1、妊娠晚期促宫颈成熟和引妊娠晚期促宫颈成熟和引产产 一、引产的适应证一、引产的适应证妊娠已达妊娠已达4141周或过期妊娠的孕妇应予引产，以降低围产儿死亡率，及导致周或过期妊娠的孕妇应予引产，以降低围产儿死亡率，及导致剖宫产率增高的胎粪吸入综合征的发生率（剖宫产率增高的胎粪吸入综合征的发生率（-A-A）。）。妊娠期高血压、轻度子痫前期患者妊娠满妊娠期高血压、轻度子痫前期患者妊娠满37 37 周，重度子痫前期妊娠满周，重度子痫前期妊娠满34 34 周或经保守治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无产兆，并具备阴道周或经保守治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条件者。分娩条件者。如
2、糖尿病、慢性高血压、肾病等内科疾病患者并能够耐受阴道分娩者。如糖尿病、慢性高血压、肾病等内科疾病患者并能够耐受阴道分娩者。解读：指南中提及的母体合并严重的糖尿病患者，即应用胰岛素控制血糖解读：指南中提及的母体合并严重的糖尿病患者，即应用胰岛素控制血糖或仅通过饮食及运动控制血糖，血糖控制不满意，胎儿过大或羊水过多的或仅通过饮食及运动控制血糖，血糖控制不满意，胎儿过大或羊水过多的患者。近期国内及国际对患者。近期国内及国际对GDMGDM的诊断标准进行了修改，即的诊断标准进行了修改，即7575克糖耐量实验克糖耐量实验空腹，空腹，1 1小时，小时，2 2小时血糖，有小时血糖，有1 1项结果异常即可诊断。
3、所以，项结果异常即可诊断。所以，GDMGDM患者数量患者数量增加，而大部分患者无需使用胰岛素，仅通过饮食及运动就可达到满意的增加，而大部分患者无需使用胰岛素，仅通过饮食及运动就可达到满意的血糖控制，对这些患者可期待至预产期再引产。从而降低死产，肩难产的血糖控制，对这些患者可期待至预产期再引产。从而降低死产，肩难产的发生率。如果患者合并其他合并症如高血压或血糖控制不满意，引产时间发生率。如果患者合并其他合并症如高血压或血糖控制不满意，引产时间需要根据胎儿成熟度等指标的评估来决定。需要根据胎儿成熟度等指标的评估来决定。：足足月月妊妊娠娠胎胎膜膜早早破破2 2 h h以以上上未未临临产产者。者。：包
4、包括括胎胎儿儿自自身身因因素，素，如如严严重重胎胎儿儿生生长长受受限限（F FG GR R）、死死胎胎及及胎胎儿儿严严重重畸畸形；形；附附属属物物因因素素如如羊羊水水过过少、少、生生化化或或生生物物物物理理监监测测指指标标提提示示胎胎盘盘功功能能不不良，良，但但胎胎儿儿尚尚能能耐耐受受宫宫缩缩者。者。解解读：读：胎胎儿儿宫宫内内生生长长受受限限由由母母体体疾疾病，病，感感染染因因素素等等多多种种因因素素引引发，发，研研究究表表明，明，F FG GR R增增加加胎胎死死宫宫内内风风险，险，增增加加新新生生儿儿发发病病率率及及死死亡亡率。率。指指南南建建议议单单纯纯F FG GR R应应在在妊妊娠
5、娠3 38 8-3 39 9+6 6周周终终止；止；合合并并其其他他危危险险因因素，素，如如羊羊水水过过少，少，脐脐血血流流异异常，常，母母体体因因素素或或并并存存疾疾病病者，者，建建议议3 34 4-3 37 7+6 6周周终终止止妊妊娠。娠。对对于于能能够够耐耐受受阴阴道道分分娩娩的的胎胎儿，儿，应应予予引引产。产。对对于于羊羊水水偏偏少少（羊羊水水指指数数5 5-8 8厘厘米）米）常常有有人人认认为为是是胎胎盘盘功功能能不不全全的的表表现，现，但但证证据据不不足。足。目目前前国国际际没没有有此此种种诊诊断。断。指指南南仅仅提提及及羊羊水水过过少少（羊羊水水指指数数小小于于等等于于5 5厘
6、厘米米或或最最大大羊羊水水平平面面小小于于2 2厘厘米米是是引引产产指指征。征。胎胎儿儿及及其其附附属属物物因因素素（1 1）孕妇有严重合并症或并发症，不能耐受阴道分娩或不能阴道分）孕妇有严重合并症或并发症，不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者（如心功能衰竭、重型肝肾疾病、重度子痫前期并发器官功能损娩者（如心功能衰竭、重型肝肾疾病、重度子痫前期并发器官功能损害者等）。害者等）。（2 2）子宫手术史，主要是指古典式剖宫产术、未知子宫切口的剖宫）子宫手术史，主要是指古典式剖宫产术、未知子宫切口的剖宫产术、穿透子宫内膜的肌瘤剔除术、子宫破裂史等。产术、穿透子宫内膜的肌瘤剔除术、子宫破裂史等。解读：近年来
7、，随着我国计划生育政策的改革，二胎孕产妇比例大幅解读：近年来，随着我国计划生育政策的改革，二胎孕产妇比例大幅度增加，前次分娩方式对此次妊娠分娩方式的选择存在决定性的影响。度增加，前次分娩方式对此次妊娠分娩方式的选择存在决定性的影响。我国幅员辽阔，人口流动大，各地医疗水平不均衡。患者前次妊娠选我国幅员辽阔，人口流动大，各地医疗水平不均衡。患者前次妊娠选择古典式剖宫产或未知明确切口的剖宫产术终止，而本次妊娠选择阴择古典式剖宫产或未知明确切口的剖宫产术终止，而本次妊娠选择阴道分娩，分娩过程中子宫破裂的风险很大，故应避免，列入绝对禁忌道分娩，分娩过程中子宫破裂的风险很大，故应避免，列入绝对禁忌症。孕前
8、检查广泛开展，越来越多患者在怀孕前接受了各种手术。常症。孕前检查广泛开展，越来越多患者在怀孕前接受了各种手术。常见的有子宫肌瘤剔除术，应在孕期保健时取得既往手术史，明确手术见的有子宫肌瘤剔除术，应在孕期保健时取得既往手术史，明确手术方式，范围及程度，若上次手术时曾穿透宫腔，则为引产禁忌，易造方式，范围及程度，若上次手术时曾穿透宫腔，则为引产禁忌，易造成子宫破裂。成子宫破裂。（3 3）完全性及部分性前置胎盘和前置血管。）完全性及部分性前置胎盘和前置血管。（4 4）明显头盆不称，不能经阴道分娩者。）明显头盆不称，不能经阴道分娩者。（5 5）胎位异常，如横位、初产臀位估计经阴道分娩困难）胎位异常，如
9、横位、初产臀位估计经阴道分娩困难者。者。解读：初产臀位已作为剖宫产的相对指征，所以应征求患解读：初产臀位已作为剖宫产的相对指征，所以应征求患者意见以决定是否引产。而期望阴道分娩者应充分评估其者意见以决定是否引产。而期望阴道分娩者应充分评估其可能性，包括骨盆大小，胎儿大小（小于可能性，包括骨盆大小，胎儿大小（小于35003500克），是否克），是否单臀，胎方位等。若不能满足阴道分娩条件，则此种情况单臀，胎方位等。若不能满足阴道分娩条件，则此种情况列为引产禁忌。列为引产禁忌。（6 6）子宫颈癌。）子宫颈癌。（7 7）某些生殖道感染性疾病，如未经治疗的单纯）某些生殖道感染性疾病，如未经治疗的单纯疱疹
10、病毒感染活动期等。疱疹病毒感染活动期等。（8 8）未经治疗的）未经治疗的HIVHIV感染者。感染者。（9 9）对引产药物过敏者。）对引产药物过敏者。（1010）生殖道畸形或有手术史，软产道异常，产）生殖道畸形或有手术史，软产道异常，产道阻塞，估计经阴道分娩困难者。道阻塞，估计经阴道分娩困难者。（1111）严重胎盘功能不良，胎儿不能耐受阴道分）严重胎盘功能不良，胎儿不能耐受阴道分娩。娩。（1212）脐带先露或脐带隐性脱垂。）脐带先露或脐带隐性脱垂。（1 1）臀臀位位（符符合合阴阴道道分分娩娩条条件件者）者）。（2 2）羊羊水水过过多。多。解解读：读：羊羊水水过过多多患患者者应应严严密密观观察察以
11、以防防破破膜膜时时脐脐带带脱脱垂垂的的发发生。生。（3 3）双双胎胎或或多多胎胎妊妊娠。娠。（4 4）经经产产妇妇分分娩娩次次数数5 5次次者。者。解解读：读：经经产产妇妇分分娩娩次次数数5 5次次者者应应严严密密观观察察产产程程进进展，展，不不推推荐荐采采用用前前列列腺腺素素药药物物引引产，产，应应注注意意调调整整宫宫缩，缩，以以防防急急产产的的发发生。生。1.1.仔细核对引产指征和预产期：仔细核对引产指征和预产期：防止医源性的早产和不必要的引产。防止医源性的早产和不必要的引产。2.2.判断胎儿成熟度：判断胎儿成熟度：如果胎肺未成熟，情况许可，尽可能先行促胎肺如果胎肺未成熟，情况许可，尽可能
12、先行促胎肺成熟后再引产。成熟后再引产。3.3.详细检查骨盆情况：详细检查骨盆情况：包括骨盆大小及形态、胎儿大小、胎位、头盆关包括骨盆大小及形态、胎儿大小、胎位、头盆关系等，排除阴道分娩禁忌证。系等，排除阴道分娩禁忌证。4.4.进行胎儿监护：进行胎儿监护：在引产前应行胎心监护和超声检查，了解胎儿宫在引产前应行胎心监护和超声检查，了解胎儿宫内状况。内状况。5.5.评估并发症情况：评估并发症情况：妊娠合并内科疾病及产科并发症者，在引产前，妊娠合并内科疾病及产科并发症者，在引产前，充分估计疾病严重程度及经阴道分娩的风险，并充分估计疾病严重程度及经阴道分娩的风险，并进行相应检查，制定详细的处理方案。进行
13、相应检查，制定详细的处理方案。6.6.医护人员的基本要求：医护人员的基本要求：医护人员应熟练掌握各种引产方法及其并发症的医护人员应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，要严密观察产程，做好详细记早期诊断和处理，要严密观察产程，做好详细记录，引产期间需配备行阴道助产及剖宫产的人员录，引产期间需配备行阴道助产及剖宫产的人员和设备。和设备。四、促子宫颈成熟的方法四、促子宫颈成熟的方法促子宫颈成熟的目的是促进宫颈变软、变薄并扩张，降低促子宫颈成熟的目的是促进宫颈变软、变薄并扩张，降低引产失败率、缩短从引产到分娩的时间。引产失败率、缩短从引产到分娩的时间。若引产指征明确但宫颈条件不成熟，应采取
14、促宫颈成熟的若引产指征明确但宫颈条件不成熟，应采取促宫颈成熟的方法。对于宫颈不成熟而实施引产的初产妇，剖宫产的风方法。对于宫颈不成熟而实施引产的初产妇，剖宫产的风险会提高险会提高2 2倍（倍（-2-2）。此外，引产的产程进展明显较自）。此外，引产的产程进展明显较自然临产慢（然临产慢（-2-2）77。医务人员应对宫颈成熟度进行评。医务人员应对宫颈成熟度进行评价，以决定适合的引产方式并预测成功概率（价，以决定适合的引产方式并预测成功概率（-2A-2A）。）。目前，公认的评估宫颈成熟度最常用的方法是目前，公认的评估宫颈成熟度最常用的方法是BishopBishop评分评分法，评分法，评分66分提示宫颈
15、成熟，评分越高，引产的成功率分提示宫颈成熟，评分越高，引产的成功率越高；评分越高；评分66分，提示宫颈不成熟，需要促宫颈成熟。孕分，提示宫颈不成熟，需要促宫颈成熟。孕妇宫颈妇宫颈BishopBishop评分需要被记录在病案中。评分需要被记录在病案中。解读：的BISHOP评分是通过对宫颈的质地，位置，胎先露的位置，宫口开大情况进行综合评估得出的分值。评分大于等于6分提示宫颈成熟。评分越高，引产成功率越高。对于宫颈不成熟的患者实施引产，会使产程延长，增加催产素等药物的使用，使引产失败，剖宫产率风险增加，增加母儿患病率，延长住院日。常常用用的的促促宫宫颈颈成成熟熟的的药药物物主主要要是是前前列列腺腺
16、素素制制剂。剂。目目前前在在临临床床常常使使用用的的前前列列腺腺素素制制剂剂如如下。下。1 1.可可控控释释地地诺诺前前列列酮酮栓栓：是是1 1种种可可控控制制释释放放的的前前列列腺腺素素E E2 2（P PG GE E2 2）栓栓剂，剂，含含有有1 10 0 m mg g地地诺诺前前列列酮，酮，以以0.0.3 3 m mg g/h h的的速速度度缓缓慢慢释释放，放，需需低低温温保保存。存。解解读：读：注注意意低低温温保保存，存，无无论论在在药药房房还还是是在在产产房房冰冰箱箱中中保保存。存。取取用用过过程程中中尽尽量量减减少少其其脱脱离离低低温温的的时时间，间，否否则则影影响响药药效。效。（
17、1 1）优优点：点：可可以以控控制制药药物物释释放，放，在在出出现现宫宫缩缩过过频频时时能能方方便便取取出。出。（2 2）应应用用方方法：法：外外阴阴消消毒毒后后将将可可控控释释地地诺诺前前列列酮酮栓栓置置于于阴阴道道后后穹穹隆隆深深处，处，并并旋旋转转9 90 0，使使栓栓剂剂横横置置于于阴阴道道后后穹穹隆，隆，宜宜于于保保持持原原位。位。在在阴阴道道口口外外保保留留2 23 3 c cm m终终止止带带以以便便于于取取出。出。在在药药物物置置入入后，后，嘱嘱孕孕妇妇平平卧卧2 20 03 30 0 m mi in n以以利利栓栓剂剂吸吸水水膨膨胀；胀；2 2 h h后后复复查，查，栓栓剂剂
18、仍仍在在原原位位后后孕孕妇妇可可下下地地活活动。动。（3 3）出现以下情况时应及时取出：）出现以下情况时应及时取出：出现规律宫缩（每出现规律宫缩（每3 3 分分钟钟1 1次的宫缩）并同时伴随有宫颈成熟度的改善，宫颈次的宫缩）并同时伴随有宫颈成熟度的改善，宫颈BishopBishop评分评分66分（分（）。自然破膜或行人工破膜术。子宫收缩过频（每）。自然破膜或行人工破膜术。子宫收缩过频（每1010分钟分钟5 5次及以上的宫缩；次及以上的宫缩；-1-1）。置药）。置药24 h24 h（-1-1）。有胎儿出现不）。有胎儿出现不良状况的证据良状况的证据:胎动减少或消失、胎动过频、电子胎心监护结果分级胎
19、动减少或消失、胎动过频、电子胎心监护结果分级为为类或类或类。出现不能用其他原因解释的母体不良反应，如恶心、类。出现不能用其他原因解释的母体不良反应，如恶心、呕吐、腹泻、发热、低血压、心动过速或者阴道流血增多（呕吐、腹泻、发热、低血压、心动过速或者阴道流血增多（-1-1）。）。取出至少取出至少30 min30 min后方可静脉点滴缩宫素（后方可静脉点滴缩宫素（-1-1）。）。解读：在使用欣普贝生时应严密观察胎心，宫缩，及患者自觉症状。解读：在使用欣普贝生时应严密观察胎心，宫缩，及患者自觉症状。及时发现异常情况（胎心基线异常，胎心减速，宫缩强直，临产或胎及时发现异常情况（胎心基线异常，胎心减速，宫
20、缩强直，临产或胎膜早破）并及早取出。以防胎儿窘迫或羊水栓塞等并发症的发生。必膜早破）并及早取出。以防胎儿窘迫或羊水栓塞等并发症的发生。必要时使用宫缩抑制剂，如硫酸镁或哌替啶治疗。在最新的欣普贝生的要时使用宫缩抑制剂，如硫酸镁或哌替啶治疗。在最新的欣普贝生的药品说明书中提及，胎膜早破为慎用指征，而国外常规使用此种药物药品说明书中提及，胎膜早破为慎用指征，而国外常规使用此种药物对宫颈条件不佳的胎膜早破患者进行引产。由于胎膜早破后，羊水流对宫颈条件不佳的胎膜早破患者进行引产。由于胎膜早破后，羊水流出，促进了药物吸收，使其容易出现强，频的宫缩，故使用时更应严出，促进了药物吸收，使其容易出现强，频的宫缩
21、，故使用时更应严密观察产妇及胎儿的状况，以防意外发生。密观察产妇及胎儿的状况，以防意外发生。（4 4）禁忌证：）禁忌证：包括哮喘、青光眼、严重肝包括哮喘、青光眼、严重肝肾功能不全等；有急产史或有肾功能不全等；有急产史或有3 3 次以上足次以上足月产史的经产妇；瘢痕子宫妊娠（月产史的经产妇；瘢痕子宫妊娠（-2D-2D）；）；有子宫颈手术史或子宫颈裂伤史；已临产；有子宫颈手术史或子宫颈裂伤史；已临产；Bishop Bishop 评分评分66分；急性盆腔炎；前置胎分；急性盆腔炎；前置胎盘或不明原因阴道流血；胎先露异常；可盘或不明原因阴道流血；胎先露异常；可疑胎儿窘迫；正在使用缩宫素；对地诺前疑胎儿窘
22、迫；正在使用缩宫素；对地诺前列酮或任何赋形剂成分过敏者。列酮或任何赋形剂成分过敏者。：是是1 1种人工合成的前列腺素种人工合成的前列腺素E1E1（PGE1PGE1）制剂，）制剂，有有100 g100 g和和200 g200 g两种片剂。两种片剂。美国食品与药品管理局（美国食品与药品管理局（FDAFDA）20022002年批准米索前列醇用于妊娠中期年批准米索前列醇用于妊娠中期促宫颈成熟和引产，而用于妊娠晚期促宫颈成熟虽未经促宫颈成熟和引产，而用于妊娠晚期促宫颈成熟虽未经FDAFDA和中国国和中国国家食品药品监督管理总局认证，但美国妇产科医师学会（家食品药品监督管理总局认证，但美国妇产科医师学会（
23、AC0GAC0G）20092009年又重申了米索前列醇在产科领域使用的规范。参考年又重申了米索前列醇在产科领域使用的规范。参考ACOG 2009 ACOG 2009 年的年的规范并结合我国米索前列醇的临床使用经验，中华医学会妇产科学分规范并结合我国米索前列醇的临床使用经验，中华医学会妇产科学分会产科学组经多次讨论，制定米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应会产科学组经多次讨论，制定米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规如下。用常规如下。解读：合理使用米索用于促宫颈成熟被证明是安全有效的，经中华医解读：合理使用米索用于促宫颈成熟被证明是安全有效的，经中华医学会妇产科分会产科学组成员与相关专家经多次
24、讨论，确定米索可用学会妇产科分会产科学组成员与相关专家经多次讨论，确定米索可用于妊娠晚期促宫颈成熟。但目前米索的药品说明书中未将促宫颈成熟于妊娠晚期促宫颈成熟。但目前米索的药品说明书中未将促宫颈成熟作为其适应症，故应慎重选用并严格按照指南规范使用。作为其适应症，故应慎重选用并严格按照指南规范使用。（1 1）用于妊娠晚期未破膜而宫颈不成熟的孕妇，是一种安全有效的）用于妊娠晚期未破膜而宫颈不成熟的孕妇，是一种安全有效的引产方法（引产方法（-A-A）。）。（2 2）每次阴道放药剂量为）每次阴道放药剂量为25 g25 g，放药时不要将药物压成碎片。如，放药时不要将药物压成碎片。如6 6 h h后仍无宫
25、缩，在重复使用米索前列醇前应行阴道检查，重新评价宫后仍无宫缩，在重复使用米索前列醇前应行阴道检查，重新评价宫颈成熟度，了解原放置的药物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收则不颈成熟度，了解原放置的药物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收则不宜再放。每日总量不超过宜再放。每日总量不超过50 g50 g，以免药物吸收过多。，以免药物吸收过多。解读：米索的使用常规建议每次阴道放药剂量为解读：米索的使用常规建议每次阴道放药剂量为25 g25 g，且提出多数，且提出多数母体和胎儿使用米索产生的不良后果与每次用药量超过母体和胎儿使用米索产生的不良后果与每次用药量超过2525微克相关。微克相关。但目前我国临床上可以使用
26、的米索为但目前我国临床上可以使用的米索为100100微克和微克和200200微克两种片剂，一微克两种片剂，一定程度上影响了米索的使用，药物分割时应仔细操作，避免每份剂量定程度上影响了米索的使用，药物分割时应仔细操作，避免每份剂量超量或分割时成粉末。使用过程中应加强监护，严防并发症。超量或分割时成粉末。使用过程中应加强监护，严防并发症。（3 3）如需加用缩宫素，应该在最后）如需加用缩宫素，应该在最后1 1次放置米索前列醇后次放置米索前列醇后4 h4 h以上，以上，并行阴道检查证实米索前列醇已经吸收（并行阴道检查证实米索前列醇已经吸收（-B-B）才可以加用。）才可以加用。（4 4）使用米索前列醇者
27、应在产房观察，监测宫缩和胎心）使用米索前列醇者应在产房观察，监测宫缩和胎心率，一旦出现宫缩过频，应立即进行阴道检查，并取出残率，一旦出现宫缩过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药物。留药物。（5 5）优点：价格低、性质稳定、易于保存、作用时间长，）优点：价格低、性质稳定、易于保存、作用时间长，尤其适合基层医疗机构应用。一些前瞻性随机临床试验和尤其适合基层医疗机构应用。一些前瞻性随机临床试验和荟萃分析表明，米索前列醇可有效促宫颈成熟荟萃分析表明，米索前列醇可有效促宫颈成熟9-119-11。母。母体和胎儿使用米索前列醇产生的多数不良后果与每次用药体和胎儿使用米索前列醇产生的多数不良后果与每次用药量
28、超过量超过25 g25 g相关（相关（）。）。（6 6）禁忌证与取出指征：）禁忌证与取出指征：应用米索前列醇促宫颈成熟的应用米索前列醇促宫颈成熟的禁忌证及药物取出指征与可控释地诺前列酮栓相同。禁忌证及药物取出指征与可控释地诺前列酮栓相同。包包括括低低位位水水囊、囊、F Fo ol le ey y导导管、管、海海藻藻棒棒等，等，需需要要在在阴阴道道无无感感染染及及胎胎膜膜完完整整时时才才可可使使用。用。主主要要是是通通过过机机械械刺刺激激宫宫颈颈管，管，促促进进宫宫颈颈局局部部内内源源性性前前列列腺腺素素合合成成与与释释放放从从而而促促进进宫宫颈颈软软化、化、成成熟。熟。优优点：点：与与前前列列
29、腺腺素素制制剂剂相相比，比，成成本本低，低，室室温温下下稳稳定，定，宫宫缩缩过过频频的的风风险险低。低。缺缺点：点：有有潜潜在在的的感感染、染、胎胎膜膜早早破、破、子子宫宫颈颈损损伤伤的的可可能。能。解解读：读：与与前前列列腺腺素素制制剂剂相相比，比，这这些些一一般般不不会会导导致致过过强强或或过过频频的的宫宫缩，缩，有有研研究究认认为为水水囊囊引引产产可可降降低低剖剖宫宫产产率，率，缩缩短短产产程。程。机机械械扩扩张张促促宫宫颈颈成成熟熟导导致致子子宫宫破破裂裂的的风风险险与与自自然然临临产产者者相相同。同。因因此，此，对对于于拟拟阴阴道道分分娩娩的的既既往往剖剖宫宫产产史史患患者，者，可可
30、以以使使用用机机械械方方法法引引产。产。在在宫宫颈颈条条件件不不成成熟熟的的引引产产孕孕妇妇中，中，研研究究已已经经证证实实了了机机械械性性宫宫颈颈扩扩张张器器促促宫宫颈颈成成熟熟的的有有效效性，性，与与单单独独使使用用缩缩宫宫素素相相比，比，可可降降低低剖剖宫宫产产率。率。在在宫宫颈颈不不成成熟熟的的孕孕妇妇中，中，使使用用缩缩宫宫素素引引产产前前放放置置F Fo ol le ey y导导管管可可显显著著缩缩短短临临产产时时间，间，降降低低剖剖宫宫产产率。率。目目前，前，尚尚无无足足够够的的研研究究进进行行机机械械方方法法与与前前列列腺腺素素制制剂剂促促宫宫颈颈成成熟熟有有效效性性的的比比较
31、，较，与与F Fo ol le ey y导导管管相相比，比，应应用用前前列列腺腺素素制制剂剂可可能能增增加加宫宫缩缩过过频频（伴伴或或不不伴伴胎胎心心率率改改变）变）的的风风险。险。小小剂剂量量静静脉脉滴滴注注缩缩宫宫素素为为安安全、全、常常用用的的引引产产方方法，法，但但在在宫宫颈颈不不成成熟熟时，时，引引产产效效果果不不好。好。其其优优点点是是可可随随时时调调整整用用药药剂剂量，量，保保持持生生理理水水平平的的有有效效宫宫缩，缩，一一旦旦发发生生异异常常可可随随时时停停药。药。缩缩宫宫素素作作用用时时间间短，短，半半衰衰期期为为5 51 12 2 m mi in n。解解读：读：小小剂剂量
32、量静静脉脉滴滴注注催催产产素素为为安安全全使使用用的的引引产产方方法，法，但但在在宫宫颈颈不不成成熟熟时，时，促促宫宫颈颈成成熟熟效效果果不不好，好，故故引引产产效效果果并并不不好，好，宫宫颈颈条条件件较较好好时，时，一一般般将将其其与与人人工工破破膜膜引引产产联联合合使使用，用，效效果果较较佳。佳。滴滴注注1.1.方法：方法：静脉滴注缩宫素推荐使用低剂量，有条件者最好静脉滴注缩宫素推荐使用低剂量，有条件者最好使用输液泵。使用输液泵。具体应用方法：具体应用方法：（1 1）静脉滴注中缩宫素的配制方法：应）静脉滴注中缩宫素的配制方法：应先用乳酸钠林格注射液先用乳酸钠林格注射液500 ml500 m
33、l，用，用7 7号针头行静脉滴注，号针头行静脉滴注，按每分钟按每分钟8 8滴调好滴速，然后再向输液瓶中加入滴调好滴速，然后再向输液瓶中加入2.5 U2.5 U缩宫缩宫素，将其摇匀后继续滴入。素，将其摇匀后继续滴入。切忌先将切忌先将2.5 U2.5 U缩宫素溶于乳缩宫素溶于乳酸钠林格注射液中直接穿刺行静脉滴注，因此法初调时不酸钠林格注射液中直接穿刺行静脉滴注，因此法初调时不易掌握滴速，可能在短时间内使过多的缩宫素进入体内，易掌握滴速，可能在短时间内使过多的缩宫素进入体内，不够安全。不够安全。（2 2）合适的浓度与滴速：）合适的浓度与滴速：因缩宫素个体敏感度差异因缩宫素个体敏感度差异极大，静脉滴注
34、缩宫素应从小剂量开始循序增量，极大，静脉滴注缩宫素应从小剂量开始循序增量，起始剂起始剂量为量为2.5 U2.5 U缩宫素溶于乳酸钠林格注射液缩宫素溶于乳酸钠林格注射液500 ml500 ml中即中即0.50.5缩宫素浓度，以每毫升缩宫素浓度，以每毫升15 15 滴计算相当于每滴液体中含缩滴计算相当于每滴液体中含缩宫素宫素0.33 mU0.33 mU。从每分钟从每分钟8 8滴开始，根据宫缩、胎心情况调滴开始，根据宫缩、胎心情况调整滴速，一般每隔整滴速，一般每隔2020分钟调整分钟调整1 1次。应用等差法，即从每次。应用等差法，即从每分钟分钟8 8 滴滴（2.7 mU/min2.7 mU/min）
35、调整至）调整至16 16 滴滴（5.4 mU/min5.4 mU/min），），再增至再增至24 24 滴（滴（8.4 mU/min8.4 mU/min）；为安全起见也可从每分钟）；为安全起见也可从每分钟8 8滴开始，每次增加滴开始，每次增加4 4滴滴，直至出现有效宫缩。直至出现有效宫缩。为为1 10 0 m mi in n内内出出现现3 3次次宫宫缩，缩，每每次次宫宫缩缩持持续续3 30 06 60 0 s s，伴伴有有宫宫颈颈的的缩缩短短和和宫宫口口扩扩张。张。最最大大滴滴速速不不得得超超过过每每分分钟钟4 40 0 滴滴即即1 13.3.2 2 m mU U/m mi in n，如如达达
36、到到最最大大滴滴速，速，仍仍不不出出现现有有效效宫宫缩缩时时可可增增加加缩缩宫宫素素浓浓度，度，但但缩缩宫宫素素的的应应用用量量不不变。变。增增加加浓浓度度的的方方法法是是以以乳乳酸酸钠钠林林格格注注射射液液5 50 00 0 m ml l中中加加5 5 U U缩缩宫宫素素变变成成1 1缩缩宫宫素素浓浓度度，先先将将滴滴速速减减半，半，再再根根据据宫宫缩缩情情况况进进行行调调整，整，增增加加浓浓度度后，后，最最大大增增至至每每分分钟钟4 40 0滴滴（2 26.6.4 4 m mU U），原原则则上上不不再再增增加加滴滴数数和和缩缩宫宫素素浓浓度。度。主主要要与与剂剂量量相相关，关，最最常常见
37、见的的副副反反应应是是宫宫缩缩过过频频和和胎胎心心率率异异常。常。宫宫缩缩过过频频会会导导致致胎胎盘盘早早剥剥或或子子宫宫破破裂。裂。小小剂剂量量给给药药和和低低频频率率加加量量可可减减少少伴伴胎胎心心率率改改变变的的宫宫缩缩过过频频的的发发生生（）。大大剂剂量量给给药药和和高高频频率率加加量量可可能能缩缩短短临临产产时时间、间、减减少少绒绒毛毛膜膜羊羊膜膜炎炎和和因因难难产产而而导导致致的的剖剖宫宫产，产，但但可可能能增增加加伴伴胎胎心心率率变变化化的的宫宫缩缩过过频频（）。（1 1）要要有有专专人人观观察察宫宫缩缩强强度、度、频频率、率、持持续续时时间间及及胎胎心心率率变变化化并并及及时时
38、记记录，录，调调好好宫宫缩缩后后行行胎胎心心监监护。护。解解读：读：及及早早发发现现异异常常及及时时停停用用以以防防宫宫缩缩过过强，强，必必要要时时使使用用宫宫缩缩抑抑制制剂，剂，而而静静脉脉快快速速滴滴注注缩缩宫宫素素时时可可能能会会导导致致低低血血压压的的发发生，生，故故宜宜稀稀释释后后使使用。用。破破膜膜后后要要观观察察羊羊水水量量及及有有无无胎胎粪粪污污染染及及其其程程度。度。（2 2）警警惕惕过过敏敏反反应。应。（3 3）禁禁止止肌肌内、内、皮皮下、下、穴穴位位注注射射及及鼻鼻黏黏膜膜用用药。药。（4 4）输输液液量量不不宜宜过过大，大，以以防防止止发发生生水水中中毒。毒。（5 5）
39、宫宫缩缩过过强强应应及及时时停停用用缩缩宫宫素，素，必必要要时时使使用用宫宫缩缩抑抑制制剂。剂。（6 6）引引产产失失败：败：缩缩宫宫素素引引产产成成功功率率与与宫宫颈颈成成熟熟度、度、孕孕周、周、胎胎先先露露高高低低有有关，关，如如连连续续使使用用2 23 3 d d，仍仍无无明明显显进进展，展，应应改改用用其其他他引引产产方方法。法。用人工方法使胎膜破裂，刺激内源性前列腺素和缩宫素释用人工方法使胎膜破裂，刺激内源性前列腺素和缩宫素释放，诱发宫缩。本方法应对放，诱发宫缩。本方法应对宫颈条件理想者宫颈条件理想者实施，适用于实施，适用于头先露并已衔接的孕妇（头先露并已衔接的孕妇（-B-B）。单独
40、使用人工破膜术引）。单独使用人工破膜术引产时，引产到宫缩发动的时间间隔难以预料。尚无足够证产时，引产到宫缩发动的时间间隔难以预料。尚无足够证据证实单独使用人工破膜术的疗效和安全性。据证实单独使用人工破膜术的疗效和安全性。1 1项临床试项临床试验对比了人工破膜术联合缩宫素静脉滴注与单独使用人工验对比了人工破膜术联合缩宫素静脉滴注与单独使用人工破膜术，结果发现，人工破膜术联合缩宫素的方法缩短了破膜术，结果发现，人工破膜术联合缩宫素的方法缩短了从引产到分娩的时间（从引产到分娩的时间（）。）。人工破膜术相关的潜在风险包括人工破膜术相关的潜在风险包括：脐带脱垂或受压、母儿：脐带脱垂或受压、母儿感染、前置
41、血管破裂和胎儿损伤。不适用于头先露未入盆感染、前置血管破裂和胎儿损伤。不适用于头先露未入盆的孕妇。人工破膜术前要排除阴道感染。应在宫缩间歇期的孕妇。人工破膜术前要排除阴道感染。应在宫缩间歇期破膜，以避免羊水急速流出引起脐带脱垂或胎盘早剥。人破膜，以避免羊水急速流出引起脐带脱垂或胎盘早剥。人工破膜术前、后要听胎心率，破膜后观察羊水性状和胎心工破膜术前、后要听胎心率，破膜后观察羊水性状和胎心率变化情况。率变化情况。六、六、足足月月妊妊娠娠胎胎膜膜目前，较大样本量的随机对照研究发现，缩宫素引产缩短了胎膜早破目前，较大样本量的随机对照研究发现，缩宫素引产缩短了胎膜早破到分娩之间的时间，也减少了绒毛膜羊
42、膜炎、产褥病率以及新生儿抗到分娩之间的时间，也减少了绒毛膜羊膜炎、产褥病率以及新生儿抗生素的应用，未增加剖宫产率和新生儿感染率。生素的应用，未增加剖宫产率和新生儿感染率。1 1项包括项包括6 8146 814例足月妊娠胎膜早破孕妇的荟萃分析将使用前列腺素制例足月妊娠胎膜早破孕妇的荟萃分析将使用前列腺素制剂或缩宫素引产与期待疗法对比，结果发现，前者患绒毛膜羊膜炎或剂或缩宫素引产与期待疗法对比，结果发现，前者患绒毛膜羊膜炎或子宫内膜炎的风险明显下降，入住新生儿子宫内膜炎的风险明显下降，入住新生儿ICUICU（NICUNICU）的新生儿数也）的新生儿数也明显下降。明显下降。因此，建议对于未临产的足月
43、妊娠孕妇胎膜早破因此，建议对于未临产的足月妊娠孕妇胎膜早破2 h2 h以上未临产且无以上未临产且无明显规律宫缩者，入院后使用小剂量缩宫素静脉滴注尽早引产，以减明显规律宫缩者，入院后使用小剂量缩宫素静脉滴注尽早引产，以减少绒毛膜羊膜炎的风险。静脉滴注过程中应加强监护。少绒毛膜羊膜炎的风险。静脉滴注过程中应加强监护。目前研究发现，催产素引产减少了胎膜早破到分娩之间的时间，也减目前研究发现，催产素引产减少了胎膜早破到分娩之间的时间，也减少了绒毛膜羊膜炎，产褥病率及新生儿抗生素治疗，未增加剖宫产率少了绒毛膜羊膜炎，产褥病率及新生儿抗生素治疗，未增加剖宫产率和新生儿感染率，因此指南建议足月未临产患者胎膜
44、早破和新生儿感染率，因此指南建议足月未临产患者胎膜早破2 2小时未临小时未临产且无明显宫缩者使用小剂量缩宫素静点，及早引产，引产过程中应产且无明显宫缩者使用小剂量缩宫素静点，及早引产，引产过程中应严密观察患者生命体征，及早发现感染征象，若破膜超过严密观察患者生命体征，及早发现感染征象，若破膜超过2424小时，建小时，建议静脉应用抗生素预防感染。议静脉应用抗生素预防感染。特特殊殊情情况况包包括括母母体体存存在在瘢瘢痕痕子子宫、宫、前前置置胎胎盘、盘、胎胎盘盘早早剥、剥、孕孕中中期期要要求求终终止止妊妊娠、娠、胎胎死死宫宫内内及及严严重重胎胎儿儿畸畸形形者，者，引引产产应应在在具具备备相相应应条条
45、件件的的医医疗疗机机构构进进行。行。引引产产前前应应充充分分了了解解病病情情及及引引产产适适应应证，证，除除外外禁禁忌忌证，证，术术前前应应充充分分知知情情告告知。知。利凡诺引产术适用于妊娠利凡诺引产术适用于妊娠141427 27 周周要求终止妊娠而无禁忌证者，以及要求终止妊娠而无禁忌证者，以及妊娠妊娠2727周后周后产前诊断发现胎儿具有产前诊断发现胎儿具有致死性畸形者致死性畸形者。同时要严格掌握同时要严格掌握禁忌证禁忌证：有急慢性肝、肾疾病，及肝肾功能不全者；各种急性感染性疾病；有急慢性肝、肾疾病，及肝肾功能不全者；各种急性感染性疾病；全身状态不佳，如严重贫血、心功能衰竭或凝血功能障碍；全身
46、状态不佳，如严重贫血、心功能衰竭或凝血功能障碍；术前有两次体温在术前有两次体温在37.5 37.5 以上者。子宫壁有手术瘢痕、宫颈有陈旧以上者。子宫壁有手术瘢痕、宫颈有陈旧性裂伤、子宫发育不良者慎用。性裂伤、子宫发育不良者慎用。在引产过程中应密切观察患者有无副反应、体温及宫缩等情况，在引产过程中应密切观察患者有无副反应、体温及宫缩等情况，10%10%20%20%的孕妇在应用利凡诺后的孕妇在应用利凡诺后242448 h 48 h 体温一过性上升达体温一过性上升达37.5 37.5，1%1%超超过过38 38，偶有达到，偶有达到39 39 以上者。大多数不需处理，胎儿娩出后即可恢以上者。大多数不需
47、处理，胎儿娩出后即可恢复正常；超过复正常；超过38 38 可对症降温治疗。可对症降温治疗。注射药物注射药物120 h120 h尚未发动宫缩者，为引产失败，应改用其他方法终止妊尚未发动宫缩者，为引产失败，应改用其他方法终止妊娠。娠。（：经宫颈管内应用Foley导管或水囊促宫颈成熟导致子宫破裂的风险与自然临产者相同（-2）。宫颈管内Foley导管是可以被接受的引产方法（-2B），能安全应用于拟阴道分娩的既往有剖宫产史的孕妇（-2B）。产（1）孕孕28周周内内胎胎死死宫宫内、内、胎胎儿儿畸畸形形且且有有子子宫宫瘢瘢痕痕的的孕孕妇，妇，可可以以予予（200400）g/（612）h剂剂量量的的米米索索前
48、前列列醇醇引引产，产，并并不不增增加加并并发发症症的的发发生生率率（-2），但但尚尚需需进进一一步步研研究究来来评评价价其其疗疗效、效、安安全全性、性、最最佳佳给给药药途途径径及及剂剂量。量。（2）有有剖剖宫宫产产术术史史或或子子宫宫大大手手术术史史的的孕孕周周28 周周的的孕孕妇，妇，使使用用米米索索前前列列醇醇等等前前列列腺腺素素制制剂剂可可能能增增加加子子宫宫破破裂裂的的风风险，险，因因此，此，妊妊娠娠晚晚期期应应避避免免使使用用（）。既既往往有有子子宫宫下下段段横横切切口口剖剖宫宫产产术术史史的的孕孕妇妇可可以以选选择择宫宫颈颈管管内内应应用用F Fo ol le ey y导导管管等等
49、机机械械方方法法促促宫宫颈颈成成熟熟引引产。产。缩缩宫宫素素可可以以应应用用于于计计划划阴阴道道分分娩娩的的既既往往有有剖剖宫宫产产术术史史的的住住院院孕孕妇妇（-3 3B B）。而而既既往往有有古古典典式式剖剖宫宫产产术术史史的的孕孕妇妇的的临临床床经经验验尚尚不不足，足，引引产产方方法法应应个个体体化。化。解读：子宫下段剖宫产患者，再无绝对禁忌症情况下，有阴道分娩要求，一般不选择前列腺素引产术，因其可增加子宫破裂风险。若能自然临产，则其子宫破裂风险与无子宫下段剖宫产术史者相似。推荐使用机械扩张法促宫颈成熟。在严密监测下可尝试阴道分娩。经产妇一般情况较好,出血以显性为主,宫口已开大,估计短时
50、间内能迅速分娩者,可经阴道分娩,先行人工破膜术,使羊水缓慢流出,逐渐减低子宫压力，防止胎盘继续剥离,并可促进子宫收缩,必要时配合静脉滴注缩宫素缩短产程。分娩过程中,密切观察孕妇的血压、脉搏、宫底高度、宫缩及胎心率等的变化，有条件者可应用胎儿电子监测仪进行监护,能早期发现宫缩及胎心率的异常情况。1.1.引引产产时时应应严严格格遵遵循循操操作作规规程，程，严严格格掌掌握握适适应应证证及及禁禁忌忌证，证，严严禁禁无无指指征征的的引引产。产。如如果果引引产产不不成成功，功，则则引引产产的的指指征征及及引引产产方方法法需需要要重重新新评评价价（-B B）。2.2.可可疑疑巨巨大大儿儿不不应应作作为为独独
