1、乳腺癌的化疗乳腺癌的化疗乳腺癌的化疗2NIH Consensus Development Conference:Adjuvant Therapy for Breast Cancer 1990：乳腺保存治疗可以作为乳腺切除/淋巴结清扫的合 理替代 辅助化疗/内分泌治疗减少淋巴结（）病人复发。2000：乳腺癌辅助治疗各类成熟结论：1.乳腺癌辅助内分泌治疗的适应症 2.辅助化疗的适应症 3.辅助化疗的药物、剂量、和方案 4.辅助放疗的适应症乳腺癌的化疗3乳腺癌的化疗4NIH Consensus Development Conference 2000 4th 1.大多数局限期乳癌，只要肿瘤直径大多数局
2、限期乳癌，只要肿瘤直径 1 cm，无论病人有无绝经，淋巴结有无转移，以及无论病人有无绝经，淋巴结有无转移，以及激素受体状况，都应该接受辅助化疗。激素受体状况，都应该接受辅助化疗。2.对于肿瘤对于肿瘤 50y all TAM P every 3 weeksAC vsAC-P every 3 weeksAC-P or A-P-Cevery 3weeksvsAC-P or A-P-Cevery 2 weeksDAC vs FAC every 3 weeksSuperior ArmAC-PAC-PAC-P or A-P-C every 2 weeksDACDFS Hazard Ratio0.83(P=
3、.0098)0.83(P=0.008)0.74(P=.01)0.68(P=.0002)Death Hazard Ratio0.82(P=.0098)NS0.69(P=.013)0.76(P=.04939th ASCO乳腺癌的化疗22Study Selection Pts MFT ResultsCALGB-1ed trial /=10N+785 5.1yrs No differItalian trial /=4 N+382 4.3yr No differJapanese trial /=10N+97 4yrs No differPEGASE 01 /=10N+314 3.3yrs increas
4、ed DFS (17%vs 55%)37th ASCO乳腺癌的化疗23GroupNSettingTreatment ArmsResultsECOG540Stage II-III/=10+nodesCAF x 6CAF x 6-HDC/SCTNo significant difference in DFS or OSDutch885Stage II-III/=4+nodesFEC x 5FEC x 4-HDC/SCT*Trend toward improved DFS for HDC/SCT;not in OSIBCSG 344Stage II-III/=5+nodesHigh dose EC+
5、SCTEC/AC-CMFNo significant difference;trend toward improved DFS for high-dose ECUK281Stage II-III/=4+nodesFEC x 6FEC x 3-HDC/SCTNo significant difference in DFS and OSIBDIS110MetastaticAT x 4-CMF x 4AT x 3-tandem HDC/SCTSignificantly improved EFS and OS39th ASCO乳腺癌的化疗24l化疗时间对疗效的影响化疗时间对疗效的影响lFEC 6 较F
6、EC 3更有效。（法国）lCMF 6与 CMF 3比较，疗效一样，但是发现对年轻的和雌激素受体阴性的患者疗效更好。l辅助化疗与内分泌治疗的顺序辅助化疗与内分泌治疗的顺序lIntergroup 0100结果：淋巴结阳性、激素受体阳性的绝经后患者TAM在化疗之后应用优于两者同时使用。St Gallen 8th乳腺癌的化疗25l推荐蒽环类方案，建议CAF和CEF为好。l法国研究FEC100优于FEC50，认为存在剂量关系。lHD-CT并不优于标准剂量联合方案，在临床研究以外不推荐使用。l在CALGB 9344 研究里，AC以外加Taxol只对激素受体阴性有作用。乳腺癌的化疗26乳腺癌的化疗27lTA
7、M单药5年减少激素受体阳性乳腺癌患者年复发40%，其作用持续到15年，对淋巴结阳性/阴性、年龄/50岁疗效相当 2000 Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group(EBCTCG)meta-analysis lTAM服药5年疗效优于1、2年，减少年复发分别为43%,18%,and 25%。1995 EBCTCG meta-analysisl服药10年与5年相比，疗效不增加，但是毒性增加。NSABP B-14 trialNIH 2000乳腺癌的化疗28l卵巢去势对绝经前患者15年期间减少复发：Node-negative,8.9%Node-p
8、ositive,13.4%l与CMF疗效相当l与化疗合用没有增加疗效NIH 2000乳腺癌的化疗29lThe Consensus Statement recommends that all women whose breast cancers express hormone receptors should receive adjuvant hormonal therapy,regardless of age,node status,or tumor size.NIH 2000乳腺癌的化疗30lATAC 试验证实Anastrozole对绝经后患者疗效优于TAM.lZEBRA试验证实Zolede
9、x+/-TAM对绝经前患者与6疗程CMF疗效相当。在CMF之后序贯应用Zoledex对淋巴结阴性的患者要比两者单用要好。TAM仍然是激素受体阳性患者术后辅助治疗的主要选择。激素受体阳性仅次于淋巴结转移，成为辅助治疗的重要决定因素。要求有优良质控的实验室激素受体的定量测评。St Gallen 8th 乳腺癌的化疗31l第8届 瑞士 32Risk Category Endocrine Endocrine Responsive Nonresponsive Minimal Risk ER and/or PR expressed,Not applicable plus all of the follow
10、ing features:Tumor/=35 yearsAverage Risk ER and/or PR expressed,ER and PR absent plus at least one of the following features:Tumor 2 cm Grades 2-3 Age 1年。绝经后可用来曲唑或抗雌激素。绝经前用抗雌激素+/-LHRH拮抗剂。NCCN V1 2002乳腺癌的化疗41广泛病变：广泛病变：内分泌治疗内分泌治疗1.内分泌治疗有效或稳定，继续治疗到疾病进展，改用未曾用过的内分泌药继续治疗。2.如果连续2个内分泌药物治疗无效或者出现症状性内脏病变，改用化疗。
11、乳腺癌的化疗42广泛病变：广泛病变：ER/PR阴性或症状性内脏转移，或内分泌治疗失败。1。Her2 过表达：herceptin+/-化疗 2。无Her2 过表达：化疗，如果连续2个方案 失败，或ECOG PS/=3，转支持治疗或者临床试验。乳腺癌的化疗43l一线：蒽环类方案，紫杉类或CMF。l二线：一线用过蒽环类或CMF，用紫杉类。一线用过紫杉类，用蒽环类或CMF。其他可选用的药物：Xeloda,NVB,Gemcitabin,Mitoxantron,铂类。NCCN V1 2002乳腺癌的化疗44l 缩小肿瘤，减轻症状，改善生存质量和缩小肿瘤，减轻症状，改善生存质量和延长生存时间。延长生存时间。
12、l手术、放疗、化疗、内分泌治疗和生物手术、放疗、化疗、内分泌治疗和生物治疗。治疗。乳腺癌的化疗45乳腺癌的化疗46作者 方案 N ORR%m-TTF(m)m-OS(m)Chan Doce 100mg/m2 82 50 6 15 ADR 75mg/m2 70 36 4.8 14作者 方案 N ORR%m-TTF(m)m-OS(m)Paridaens Pacli 200mg/m2 166 25 3.9 15.6Sledge Pacli 200mg/m2 739 33 5.9 22.2 ADR 60mg/m2 34 6.2 20.1 Pacli 150mg/m2 46 8.0 22.4 +ADR 5
13、0mg/m2 Bishop Pacli 200mg/m2 107 29 5.3 17.3 CMF(口服)102 35 6.4 13.9乳腺癌的化疗47 作者 方案 N ORR%m-TTF(m)m-OS(m)CHF%Bonneterre E75+D75 65 63 7.8 NR 1 F500+E75+C500 67 34 5.9 NR 0Nabholtz A50+D75 215 60 8.6 21.6 2.8 A60+C600 214 47 7.4 19.3 3.8Nabholtz D75+A50+C500 238 55 NA NA 2 F500+A50+C500 237 42 NA NA 0.
14、4Docetaxel乳腺癌的化疗48 作者 方案 N ORR%m-TTF(m)m-OS(m)CHF%Biganzoli A60+P175 138 58 5.9 NR 3 A60+C600 137 54 6.0 NR 0Jassem A50+P220 134 68 8.3 23 2 F500+A50+C500 133 55 6.2 18.3 1Luck E60+P175 204 46 9.0 16.8 1.4 E60+C600 197 40 7.4 20.3 0Carmichael E75+P200 705 40 6.5 13.7 /=3器官 60 41辅助化疗 54 41TAX 307 TAC
15、 FACRR 55%42%P=.008乳腺癌的化疗50乳腺癌的化疗51 Capecitabine Vinorebine Gemcitabine 乳腺癌的化疗52 n (%)C.I.(%)-OR(CR/PR)27 20 14-28CR 3 2 0-6SD 54 40 32-49PD 46 34 26-43 (Blum,ASCO 1998)-MS 12.8 mo,MDR8.1 mo,MTTP 3.1 mo.乳腺癌的化疗53511例MBC随机分组 1 希罗达 1250mg/m2 bid d1-14 多西紫杉醇 75mg/m2 d1 q21d 2 多西紫杉醇 100mg/m2 d1 q21d所有病人都
16、用过蒽环类，80%内脏转移，2/3接受过2/3线研究药物治疗。有效率 42%vs 30%P=.006 TTP 14.5m 11.5m P=.0126单个D更多中粒减少性发热，联合组更多3/4级腹泻、胃炎和HFS.住院和SAE相当。FDA 2001.09 批准泰素帝批准泰素帝/希罗达希罗达联合治疗转移性乳腺癌联合治疗转移性乳腺癌乳腺癌的化疗54乳腺癌的化疗55lPrevious adjuvant anthracycline(n=10)first-or second-line(n=15)l方案方案Gem1200 mg/m2 d 1,8NVB 30 mg/m2 d 1,8 every 3 weeks
17、l疗效疗效RR 44%SD 12%l副作用副作用 G 3/4 neutropenia 50%pts乳腺癌的化疗56lFirst-line(n=45);second-line(n=15)l方案方案Gemn 1000 mg/m2 days 1,5,and 21 NVB 30 mg/m2 days 1 and 21,q5w(G-CSF)l疗效疗效RR 55.5%first-line,40%second-lineSD 27%first-line,33%second-linel副作用副作用Grade 3-4 neutropenia 8%Grade 3 anemia 5%乳腺癌的化疗57乳腺癌的化疗58l
18、N=39(35 evaluable)Gem 1200/m2 d1,8,15,q28d 4CR,9PR,37%ORR.MS 17.8m,Median TTP 5 months lG3 neutropenia 30.3%Thrombocytopenia 6.3%Nausea/vomiting 10.3%.Blackstein first-line monotherapy in abc 乳腺癌的化疗59lN=47(41 evaluable)lGem 1200 mg/m2 d 1,8,15 Q 28d lORR 29%(4 CR,8 PR)中位有效时间 8.1 monthsl G 3/4 ANC28%
19、l G 3 PLT 6%l 衰弱是最常见的非造血系统毒性second-or third-line study in MBC-Spielmann乳腺癌的化疗60lCarmicheal N=44 (40 evaluable)Gem 800mg/m2 d1,8,15,q28d 3CR,7PR,25%ORR.MS 11.5m,MDR13.5mlBrodowicz N=25 Gem 1250/m2 d1,8,15,q28d 1CR,3PR,34%ORR,l Gerson N=19 Gem 1250/m2 d1,8,15,q28d 2CR,6PR,7SD,42%ORR,MS10.4m乳腺癌的化疗61Gem
20、citabine+DocetaxelGemcitabine+PaclitaxelResponse rate36%to 79%22%to 68%TTP4-5 months5-8 monthsSurvival time12-25 months12 monthsHematologic toxicitiesManageable;dose/schedule dependent 乳腺癌的化疗62lFirst line for MBC,n=36lEpirubicin 90 mg/m2 d1 paclitaxel 175 mg/m2 d1 Gem 1000mg/m2 d1,4q21dl6个疗程后年龄 60yr
21、，疗效达到CR,PR,SD者接受 HDCT作为巩固治疗。lORR 92%,11CR,lORR 96%in HDCTlM-PFS 21mlToxicity(G3/4)neutropenia37%Dose delays in 34%Dose reductions 14%乳腺癌的化疗64乳腺癌的化疗651.难难治性治性MBC(1-2个方案失败个方案失败)222例，单用例，单用Herceptin，RR 15%,MDR 9.1 mo.Cobleigh MA JCO 19992.单用单用Herceptin,一线治疗一线治疗MBC112例，（半数病人例，（半数病人ADR辅助化疗）辅助化疗）RR25%,心脏毒
22、性心脏毒性5例（都有使用例（都有使用ADR或心脏病史）或心脏病史）Vogel,Breast Cancer Res treat 1998乳腺癌的化疗66随机多国对照III期临床研究：Her2/neu+MBCNo ADR in adj Group 1 AC+Herceptin Group 2 AC aloneADR in adj Group 1 Paclitaxol+Herceptin group 2 Paclitaxol alone Results CT alone CT/Herceptin P value RR 29%45%0.0001TTP 4.5mo 7.2mo 0.0001MST 20.
23、3mo 25.4 =0.025Slamon D Asco98乳腺癌的化疗67lGem 1200 mg/m2 days 1,8 q 21 d Trastuzumab 4 mg/kg over 90 min（首次）2 mg/kg qw l HER-2 2+39%3+61%lfirst 38 pts 32%RR,median TTP 6.7 months,median OS 10.2 months.lGrade 4 neutropenia 2 pts and febrile neutropenia.Trastuzumab-gemcitabine N=64,3 prior chemotherapy r
24、egimens for MBC 乳腺癌的化疗68乳腺癌的化疗69l所有的治疗都是姑息的，中位生存时间所有的治疗都是姑息的，中位生存时间2-3年。年。l首先考虑内分泌治疗首先考虑内分泌治疗l延缓病变发展，而不是追求有效率。延缓病变发展，而不是追求有效率。l不要太急于开始化疗。不要太急于开始化疗。乳腺癌的化疗70乳腺癌的化疗71乳腺癌的化疗721.辅助治疗：泰素在辅助治疗获得批准提高蒽环类的药物剂量2.在新辅助化疗的进展提高蒽环类的剂量泰素类与蒽环类的联合应用3.转移性乳腺癌的一线治疗蒽环类仍然是主要化疗药物高剂量化疗并无优点每周使用TXN的趋势新的肿瘤标志用于病人的选择（Herceptin）Ne
25、ed to redefine treatment strategy for 1st line乳腺癌的化疗7374l患者57岁,女,绝经后l浸润性小叶癌l乳腺改良根治切除术，术后乳腺重建l肿瘤cm，病理分级：分化差（G 3）lER+,PR+,lHer2 FISH 阳性l腋下淋巴结7/20阳性乳腺癌的化疗75l术后TAC 6个疗程（Doce ADM CTX）,化疗结束后12个月，出现同侧锁骨上淋巴结转移、双肺小的（1.5cm）结节，以及肝脏右叶占位病变。l右锁骨上淋巴结细针穿刺活检为：转移性腺癌。CBC:Hgb 11.0g/L,WBC 3.0 109/L(ANC 1700),PLT 130109/L。血液生化正常。ECOG 1。乳腺癌的化疗76l如何选择化疗方案和剂量，疗程。l什么是最有意义的治疗终点（Endpoint)，客观有效率还是TTP,TTF,OS,QL乳腺癌的化疗77
