1、ICUICU深静脉血栓深静脉血栓v血液在静脉内异常凝集成块，使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病，通常发生在大腿及小腿。ICU深静脉血栓2v内膜内膜 由表面光滑的内皮细胞组成，具有良好的抗凝和抑制血小板黏附和聚集功能，内膜受损产生凝血因子。v中膜中膜 为肌肉层，由平滑肌和胶原蛋白组成，是决定静脉壁强弱的主要因素。v外膜外膜 主要为胶原纤维，内含神经纤维。内膜内膜外膜外膜中膜中膜ICU深静脉血栓3 全身除内脏、脑和头颈部大多数器官的静脉无静脉瓣膜外，其余各部的静脉都具有防止血液逆流的瓣膜，称为静脉瓣。ICU深静脉血栓4肌肉收缩瓣膜打开肌肉放松瓣膜关闭肌肉收缩肌肉收缩肌肉放松肌肉放松ICU
2、深静脉血栓5正常正常/非正常静脉回流非正常静脉回流ICU深静脉血栓6血流减缓，促进凝结血流减缓，促进凝结纤维蛋白聚合纤维蛋白聚合凝血块增大凝血块增大ICU深静脉血栓7ICU深静脉血栓8Virchows血流淤滞 血流缓慢增加了激活的血小板 和凝血因子与静脉壁的时间，是造成 下肢深静脉血栓形成的首要因素。血管壁损伤 外伤造成内膜破坏，胶原裸露导致血小板的黏附，进 一步发生聚集和释放反应。凝血改变 人体三大抗凝机制抗凝血酶、蛋白c和纤溶系统的异常 导致体内生理性抗凝机制损害，造成血液高凝状态。凝血改变凝血改变 血管壁血管壁损伤损伤血流淤滞血流淤滞ICU深静脉血栓9 症状隐匿，漏诊、误诊率高，是患者围
3、手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的最常见原因-“沉默的杀手沉默的杀手”。ICU深静脉血栓10v约半数或以上的下肢DVT患者无自觉临床症状和明显体征。v主要表现为患肢肿胀，周径增粗，疼痛或压痛，皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。v深静脉血栓形成后，除少数自行消融或局限于发生部位外，大部分扩展至整个肢体深静脉主干，若不及时诊断和处理，多演变为血栓形成后遗症，部分会并发肺栓塞。ICU深静脉血栓11v肺栓塞（PE）v静脉瓣损伤v静脉功能不全v溃疡v继发深静脉血栓ICU深静脉血栓12v是指栓塞物经静脉嵌塞在肺动脉及其分支，组织血液供应受阻所引起的疾患。包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征
4、、羊水栓塞、空气栓塞等。肺栓塞肺栓塞pulmonary embolismICU深静脉血栓13v症状体征不特异，不敏感，生前确诊者仅占三分之一。v常规检查手段难以确诊v仅有20%的患者出现典型的肺梗死三联征：胸痛、咯血、呼吸困难。v容易与患者基础疾病混淆v肺栓塞的栓子有9095来源于下肢DVT。v致死性PTE发生前常无先兆ICU深静脉血栓14ICU深静脉血栓15VTE 一种威胁生命的疾病 在西方，静脉血栓形成和肺栓塞的发病率在心血管疾病中居于第三位 肺栓塞病死率高达10 致命性肺栓塞的病人多数在症状出现后30分钟死亡 占全部疾病死因中的第三位ICU深静脉血栓16 据近年的流行病学调查显示，肺栓塞
5、在美国已成为仅次于肿瘤和冠心病之后的第三位疾病死亡原因，每年新发生约65万人，约2/3漏诊，其中1/3尚未诊断和治疗即死亡。法国肺栓塞每年发生率超过10万例，几乎和心肌梗塞一样常见。英格兰和威尔士的住院病人中每年有肺栓塞患者6.5万例，而在意大利每年发生发生肺栓塞病例不少于6万例。ICU深静脉血栓17 中国对于深静脉血栓的预防仍处于美国10年前的状况，认识严重不足。过去一直认为肺栓塞较罕见，长期以来未得到应有的重视，许多病例在尸检时才发现，有学者统计：每10万人群中，每年有DVT患者160人，其中60人并发PE。ICU深静脉血栓18ICU深静脉血栓19每位住院患者都应行每位住院患者都应行VTE
6、危危险因素评估险因素评估高凝高凝内膜内膜损伤损伤淤滞淤滞卧床、手术、心卧床、手术、心力衰竭等力衰竭等肿瘤、手术、妊娠肿瘤、手术、妊娠/避孕药，化疗、避孕药，化疗、激素治疗激素治疗创伤、手术、中创伤、手术、中心静脉置管心静脉置管高度危险高度危险中度危险中度危险低度危险低度危险ICU深静脉血栓20ICU深静脉血栓21ICU深静脉血栓22v手术造成静脉血管损伤v静脉扩张v麻醉v手术的严重反应-造成体内凝血因子激活数量的增高和纤溶系统平衡的停止v术中血流的减慢或淤积-导致血液粘稠度增加v特别是在手术进行中的危险因素如全髋置换或股骨头置换手术-骨水泥在使用中产生的热量、长时间止血带的使用ICU深静脉血栓
7、23ICU深静脉血栓24ICU深静脉血栓25 v充血性心力衰竭v严重呼吸系统疾病v活动期癌症、脓毒症v急性神经系统疾病、炎性肠病 ICU深静脉血栓26 肿瘤促凝活性物质生成增多，血小板活化物质生成增多，纤溶系统失衡 肿瘤压迫血管，血流缓慢 化疗药物对血管内皮造成损伤 中心静脉置管ICU深静脉血栓27 ICU之前风险因素 ICU可能获得的风险因素近期手术、严重创伤、脓毒症 制动、使用肌松剂或镇静药物恶性肿瘤、中风 中心静脉置管、外科处置长期卧床 机械通气、血液净化治疗高龄、心或肺功能衰竭 输注血小板、缩血管药物APACHE评分 12分 脓毒症、心力衰竭 DVT病史或家族史 内源性抗凝物质的耗竭等
8、 血栓预防失败ICU深静脉血栓28v下肢不对称性肿胀v不明原因呼吸困难、低氧，但患者能够平卧v不明原因胸痛，咯血或晕厥v不明原因低血压、休克或心脏停搏v心力衰竭对洋地黄制剂治疗反应不佳v上述表现与原基础心肺等疾病表现不相称v上述表现发生在手术较长时间制动后首次下地活动发生ICU深静脉血栓29深静脉血栓风险评估表深静脉血栓风险评估表常用常用起源于1998年Chest美国胸科医师学会(ACCP)抗栓指南最新更新于2008年Chest6月发布的第八版抗栓指南90位专家组成的专家组共同制定血栓性疾病预防、治疗、长期管理最全面综合的建议ICU深静脉血栓30ICU深静脉血栓31VTEVTE风险预警评估风险
9、预警评估ICU深静脉血栓32v中国骨科大手术深静脉血栓预防指南v血管外科手术深静脉血栓预防指南v重症监护病房患者深静脉血栓形成预防指南v内科住院患者深静脉血栓预防的中国专家建议v肿瘤患者深静脉血栓预防中国专家共识ICU深静脉血栓33指南建议指南建议v常规预防措施可减少ICU患者DVT的发生v如果患者确实存在抗凝治疗的绝对禁忌证，则应选择机械方法预防DVT的发生。v机械预防方法可以增加静脉血流和(或)减少腿部静脉血流的淤滞。v医护人员使用机械方法预防DVT必须做到正确操作，应保障患者最佳的依从性，同时必须保证这些装置不会妨碍患者自主活动。ICU深静脉血栓34VTE预防的意义 减少患者不良后果 降
10、低医院、医生的医疗风险 减少医疗纠纷 降低医疗费用ICU深静脉血栓35DVTDVT预防措施预防措施v基本预防v物理预防v药物预防ICU深静脉血栓36物理预防措施物理预防措施v对ICU患者不增加出血的风险v对于存在高出血风险的患者有很大优势v几乎无副作用v物理预防在ICU患者中广泛提倡应用ICU深静脉血栓38ICU深静脉血栓39物理预防措施（一）物理预防措施（一）梯度压力弹力袜（梯度压力弹力袜（GCS)GCS)v明确的压力梯度18，14，8，10，8mmHgv膝关节活动自如，透气性强 v增加138%血流速度 v防止血管过度扩张导致血管壁损坏vDVT发生率减少50%ICU深静脉血栓40使用梯度弹力
11、袜的并发症v在最近的一则研究中发现，假如不能正确使用弹力袜,有54%几率造成反向梯度压力 v反向梯度压力可造成DVT的高发病率 v对于病人皮肤完整度检查造成困难v增加脚部压疮的危险 ICU深静脉血栓41物理预防措施（二）物理预防措施（二）间歇充气加压装置间歇充气加压装置(IPC)(IPC)围手术期病人抗凝治疗的病人,起协同作用不能使用抗凝剂的情况下有DVT高度危险发生的病人(低分子肝素、华法令的辅助治疗）长期卧床的病人肢体瘫痪ICU深静脉血栓42物理预防措施（二）物理预防措施（二）间歇充气加压装置间歇充气加压装置(IPC)(IPC)严重的动脉硬化和其他缺血性疾病已经确诊或怀疑是DVT的病人严重
12、的充血性心力衰竭或由于增加血流量会造成心脏损伤的病人使用护套可能会加重损伤的病人，如：坏疽、腿部伤口、新的皮肤移植ICU深静脉血栓43物理预防措施（三）物理预防措施（三）足底静脉泵足底静脉泵(VFP)(VFP)v对下肢静脉被动挤压促进血液回流，有效预防下肢深静脉血栓和肺栓塞v有效减轻肢体的水肿v明显改善四肢微动脉血液循环ICU深静脉血栓44v普通肝素v低分子肝素v维生素K拮抗剂华法令ICU深静脉血栓45使用抗凝剂的并发症使用抗凝剂的并发症v出血危险v需要定期做血液检查v弥漫性出血v费用高v不能解决静脉瘀滞的问题ICU深静脉血栓46v静脉血栓栓塞评估（VTE measures）是国际联合委员会（
13、JCI)的一个评估测量指标，它包含两个内容：vVTE患者在入院或手术当日或次日接受VTE预防措施（或者提供没有采取预防措施的原因）。vVTEICU患者在入院或手术当日或次日接受VTE预防措施（或者提供没有采取预防措施的原因）。v评审参数：死亡率：减少死亡率 30天内重新入院：减少 可靠性：循证护理增加 改善标准：比率增加ICU深静脉血栓47医院等级评审医院等级评审第七章第七章 日常统计学评价指标日常统计学评价指标 二、住院患者医疗质量与安全监测指标二、住院患者医疗质量与安全监测指标 （四）住院患者安全类指标（四）住院患者安全类指标 3.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、
14、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。三、单病种质量监测指标三、单病种质量监测指标 （四）脑梗死（四）脑梗死（ICD-10 I63）7.预防深静脉血栓的时间。（五）髋关节置换术（五）髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换术）、膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54）。）。3.实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞的时间。ICU深静脉血栓48预防预防ICUICU深静脉血栓的综合措施深静脉血栓的综合措施v对ICU医护人员进行相关知识培训v提高预防DVT的意识v提高对DVT评估的准确性v使用风险因素评估表进行评估v关注患者的主动和被动活动v减少镇静时间v预防血栓早期干预ICU深静脉血栓49ICU深静脉血栓50
