明显相关性性 ACL阳性者，血小板减少3倍于ACL阴性者v 习惯性流产与习惯性流产与IgG型型ACL关系密切，并可能和抗体的滴定度有关系密切，并可能和抗体的滴定度有关关v 检测方法：检测方法：ELISA 目前尚无金标准目前尚无金标准v 两种类型：两种类型：36ACLIg类型类型与血栓形成与血栓形成常见疾病常见疾病2-GP1依赖高滴度IgG型密切相关自身免疫病、APS非2-GP1依赖低滴度IgM型不引起血栓梅毒、AIDS等感染性疾病抗磷脂综合征APS11/5/2022APS 80%SLE 50%：77%出现孕期并发症，病因静脉血栓形成出
23、现孕期并发症，病因静脉血栓形成 致子宫内梗死致子宫内梗死其它其它CTD（RA、PSS、SS、MCTD）5-40%，较少发，较少发 生生APS异常妊娠异常妊娠20（自发性流产、死胎和早产）（自发性流产、死胎和早产）正常妊娠产妇正常妊娠产妇2ACL的检出率的检出率37抗磷脂综合征APS11/5/2022IgA、IgG或IgM亚型高浓度IgG抗体诊断价值最高 APS:44-50%很多患者血清中可检出IgA和IgM抗体高浓度IgG与血小板减少症、缺血性卒中及心肌梗死显著相关高浓度的IgM与溶血性贫血高度相关高浓度的IgA与习惯性流产、重症格林巴林综合征高度相关ACL的分型与疾病的关系38抗磷脂综合征A
24、PS11/5/2022v 靶抗原：2-GP1 与细胞膜上磷脂结合（磷脂同辅因子），发挥抗凝血作用v 2-GP1参与 2-GP1抗体形成的免疫基础：发生构像改变，暴露隐避抗原在磷脂结合处聚集，浓度增高，产生抗原活性v 2-GP1抗体抑制磷脂依赖的凝血反应，参与APS发病2-GP1抗体生物学功能39抗磷脂综合征APS11/5/2022l APS：IgG和/或IgM 2-GP1抗体的阳性率为30-60%l在一些无症状的人群中也可出现该抗体（低滴度，一过性）可独立存在；l常伴随AcL一起出现，与AcL滴度正相关l抗B2GP1抗体：特异度高（94.5%），灵敏度低24%APS特异性指标！特异性指标！2-
25、GP1抗体的检出率40抗磷脂综合征APS11/5/2022Anti-PS/PT抗体抗体v 有研究显示：有研究显示：aPS/PT抗体在抗体在APS中的阳性率（中的阳性率（62.5%）高）高于于aCL抗体或抗抗体或抗2GPI抗体，而抗体，而特异度均大于特异度均大于90%；v 纳入纳入GAPSS评分系统评分系统v 部分血清阴性的部分血清阴性的APS检测该抗体检测该抗体阳性阳性 41抗磷脂综合征APS11/5/2022APS实验室检查特点实验室检查特点42抗磷脂综合征APS11/5/2022抗磷脂抗体的临床意义抗磷脂抗体的临床意义vAPS实验室诊断的必要条件实验室诊断的必要条件v血栓事件的独立危险因素
26、血栓事件的独立危险因素 三抗体阳性患者血栓事件再发风险极高 LAC阳性与动脉血栓事件相关 用于血栓事件再发风险评估v病态妊娠方面病态妊娠方面 aPLs与病态妊娠之间有明确关联，特别是LAC 但aPLs在预测病态妊娠方面价值有限 目前没有较强的证据显示aPLs与原发不孕、体外受精失败之间有关联v结缔组织病、特别是结缔组织病、特别是SLE的脏器损害的相关因素的脏器损害的相关因素 与中枢神经系统受累相关v指导抗凝治疗策略指导抗凝治疗策略43抗磷脂综合征APS11/5/2022什么时候需要进行抗磷脂抗体检测？什么时候需要进行抗磷脂抗体检测？v抗体检测适应症抗体检测适应症 难以解释的静脉血栓事件 青年卒
27、中（33月月 3 3、随访、随访5 5年以上，排除继发于年以上，排除继发于SLESLE或其他自身免疫病或其他自身免疫病46抗磷脂综合征APS11/5/2022（2006年年Sydney-11th international APS）血管栓塞血管栓塞 任何器官或组织发生任何器官或组织发生一次以上一次以上的动脉、静脉或小血管血栓的动脉、静脉或小血管血栓，血栓必须被客观的，血栓必须被客观的影像学或影像学或组织学证实组织学证实。组织学还必须证实血管壁附有血栓，但。组织学还必须证实血管壁附有血栓，但没有显著炎症反应没有显著炎症反应。病态妊娠病态妊娠 a.发生一次以上的在发生一次以上的在10周或周或10
28、周以上周以上不可解释的形态学正常的死胎，正常形态学的依据不可解释的形态学正常的死胎，正常形态学的依据必须被超声或被直接检查所证实，或必须被超声或被直接检查所证实，或 b.在妊娠在妊娠34周之前因严重的子痫或先兆子痫或严重的胎盘功能不全所致一次以上的形态学周之前因严重的子痫或先兆子痫或严重的胎盘功能不全所致一次以上的形态学正常的正常的新生儿早产新生儿早产，或，或 c.在妊娠在妊娠10周以前发生周以前发生3次以上的不可解释的自发性流产次以上的不可解释的自发性流产，必须排除母亲解剖、激素异常，必须排除母亲解剖、激素异常及双亲染色体异常。及双亲染色体异常。实验室标准实验室标准一、血浆中出现一、血浆中出
29、现LA，至少，至少2次，每次间隔至少次，每次间隔至少12周。周。二、用标准二、用标准ELISA在血清中检测到中在血清中检测到中/高滴度的高滴度的IgG/IgM类类aCL抗体抗体（IgG型型aCL 40GPL；IgM型型aCL 40MPL；或滴度；或滴度99的百分位数）；至少的百分位数）；至少2次次,间隔至少间隔至少12周。周。三、用标准三、用标准ELISA在血清中检测到在血清中检测到IgG/IgM型抗型抗2GPI抗体抗体，至少，至少2次次,间隔至少间隔至少12周（滴度周（滴度99的百分位数）。的百分位数）。Revised Sapporo APS分类标准（2006）47抗磷脂综合征APS11/5
30、/2022标准的附注标准的附注v诊断时要避免诊断时要避免aPL阳性与临床表现间的时间少于阳性与临床表现间的时间少于12周或大于周或大于5年年v有关血栓的定义：注明有关血栓的定义：注明(a)存在存在(b)不存在其他遗不存在其他遗传或获得性的致血栓的因素传或获得性的致血栓的因素 如有以下因素应标明：男如有以下因素应标明：男55；女；女65；高血；高血压；糖尿病；高压；糖尿病；高LDL；低；低HDL；吸烟；吸烟；BMI30;微量白蛋白尿；微量白蛋白尿；GFR1实验标准；实验标准；IIa:LA;IIb:ACL；IIc：anti-beta2-GP148抗磷脂综合征APS11/5/2022问题问题1:AP
31、S1:APS是独立的疾病？是独立的疾病？vAPS绝大多数是继发于绝大多数是继发于SLE，许多原发性，许多原发性APS在以在以后出现后出现SLE的表现的表现v我们我们115例例APS的分析，的分析，83.5%-SLE 13.5%为原发（其中今年又有为原发（其中今年又有3例符合例符合SLE）vAPS为为SLE的的forerunner?问题问题2-2-非非APSAPS分类标准的症状？分类标准的症状？v 尽管没被列入分类标准，有以下情况应考虑尽管没被列入分类标准，有以下情况应考虑APSAPS可可能：能：v心脏瓣膜病网状青斑血小板减少肾脏病心脏瓣膜病网状青斑血小板减少肾脏病神经精神症状神经精神症状 49
32、抗磷脂综合征APS11/5/2022问题问题3-3-针对凝血相关因子的抗体的意义？针对凝血相关因子的抗体的意义？vaCL、B2GP1抗体均未较合理的解释抗体均未较合理的解释Ab-血栓血栓的机制的机制v针对凝血过程中一些因子的抗体的体内外研究已针对凝血过程中一些因子的抗体的体内外研究已经证实经证实-Ab可以诱发血栓可以诱发血栓50抗磷脂综合征APS11/5/2022CAPS CAPS 的分类标准的分类标准AshersonAsherson，Lupus(2003)12,530534.Lupus(2003)12,530534.1 1)累及累及3 3个或以上的器官个或以上的器官/组织（有相应的影像学依据
33、；肾脏累及定义为组织（有相应的影像学依据；肾脏累及定义为肌酐上升肌酐上升50%50%或或BP180/100mmHgBP180/100mmHg或尿或尿Pro0.5g/24hPro0.5g/24h）2)2)同时或一周内相继出现同时或一周内相继出现3)3)至少有至少有1 1个器官个器官/组织的小血管阻塞的组织病理依据组织的小血管阻塞的组织病理依据4)aPL4)aPL阳性的实验室依据（标准同阳性的实验室依据（标准同APSAPS的标准）的标准）确诊的确诊的CAPS:CAPS:符合符合4 4条条可能的可能的CAPS:CAPS:1)41)4条，除了累及器官为条，除了累及器官为2 2个个2)42)4条，除了实
34、验室检查的条，除了实验室检查的aPLaPL（）次间隔（）次间隔 1W 1W 但在但在1 1月内月内51抗磷脂综合征APS11/5/2022尚未纳入诊断标准的临床特征尚未纳入诊断标准的临床特征 血小板减少症 网状青斑 偏头痛 心脏瓣膜增厚 自身免疫性溶血性贫血 癫痫发作 心肌病变 瓣膜赘生物 肾脏受累（TMA）肺动脉高压 舞蹈症 TIA 脊髓炎52抗磷脂综合征APS11/5/2022治疗治疗53抗磷脂综合征APS11/5/2022APS病情评估：血栓事件再发风险病情评估：血栓事件再发风险v评估有无其他血栓事件高危因素评估有无其他血栓事件高危因素 肥胖：BMI30kg/m2 高脂血症 吸烟 妊娠、
35、产褥期 长期制动 外科手术后 口服避孕药 雌激素替代54抗磷脂综合征APS11/5/2022APS病情评估：血栓事件再发风险病情评估：血栓事件再发风险vThe Global APS Score:GAPSS 高脂血症：3分 高血压：1分 aCL-IgG/M：5分 Anti-b2GP1-igG/M：4分 LAC：4分 Anti-PS/PT：3分vGAPSS=10分，血栓再发风险极高分，血栓再发风险极高Rheumatology(Oxford),2015.54(1):p.134-8.55抗磷脂综合征APS11/5/2022抗磷脂抗体抗凝功能减弱干扰激肽释放酶的生成，干扰内皮细胞释放纤溶酶原活化物抗PC
36、、PS干扰AT活性血栓形成(VTE占70%)纤溶活性降低血小板活化、破坏增多 干扰血小板膜磷脂抑制内皮细胞释放PGI2血小板减少自发性流产免疫功能异常抗磷脂综合征的发病机制56抗磷脂综合征APS11/5/2022抗磷脂抗体抗凝功能减弱干扰激肽释放酶的生成，干扰内皮细胞释放纤溶酶原活化物抗PC、PS、TM干扰AT活性血栓形成纤溶活性降低血小板活化、破坏增多 干扰血小板膜磷脂抑制内皮细胞释放PGI2血小板减少自发性流产免疫功能异常免疫抑制免疫抑制/调节调节抗血小板治疗抗血小板治疗抗凝治疗抗凝治疗抗磷脂综合征的治疗57抗磷脂综合征APS11/5/2022APS伴中、高滴度aPL患者的治疗方案临床情况
37、临床情况治疗治疗无症状无症状不治疗，或不治疗，或ASA 75mg/dASA 75mg/d可疑血栓可疑血栓ASA 75mg/dASA 75mg/d反复静脉血栓反复静脉血栓华法令，华法令，INR 2.0-3.0INR 2.0-3.0，无限期，无限期动脉血栓动脉血栓INR 3.0INR 3.0，无限期，无限期初次妊娠初次妊娠不治疗，或不治疗，或ASA 75mg/dASA 75mg/d单次流产，单次流产，10505010109 9/L/L不治疗不治疗血小板血小板503.0）对于storke：无等级推荐，视出血风险情况而定 BCSH/ACCP指南：storke或者TIA+aPLs阳性者 不推荐强化抗凝（
38、INR3.0）可选择方案：抗凝（INR 2.0-3.0）、氯吡格雷+阿司匹林、Triflusal 青年卒中（Age50岁）+aPLs阳性：抗凝Expert Rev Hematol,2014.7(2):p.169-72.61抗磷脂综合征APS11/5/2022APS特殊情况处理特殊情况处理vAPS相关肾损害治疗相关肾损害治疗 严格的控制血压和蛋白尿：ACEI/ARB 抗血小板或者抗凝治疗 需考虑联合激素+免疫抑制剂治疗 mTORC受体通路阻断：西罗莫司（NEJM，2014）N Engl J Med,2014.371(16):p.1553-4.62抗磷脂综合征APS11/5/2022APS特殊情况
39、处理特殊情况处理v灾难性抗磷脂综合征处理灾难性抗磷脂综合征处理 去除诱因：感染、肿瘤、自身免疫病活动 尽早恢复抗凝：根本治疗，但往往因血小板减低（46%）执行困难 大剂量激素+免疫抑制剂：甲强龙冲击治疗 血浆置换：联合PLEX的患者结局明显改善 静脉输注IVIG 利妥昔单抗J Autoimmun,2009.32(3-4):p.240-5.63抗磷脂综合征APS11/5/2022APS特定情形处理特定情形处理v应用抗栓治疗过程中仍有血栓事件再发应用抗栓治疗过程中仍有血栓事件再发 患者用药医从性如何？是否自行停药？评估药物治疗是否达标？INR 2.0-3.0，不达标原因：有无合并用药？是否存在其他
40、易栓因素？特别需要除外Postphlebitic syndromev调整抗凝策略调整抗凝策略 提高强度抗凝（INR 2.5-3.5或者4.0）抗凝同时联合抗血小板 更换抗凝方式，LMWH、普通肝素、阿加曲班 注：目前DOACs尚无此方面证据64抗磷脂综合征APS11/5/2022产科产科APS的处理原则的处理原则65抗磷脂综合征APS11/5/2022APS可能的新治疗手段可能的新治疗手段66抗磷脂综合征APS11/5/2022新型口服抗凝药新型口服抗凝药NOACsv Rivaroxaban：英国英国RAPS:phase II/III，RCTv Apixaban：ASTRO-APS，二级预防，
41、纳入，二级预防，纳入200例患者例患者v Endoxaban:Savaysa，Japan，Daiichi Sankyov Betrixaban：Portola Pharmaceuticals，USAv Dabigatran:Thrombin inhibitorv当前当前FDA/EMA通过的适应症通过的适应症 髋/膝关节置换术后VTE的预防 非瓣膜性房颤患者卒中和体循环血栓的预防 急性DVT治疗和再发预防v肾功能不全患者需要考虑减量和慎用肾功能不全患者需要考虑减量和慎用67抗磷脂综合征APS11/5/2022转归转归、预后预后v1000例例APS患者随访患者随访10年，分析主要死因（全因年，分析
42、主要死因（全因死亡）死亡）血栓事件：36.5%，心肌梗死、卒中、肺栓塞 感染：26.9%出血事件：10.7%恶性肿瘤 CAPS死亡率55.6%Ann Rheum Dis,2015.74(6):p.1011-8.68抗磷脂综合征APS11/5/2022转归转归、预后预后v欧洲一项研究纳入长期随访欧洲一项研究纳入长期随访15年以上的年以上的35例例PAPS患者患者 中位随访时间20.5年(15-30年)14%患者转为其他CTD，包括SLE、pSS、SSc 20%患者出现organ damage，主要是神经系统损害、肾功能异常 28%出现血栓事件Lupus,2014.23(12):p.1255-8.69抗磷脂综合征APS11/5/2022临床转归临床转归赵久良，曾小峰，抗磷脂综合征临床特点及转归，Unpublished，201670抗磷脂综合征APS11/5/2022谢谢！谢谢！71抗磷脂综合征APS11/5/2022
