1、多器官功能不全综合多器官功能不全综合征征 大多数大多数MODS患者经历创伤休克和失控性炎症打击患者经历创伤休克和失控性炎症打击 多个器官系统受累多个器官系统受累 多个名称通用：多个名称通用：MSOF=MOF=MODS定义：定义：严重创伤、休克、大手术或感染等过程中严重创伤、休克、大手术或感染等过程中,同时或相继在短时间内出现两个或两个以上系同时或相继在短时间内出现两个或两个以上系统、器官损害以至衰竭。统、器官损害以至衰竭。多器官功能不全综合征2历史概况历史概况年年 代代 作作 者者 命命 名名 1973 Tilney等等 序贯性系统衰竭序贯性系统衰竭1975 Baue 多发、进行性或序贯性系统
2、或器官衰竭多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭 1976 Eiseman等等 多器官衰竭（多器官衰竭（MOF）1976 Border等等 多系统器官衰竭多系统器官衰竭（MSOF）1986 Schieppati等等 多器官系统不全综合征多器官系统不全综合征 1988 Demling等等 创伤后多系统器官衰竭创伤后多系统器官衰竭 1991 ACCP/SCCM 多器官功能不全综合征多器官功能不全综合征 （MODS）1995 全国危重病学术会议全国危重病学术会议 多器官功能失常综合征多器官功能失常综合征 多器官功能不全综合征3MODS是当今医学研究重大课题，为什么？是当今医学研究重大课题，为什么？553
3、例MODS衰竭器官的数目与死亡率的关系衰竭器官数目衰竭器官数目 急症外科急症外科 脾创伤脾创伤 拟杆菌属脓毒症拟杆菌属脓毒症 腹内脓肿腹内脓肿2个个 60%41%67%63%3个个 85%59%80%79%4个个 100%100%100%100%多器官功能不全综合征4q发生发生ARDSq进行性呼吸困难和紫绀进行性呼吸困难和紫绀qPaO2177 mol/Lq血清尿素氮血清尿素氮18 mmol/L诊断标准诊断标准v肾衰竭肾衰竭多器官功能不全综合征6q出现黄疸或肝功能不全出现黄疸或肝功能不全q血清总胆红素血清总胆红素34.2 mol/LqGPT、GOT、LDH、AKP正常值上限正常值上限2倍倍v肝衰
4、竭肝衰竭诊断标准诊断标准多器官功能不全综合征7q发生应激性溃疡发生应激性溃疡q溃疡出血溃疡出血600 ml/24 h诊断标准诊断标准v胃肠衰竭胃肠衰竭多器官功能不全综合征8q突然发生低血压突然发生低血压q心脏指数心脏指数1.5 L/min.m2q对正性肌力药物不起反应对正性肌力药物不起反应诊断标准诊断标准v心功能衰竭心功能衰竭多器官功能不全综合征9q血小板血小板正常值正常值2倍倍q纤维蛋白原纤维蛋白原90次次/分；分；v 呼吸频率呼吸频率20次次/分或分或PaCO212 109/L或或0.1SIRS的临床判断标准的临床判断标准具备以上两项具备以上两项多器官功能不全综合征15单相速发型（原发性）
5、：单相速发型（原发性）：明确的损伤直接引起。明确的损伤直接引起。双相迟发型（继发性）：双相迟发型（继发性）：并非损伤直接引起，并非损伤直接引起，主主要是机体异常反应的结果。要是机体异常反应的结果。发病形式与分类发病形式与分类原发性原发性继发性继发性MODS原发原发损伤损伤MOF康复康复应激应激反应反应SIRSCARS死亡死亡多器官功能不全综合征16 MODS区别于其它器官衰竭的临床特点区别于其它器官衰竭的临床特点v MODS患者发病前器官功能良好，发病中伴应激、患者发病前器官功能良好，发病中伴应激、SIRSv 衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官v
6、从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔v MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化没有特异性没有特异性v MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高以奏效，死亡率高v 除非到终末期，除非到终末期，MODS可以逆转；一旦治愈，不留后遗症，可以逆转；一旦治愈，不留后遗症，不会转入慢性阶段不会转入慢性阶段多器官功能不全综合征17发病机制发病机制v器官缺血和再灌注损伤器官缺血和再灌注损伤v全身性炎症反应失控全身性炎症反应失控v肠
7、道细菌移位肠道细菌移位v细胞代谢障碍细胞代谢障碍多器官功能不全综合征18 烧伤患者血中烧伤患者血中SOD的含量的含量 100 200 300400SOD（g/gHb)1 2 3 7 14 21（天）（天）正常水平正常水平发生发生MODS患者患者不发生不发生MODS患者患者多器官功能不全综合征19创伤、失血、休克创伤、失血、休克器官血流减少器官血流减少组织缺血缺氧组织缺血缺氧器官组织损伤器官组织损伤复苏复苏血液再灌注血液再灌注氧自由基氧自由基器官缺血和再灌注损伤器官缺血和再灌注损伤多器官功能不全综合征20全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（SIRS）代偿性抗炎反应综合症（代偿性抗炎反应综合症
8、（CARS）全身性炎症反应失控全身性炎症反应失控多器官功能不全综合征21感染、创伤、休克感染、创伤、休克内毒素、激活补体内毒素、激活补体中性、单核、巨噬中性、单核、巨噬C激活激活炎症介质大量释放炎症介质大量释放器官组织细胞广泛损伤器官组织细胞广泛损伤 SIRS的发生的发生多器官功能不全综合征22SIRS过程中炎症介质的释放v中性粒细胞中性粒细胞-内皮细胞相互作用内皮细胞相互作用v单核吞噬细胞系统激活单核吞噬细胞系统激活多器官功能不全综合征23中性粒细胞-内皮细胞相互作用v中性粒细胞沿血管壁滚动中性粒细胞沿血管壁滚动v中性粒细胞牢固粘附于血管内皮中性粒细胞牢固粘附于血管内皮v中性粒细胞经内皮游出
9、血管壁到达组织间隙中性粒细胞经内皮游出血管壁到达组织间隙多器官功能不全综合征24促进粘附分子发挥作用的生物因素v细胞因子（细胞因子（TNF、IL-1、IL-8、GM-CSF）v花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物vPAFvC5avLPSv凝血酶凝血酶多器官功能不全综合征25第 一 步附着第 二 步激活第三步紧密粘附第 四 步渗出ECEC：趋化因子受体：PECAM：白细胞整合素：选择素：选择素配体：白细胞激活物：Ig家族成员白细胞的渗出过程白细胞的渗出过程多器官功能不全综合征26中性粒细胞产生的介质中性粒细胞产生的介质v 氧自由基氧自由基v 溶酶体酶溶酶体酶v 花生四烯酸代谢产物（花生四烯酸代谢
10、产物（LTS、PGS等）等）作用作用v 内皮细胞损害内皮细胞损害v 血管壁通透性增加血管壁通透性增加v 微血栓形成微血栓形成多器官功能不全综合征27TNF在全身炎症反应失控中的启动作用v注射注射LPS时，时，TNF增高和峰值较增高和峰值较IL-1、IL-6早得多早得多v给予抗给予抗TNF单抗能提高动物存活率，并降低单抗能提高动物存活率，并降低IL-1、IL-6升高升高的程度的程度v注射注射TNF和和LPS可引起相似的代谢反应可引起相似的代谢反应v注射注射TNF可引起与创伤后相似的反应可引起与创伤后相似的反应多器官功能不全综合征29PMNC3a C5a内毒素内毒素单核吞噬细胞单核吞噬细胞IL-1
11、氧自由基氧自由基溶酶体酶溶酶体酶PAFLTSPGSPMN及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图TNF内皮细胞内皮细胞靶细胞靶细胞多器官功能不全综合征30vPGE2 vIL-4、IL-10v可溶性可溶性TNF-受体受体v转化生长因子转化生长因子 v糖皮质激素糖皮质激素v儿茶酚胺儿茶酚胺代偿性抗炎反应综合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS)抗炎介质过多，抑制免疫反应，容易招致感染抗炎介质过多，抑制免疫反应，容易招致感染内源性抗炎反应，主要表现为内源性抗炎反应，主要表现为内源性抗炎介质和
12、内分泌激素内源性抗炎介质和内分泌激素 多器官功能不全综合征31肠道细菌移位肠道细菌移位肠内细菌侵入肠外组织的过程。肠内细菌侵入肠外组织的过程。肠道细菌移位的条件肠道细菌移位的条件肠道菌群失调肠道菌群失调肠粘膜屏障结构功能破坏肠粘膜屏障结构功能破坏机体免疫防御机制受损机体免疫防御机制受损内毒素的作用内毒素的作用直接毒性作用直接毒性作用诱导炎症介质释放诱导炎症介质释放多器官功能不全综合征32肠屏障功能损害的原因肠缺血肠缺血缺氧和再灌注损伤缺氧和再灌注损伤肠的营养障碍：谷氨酰胺的作用肠的营养障碍：谷氨酰胺的作用多器官功能不全综合征33小肠绒毛萎缩小肠绒毛萎缩多器官功能不全综合征34细胞代谢障碍v组织
13、氧债增大组织氧债增大v能量代谢障碍能量代谢障碍v高代谢状态高代谢状态v氧利用障碍氧利用障碍多器官功能不全综合征35能量代谢障碍能量代谢障碍缺血缺氧缺血缺氧再灌损伤再灌损伤内毒素等内毒素等线粒体结构线粒体结构和功能受损和功能受损生物氧化障碍生物氧化障碍NADNAD+NADHNADH三羧酸循环受阻三羧酸循环受阻ATPATP产生产生多器官功能不全综合征36q全身氧耗全身氧耗 q组织摄取氧能力组织摄取氧能力 q能量消耗能量消耗 v高分解代谢高分解代谢v高动力循环高动力循环q心输出量心输出量 q外周阻力外周阻力 多器官功能不全综合征37高代谢状态的发生机制v应激应激激素分泌增多激素分泌增多v创面热量丧失
14、创面热量丧失v细胞因子的作用（细胞因子的作用（TNF、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、IFN）TNFTNF的作用的作用作用于三大能源物质作用于三大能源物质促进应激激素释放促进应激激素释放使使PGE2产生增多产生增多激活巨噬细胞等激活巨噬细胞等的的呼吸爆发，消耗大量氧呼吸爆发，消耗大量氧多器官功能不全综合征38创伤创伤感染感染休克休克多个系统多个系统器官衰竭器官衰竭v器官缺血和再灌注损伤器官缺血和再灌注损伤v失控性炎症反应失控性炎症反应v细菌移位和内毒素的作用细菌移位和内毒素的作用v细胞代谢障碍细胞代谢障碍多器官功能不全综合征39系统器官衰竭的发生率系统器官衰竭的发生率肝肝肾肾多器官功能不
15、全综合征40为何为何MODS病人通常先出现肺功能不全？病人通常先出现肺功能不全？肺是肺是全身静脉血的滤器全身静脉血的滤器肺泡巨噬细胞的作用肺泡巨噬细胞的作用多器官功能不全综合征41防治原则防治原则v改善器官功能改善器官功能v代谢支持代谢支持v提高氧供提高氧供v胃肠道进食胃肠道进食v免疫疗法免疫疗法v阻断炎症介质的作用阻断炎症介质的作用v预防缺血预防缺血-再灌注损伤再灌注损伤v及早防治病因及早防治病因多器官功能不全综合征42MODSSIRSMOFSIRS、MODS和和MOF之间的关系之间的关系多器官功能不全综合征43阻断炎症介质的作用v糖糖皮质激素皮质激素v前列腺素环氧合酶抑制剂前列腺素环氧合酶抑制剂v抗氧化药物抗氧化药物v鱼油鱼油v己酮可可碱己酮可可碱v血液滤过血液滤过多器官功能不全综合征44免疫疗法v抗抗LPS单抗单抗v抗抗TNF单抗单抗v抗粘附蛋白单抗抗粘附蛋白单抗多器官功能不全综合征45
