1、分布性休克专业知识讲座分布性休克专业知识讲座2休克按病因分类休克按病因分类Click to add title in here 123456失血性失血性(失液性失液性)休克休克（hemorrhagic shock）感染性休克感染性休克(infectious shock)创伤性休克创伤性休克(traumatic shock)心源性休克心源性休克(cardiogenic shock)过敏性休克过敏性休克(anaphylactic shock)神经源性休克神经源性休克(neurogenic shock)分布性休克专业知识讲座3休克按血流动力学分类休克按血流动力学分类Click to add titl
2、e in here 1234低血容量性休克低血容量性休克（hypovolemic shock）分布性性休克分布性性休克(distributive shock)梗阻性休克梗阻性休克(obstructive shock)心源性休克心源性休克(cardiogenic shock)分布性休克专业知识讲座4血流动力学特点血流动力学特点分布性休克专业知识讲座5分布性休克的血流动力学分型分布性休克的血流动力学分型低前负荷型低前负荷型正常前负荷型正常前负荷型分类依据分类依据前负荷不足前负荷正常病因病因各类分布性休克各类分布性休克感染性休克的致感染性休克的致病菌病菌革兰阳性菌、阴性菌、真菌或病毒革兰阳性菌、阴性
3、菌、真菌或病毒心输出量心输出量低高体循环阻力体循环阻力高低CVP或或PAWP低正常周围组织温度周围组织温度冷温暖血流动力学特征血流动力学特征低排高阻高排低阻分布性休克专业知识讲座6分布性休克专业知识讲座7分布性休克专业知识讲座8分布性休克专业知识讲座9 基本机制为血管收缩舒张功能异常。这类休克基本机制为血管收缩舒张功能异常。这类休克中，一部分表现为体循环阻力正常或增高，主中，一部分表现为体循环阻力正常或增高，主要由于容量血管扩张、循环血量相对不足所致。要由于容量血管扩张、循环血量相对不足所致。常见的原因为神经节阻断、脊髓休克等神经性常见的原因为神经节阻断、脊髓休克等神经性损伤或麻醉药物过量等损
4、伤或麻醉药物过量等 另一部分是以体循环阻力减低为主要表现，导另一部分是以体循环阻力减低为主要表现，导致血液重新分布，主要由感染性休克所致，也致血液重新分布，主要由感染性休克所致，也就是临床上称之为的感染性休克。就是临床上称之为的感染性休克。分布性休克专业知识讲座10分布性休克的特点分布性休克的特点 分布性休克早期常表现为循环容量不足分布性休克早期常表现为循环容量不足 容量不是丢至循环系统外，而是仍然保留在血管容量不是丢至循环系统外，而是仍然保留在血管内内 因为血管收缩与舒张调节功能的异常使容量分布因为血管收缩与舒张调节功能的异常使容量分布在异常的部位在异常的部位 血流分布异常使导致感染性休克低
5、血容量状态的血流分布异常使导致感染性休克低血容量状态的根本原因根本原因 不应将感染性休克早期的低血容量状态与低血容不应将感染性休克早期的低血容量状态与低血容量性休克混为一谈量性休克混为一谈分布性休克专业知识讲座11最新研究的血流动力学特点最新研究的血流动力学特点体循环阻力下降体循环阻力下降 心输出量增加心输出量增加 肺循环阻力增加肺循环阻力增加 循环高流量与组织缺氧循环高流量与组织缺氧 病理性的动脉系统病理性的动脉系统扩张是感染性休克扩张是感染性休克的主要血流动力学的主要血流动力学特点。特点。虽然血中儿茶酚胺虽然血中儿茶酚胺水平增加，但水平增加，但受受体的兴奋性明显下体的兴奋性明显下降，血管的
6、自身调降，血管的自身调节功能受损。导致节功能受损。导致这种现象的原因尚这种现象的原因尚不十分清楚，但几不十分清楚，但几种起主要作用的炎种起主要作用的炎性介质已经收到十性介质已经收到十分的关注分的关注co在感染性在感染性休克时常表现休克时常表现为正常或增高。为正常或增高。通常认为通常认为co的增加是由于的增加是由于感染性休克时感染性休克时心脏后负荷的心脏后负荷的下降，血儿茶下降，血儿茶酚胺水平增高酚胺水平增高和高代谢状态和高代谢状态所致所致感染性休克时感染性休克时常伴有肺常伴有肺动脉压力动脉压力的增高，的增高，多表现为多表现为轻度至中轻度至中度度的肺动脉高压。的肺动脉高压。其原因可其原因可能是由
7、于能是由于感染性休感染性休克是肺循克是肺循环与体循环与体循环的血管环的血管反应性的反应性的不同不同感染性休克感染性休克co正常正常或增高提示循或增高提示循环高流环高流量状态的存在。这量状态的存在。这与同时的组织与同时的组织缺氧，如血乳缺氧，如血乳酸水平增加、酸水平增加、酸中毒等似乎酸中毒等似乎有自我相驳之有自我相驳之处。这种现象处。这种现象强烈的提示一强烈的提示一定有流量改变定有流量改变之外的原因导之外的原因导致了休克的发致了休克的发生生 分布性休克专业知识讲座12循环高流量与组织缺氧循环高流量与组织缺氧几种可能性几种可能性 1血流分布异常血流分布异常 3线粒体功能不全线粒体功能不全 2动动-
8、静脉短路的开放静脉短路的开放 阻力血管舒缩调节功阻力血管舒缩调节功能的损害是造成血流能的损害是造成血流分布异常的基础。以分布异常的基础。以至尽管在心输出量增至尽管在心输出量增高的情况下，一些器高的情况下，一些器官仍然得不到足够的官仍然得不到足够的血流灌注。甚至在同血流灌注。甚至在同一器官的内部也可以一器官的内部也可以出现一部分区域组织出现一部分区域组织的血流灌注过多，而的血流灌注过多，而另一部分灌注不足另一部分灌注不足 从理论上讲，动从理论上讲，动-静静脉分流量的增加是脉分流量的增加是在感染性休克时容在感染性休克时容易出现，且造成心易出现，且造成心输出量增高，同时输出量增高，同时伴有组织灌流减
9、少伴有组织灌流减少的重要原因的重要原因 细菌毒素和炎性细菌毒素和炎性介质对细胞的影介质对细胞的影响造成线粒体功响造成线粒体功能不全的主要原能不全的主要原因，以致在正常因，以致在正常灌注或高灌注条灌注或高灌注条件下的细胞缺氧。件下的细胞缺氧。分布性休克专业知识讲座13休克与微循环休克与微循环 1营养通路（迂回通路）营养通路（迂回通路）组成：微组成：微AA后微后微AA毛细血管前括约肌（前闸门）毛细血管前括约肌（前闸门）真毛细血管网真毛细血管网毛细血管后括约肌（后闸门）毛细血管后括约肌（后闸门）微微V V 2直捷通路直捷通路 组成：组成：微微A后微后微A直通毛细血管直通毛细血管微微V 特点：特点：物
10、质交换少物质交换少()功能：加速血液进入微静脉功能：加速血液进入微静脉 3 A-V短路（动静脉吻合支）短路（动静脉吻合支）组成：微组成：微AA-V吻合支吻合支微微V 特点：无物质交换，平时关闭。特点：无物质交换，平时关闭。功能：迅速回流，调节温度。功能：迅速回流，调节温度。分布性休克专业知识讲座14微循环的调节微循环的调节 A.神经调节神经调节 交感神经，交感神经，受体为主。受体为主。B.体液调节体液调节缩血管因素：缩血管因素：CA、TXA2、血管紧张素、血管紧张素、内、内皮素等。皮素等。舒血管因素：组胺、激肽、舒血管因素：组胺、激肽、腺苷、乳酸腺苷、乳酸、PGI2等。等。C.自身调节自身调节
11、 微血管受微微血管受微A灌注压的影响灌注压的影响 压力压力微微A(+)灌流量灌流量 压力压力微微A(-)灌流量灌流量 主要见于脑血管的调节。主要见于脑血管的调节。分布性休克专业知识讲座15微循环 microcirculation分布性休克专业知识讲座16分布性休克专业知识讲座18发生机制发生机制 1.1.缺血缺血/氧氧酸中毒酸中毒血管对儿茶酚胺的反应性血管对儿茶酚胺的反应性 2.2.缺血缺血/氧氧扩血管物质（组胺、腺苷、乳酸、扩血管物质（组胺、腺苷、乳酸、）3 3血液流变学改变：微血液流变学改变：微V V流速流速，RBCRBC易积聚，血粘度易积聚，血粘度，WBC WBC 粘附。粘附。4 4内毒
12、素作用：肠源性细菌和内毒素入血内毒素作用：肠源性细菌和内毒素入血激活巨噬激活巨噬细胞细胞NONO生成生成血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张持续性低血压持续性低血压分布性休克专业知识讲座19 针对感染性休克的血流动力学表针对感染性休克的血流动力学表现特点，临床上应该采取哪些治现特点，临床上应该采取哪些治疗措施？疗措施？分布性休克专业知识讲座20 抗感染抗感染 器官功能支持器官功能支持 病死率达病死率达50%50%1111个国家的危重病、呼吸病、感染性疾病个国家的危重病、呼吸病、感染性疾病 20042004年制定了年制定了严重感染和感染性休克治疗指南严重感染和感染性休克治疗指南 中华医学会重症医学分会也
13、制定了指南中华医学会重症医学分会也制定了指南 目的：规范严重感染及感染性休克的治疗，最终目的：规范严重感染及感染性休克的治疗，最终降低其病死率降低其病死率 早期目标性血流动力学支持治疗是关键性内容，早期目标性血流动力学支持治疗是关键性内容，但还需要联合其他有效治疗但还需要联合其他有效治疗分布性休克专业知识讲座21感染性休克的感染性休克的6h bundle6h bundle 分布性休克专业知识讲座22感染性休克的感染性休克的6h bundle6h bundle 确诊严重感染立即开始在确诊严重感染立即开始在6 6小时内必须完成小时内必须完成的治疗措施，包括血清乳酸水平测定的治疗措施，包括血清乳酸水
14、平测定 抗生素使用前留取病原学标本，急诊在抗生素使用前留取病原学标本，急诊在3 3小小时内，时内，ICUICU在在1 1小时内开始广谱的抗生素治小时内开始广谱的抗生素治疗疗 如果有低血压或血乳酸如果有低血压或血乳酸4mmol/L4mmol/L，立即给，立即给予液体复苏（予液体复苏（20ml/kg20ml/kg）如低血压不能就诊，）如低血压不能就诊，加用血管活性药物，维持动脉血压加用血管活性药物，维持动脉血压65mmHg65mmHg，中心静脉压（，中心静脉压（CVPCVP）8mmHg8mmHg，中心静脉血氧饱和度（中心静脉血氧饱和度（Scvo2Scvo2）70%70%分布性休克专业知识讲座23血
15、清乳酸水平测定血清乳酸水平测定 严重感染和感染性休克的本质是组织缺氧严重感染和感染性休克的本质是组织缺氧，尽管就诊组织缺氧是改善预后的关键，尽管就诊组织缺氧是改善预后的关键,严严重感染和感染性休克的早期已经发生了组重感染和感染性休克的早期已经发生了组织器官的缺氧，但由于重要脏器功能和基织器官的缺氧，但由于重要脏器功能和基本生命体征尚处在正常范围内，即使给予本生命体征尚处在正常范围内，即使给予严密的临床观察，临床医师也难以作出早严密的临床观察，临床医师也难以作出早期诊断，也就不能及时实施早期治疗。因期诊断，也就不能及时实施早期治疗。因此，寻求早期诊断的指标显得尤为重要。此，寻求早期诊断的指标显得
16、尤为重要。研究表明，血乳酸持续升高与研究表明，血乳酸持续升高与APACHE 评分密切相关，感染性休克患者如血乳酸评分密切相关，感染性休克患者如血乳酸4mmol/L，病死率达，病死率达80%，因此乳酸可，因此乳酸可作为评价疾病严重程度及预后的指标之一作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。但乳酸水平受肝功能影响。进一步研究。但乳酸水平受肝功能影响。进一步研究显示，感染性休克患者复苏显示，感染性休克患者复苏6小时内乳酸清小时内乳酸清除率除率10%者，血管活性药用量明显低于清者，血管活性药用量明显低于清除率低的患者，且病死率也明显降低。除率低的患者，且病死率也明显降低。分布性休克专业知识讲座24及时合
17、适的抗生素治疗及时合适的抗生素治疗 早期有效地抗菌治疗能够早期有效地抗菌治疗能够明显降低严重感染和感染明显降低严重感染和感染性休克患者的病死率。性休克患者的病死率。一旦明确诊断严重感染和一旦明确诊断严重感染和感染性休克，急诊在感染性休克，急诊在3小小时内，时内，ICU在在1小时内开小时内开始广谱的抗生素治疗始广谱的抗生素治疗 经验性使用抗生素能改善患者预后经验性使用抗生素能改善患者预后有效覆盖可能的病原菌有效覆盖可能的病原菌(关键因素关键因素)病史、基础疾病状态、临床症状体征和可能病史、基础疾病状态、临床症状体征和可能的感染部位的感染部位患者所在社区、医院或病区的微生物和药敏患者所在社区、医院
18、或病区的微生物和药敏的流行性病学情况的流行性病学情况在在48-72h后，根据培养结果和临床疗效，后，根据培养结果和临床疗效，选择目标性的抗生素，减少耐药菌的发生选择目标性的抗生素，减少耐药菌的发生分布性休克专业知识讲座25早期目标指导的液体复苏治疗早期目标指导的液体复苏治疗 有效循环血量减少是严重感有效循环血量减少是严重感染和感染性休克突出的病理染和感染性休克突出的病理生理改变，尽早恢复有效循生理改变，尽早恢复有效循环血量是治疗的关键。液体环血量是治疗的关键。液体复苏的初期目标是保证足够复苏的初期目标是保证足够的组织灌注。一旦临床诊断的组织灌注。一旦临床诊断严重感染和感染性休克，应严重感染和感
19、染性休克，应尽快积极液体复苏，达到早尽快积极液体复苏，达到早期目标在到的液体治疗目标期目标在到的液体治疗目标。确诊严重感染后的确诊严重感染后的6小时小时又被称为又被称为“黄金黄金6小时小时”，显示出，显示出6h bundle在在临床上的重要性临床上的重要性 分布性休克专业知识讲座268-12mmHg65mmHg0.15ml/(kg.h)CVPUFMAP6hEDGT ScVO270%分布性休克专业知识讲座27*早期目标性治疗将死亡率由早期目标性治疗将死亡率由46.5%降低至降低至30.5%Rivers E Et al.N Engl J Med,2001,345:1368-1377Rivers等报
20、道：作为早期的治疗措施，保持血流动力等报道：作为早期的治疗措施，保持血流动力学在一定范围内可以显著地降低重症学在一定范围内可以显著地降低重症sepsis和和septic休克患者的死亡率休克患者的死亡率分布性休克专业知识讲座28 6h bundle6h bundle 明确了治疗的目标，更重要的是确定明确了治疗的目标，更重要的是确定了只有抓住第一时间完成复苏目标才有可能改善了只有抓住第一时间完成复苏目标才有可能改善患者预后。然而，发生严重感染和感染性休克的患者预后。然而，发生严重感染和感染性休克的第一地点往往不在第一地点往往不在ICUICU，而是在急诊室或普通病房，而是在急诊室或普通病房，只有将只有将EGDTEGDT等早期集束化治疗措施落实在第一地等早期集束化治疗措施落实在第一地点，才有可能提高复苏的有效率点，才有可能提高复苏的有效率 分布性休克专业知识讲座292424小时管理集束化治疗小时管理集束化治疗 指确诊严重感染立即开始并在指确诊严重感染立即开始并在2424小时内完成的治小时内完成的治疗疗 小剂量糖皮质激素应用小剂量糖皮质激素应用 控制血糖控制血糖150mg/dl150mg/dl 机械通气患者平台压机械通气患者平台压30cmH30cmH2 2O O分布性休克专业知识讲座30青海省人民医院青海省人民医院31
