1、凝血功能紊乱与凝血功能紊乱与DICDICn止血和凝血的病生理机制n炎症与凝血的双向关系nDIC的病生理机制，临床表现，诊断治疗2凝血功能紊乱与DIC正常的凝血过程n初步凝血（primary hemostasis）：目的为初步止血，主要是血管和血小板功能。n继发凝血（secondary hemostasis）：加固初步形成的松软血小板栓，与凝血因子相关，涉及到一系列凝血 因子活化，瀑布样级联反应，最终形成坚固的血栓。3凝血功能紊乱与DICMacFarland凝血瀑布学说4凝血功能紊乱与DICDavie启动放大学说n启动阶段和放大阶段理论。n体内凝血过程几乎都是由外源性凝血途径所启动。但在大多数情
2、况下，由于组织因子途径抑制因子（TFPI）的存在，初始形成的凝血酶的量很少，其后通过内在的“截短的内在途径”产生放大效应而产生大量的凝血酶。5凝血功能紊乱与DICHoffman细胞基地模式n凝血的启动、放大和扩布过程是在细胞表面进行的。n生理性凝血主要发生在血小板表面，而血管内凝血主要发生在单核细胞表面。6凝血功能紊乱与DIC抗凝机制n抗凝血酶ATn蛋白C（PC）n组织因子途径抑制物（TFPI）n纤溶系统7凝血功能紊乱与DIC抗凝血酶ATn主要由肝脏和内皮细胞合成的糖蛋白，对丝氨酸蛋白酶有抑制作用，所以对如、等含有丝氨酸蛋白酶成分的凝血因子的激活具有抑制作用。n单独AT的抑制活性很低，而与硫酸
3、乙酰肝素（HS）或肝素结合后其抑制速度可提高千倍以上。8凝血功能紊乱与DIC蛋白C（PC）n肝脏合成，以无活性酶原形式存在于血液中。n激活：凝血酶激活成为活化PC；凝血酶与内皮细胞膜上的血栓调理素（TM）结合形成的复合体对PC激活作用更大。9凝血功能紊乱与DICAPC作用n在蛋白S的辅助下灭活a和a，后两者分别在外源性和内源性凝血过程中参与对和因子的激活，故可通过两个途径发挥抗凝作用。n抑制a与血小板结合。n灭活纤溶酶原激活抑制物n促进纤溶酶原激活物释放10凝血功能紊乱与DICTFPIn内皮细胞合成和释放的一种糖蛋白。在血浆中以游离和与脂蛋白结合型两种形式存在，发挥作用的是游离型。n抗凝途径：
4、先与a结合形成复合物，再与a-TF复合物结合为a-TFPI-a-TF四合体，使a-TF失活。11凝血功能紊乱与DIC纤溶机制n作用：裂解纤维蛋白，使其在完成使命后能被及时清除。n包括功能相互制衡的纤溶酶原、纤融酶原激活物和纤溶抑制物。12凝血功能紊乱与DIC血管内皮细胞对正常止血功能的重要性n正常情况下，VEC有效地将血小板和凝血因子与具有激活能力的血管深层组织隔开；n借助光滑完整的表面，使血小板和其他血细胞难以附着其表面而获得形成血栓的位点；n借助产生TFPI、AT、PS、TM、HS、PGI2、NO、ADP酶等抗血小板聚集和抗凝物质的能力，VEC可以消除非防御需要的凝血威胁。13凝血功能紊乱
5、与DIC凝血与炎症n凝血系统与炎症系统在基因上有同源性。n组织损伤后，同时激活炎症反应和凝血瀑布是远古种系发生的生存策略。这种联系可追溯到真核生物进化为植物和无脊椎动物时。14凝血功能紊乱与DIC凝血与炎症n凝血反应在组织损伤后发挥两种关键作用：修复机械损伤，维持循环系统的完整性；包绕微生物污染物。nCROSS TALK:多数免疫应答产生的炎症信号也同时促进促凝信号。凝血系统同时也可反馈和快速上调内在免疫反应。15凝血功能紊乱与DIC凝血与炎症n一旦激活，炎症和凝血过程相互影响以进一步扩大效应。而细胞因子和促炎症介质可以诱导凝血、凝血酶和其他丝氨酸蛋白酶与蛋白酶活化受体在细胞表面发生作用，促进
6、进一步活化和炎症。当此过程进一步泛化，超出完善的局部制衡，导致调节困难、无方向的反应，助长了炎症和凝血的恶性循环。n 16凝血功能紊乱与DIC凝血与炎症n正常和适当的内皮表面反应是与凝血和炎症的调节直接相关。这样一个大的生理内皮器官功能失调或衰竭，可导致和表现为发展为DIC。凝血病的程度和主导为血栓或出血结局取决于遗传的和其他宿主相关因素。17凝血功能紊乱与DICAPC治疗脓毒症患者获得成功。19凝血功能紊乱与DIC20凝血功能紊乱与DIC21凝血功能紊乱与DIC重症患者获得性凝血病n稀释性凝血病n功能性凝血病n消耗性凝血病n静脉血栓栓塞22凝血功能紊乱与DIC消耗性凝血病n19世纪DUPUY
7、首次描述了播散性血管内凝血的临床特征。n这一情况常常困扰人类，尤其是创伤和感染患者。DIC means“Death is coming.”23凝血功能紊乱与DIC定义nDIC是不同原因造成的，以血管内凝血激活并丧失局限性为特征的获得性的综合征。它来自或引发微血管损伤，严重时将导致器官衰竭。24凝血功能紊乱与DICDIC old disease new hope.nDIC病生理：n首先，体内血栓形成作为中心环节。n其次，血栓过程扩增，持续进展，是弥散的发病机制。n其三，平行或并存激活炎症瀑布效应。n其四，在此过程中微血管内皮的重要作用。25凝血功能紊乱与DIC26凝血功能紊乱与DIC炎症诱导DI
8、C27凝血功能紊乱与DIC28凝血功能紊乱与DIC临床表现n早期可能有高凝表现，但易被忽略。n最先引起临床医生注意的往往是存在的出血倾向，此时病情已经比较严重。n重者常合并难以纠正的休克和器官衰竭。29凝血功能紊乱与DIC诊断n病史n实验室检查：血小板计数（PLT）、出血时间（BT）、活化凝血时间（ACT）、激活的部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、纤维蛋白原降解产物（FDP）、D-二聚体（D-dimmer）、鱼精蛋白副凝试验（3P试验）30凝血功能紊乱与DIC治疗n1、去除引发DIC的诱因是最根本和最有效的治疗。n2、补充被消耗的凝血
9、物质：血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。n3、抗凝治疗。n 首选肝素，提倡早用、疗程足。途径：皮下或持续静脉给药。疗程：直到DIC被完全控制，通常一周左右。用药期间监测APTT，维持在正常的1.52.5倍。也可应用低分子肝素。绝对禁忌：颅内出血和尚未控制的威胁生命的大出血。31凝血功能紊乱与DICn4、不主张抗纤溶治疗。n5、严重DIC常合并严重休克和器官衰竭，故应治疗休克和支持脏器功能。n6、每8小时复测实验室指标，评估疗效并调整治疗方案。32凝血功能紊乱与DIC小结n1、凝血与抗凝平衡是机体抗损伤机制的重要组成部分。凝血与抗凝血平衡的核心是机体凝血系统和抗凝系统之
10、间的功能平衡，以及VEC对凝血与抗凝血平衡的调节。n2、炎症与凝血系统在基因上具有同源性，脓毒症中炎症反应与凝血紊乱存在广泛的“cross talk”。DIC例证了炎症和凝血途径间的多方面的相互影响。n3、DIC展示了从适当的、局部的、代偿的凝血到失控反应的过程。n4、识别循环中的凝血酶形成的生物标志，可能早期发现DIC，成为靶向治疗的有用工具。33凝血功能紊乱与DICn5、诊断消耗性凝血病，最重要的检查是血小板计数和D-二聚体。n6、去除原发病是DIC最根本的治疗。n7、应补充被消耗的凝血物质，但须在抗凝治疗开始后进行。n8、抗凝治疗可选用肝素或低分子肝素。n9、活化蛋白C治疗脓毒症的成功，反证了凝血系统紊乱在脓毒症中的重要地位。34凝血功能紊乱与DIC35凝血功能紊乱与DIC
