1、异常分娩教学异常分娩教学一一.定义定义 分娩是产力，产道，分娩是产力，产道，胎儿及精神因素四胎儿及精神因素四个因素相互适应的个因素相互适应的过程。其中任何一过程。其中任何一种因素异常均可引种因素异常均可引起产程进展迟缓或起产程进展迟缓或停滞，称为异常分停滞，称为异常分娩或难产。均可造娩或难产。均可造成母儿的严重后果。成母儿的严重后果。异常分娩教学2二.分娩三因素的关系3（一）产力异常（一）产力异常异常分娩教学4异常分娩教学5异常分娩教学6一一 、子宫收缩乏力、子宫收缩乏力 头盆不称，子宫因素，精头盆不称，子宫因素，精神神 因素，内分泌因素，药物因素，内分泌因素，药物影影 响，其他。响，其他。7
2、 临床表现：临床表现：（原发性，继发性）（原发性，继发性）8异常分娩教学9观察宫缩情况观察宫缩情况:(1)(1)观察宫缩的方法观察宫缩的方法:触诊法触诊法,至少至少三次三次(持续时间持续时间,间歇时间间歇时间,强度强度)(2)(2)宫缩的特点宫缩的特点:(3)(3)有效宫缩的判断有效宫缩的判断:先露下降先露下降,宫宫颈管逐渐消失颈管逐渐消失,宫口逐渐开大宫口逐渐开大异常分娩教学10异常分娩教学11潜伏期延长（超过潜伏期延长（超过1616小时），小时），活跃期延长（超过活跃期延长（超过8 8小时），小时），活跃期停滞（进入活跃期后宫口不扩张达活跃期停滞（进入活跃期后宫口不扩张达2 2小时以上），
3、小时以上），第二产程延长（初产妇超过第二产程延长（初产妇超过 2 2 小时，小时，经经产妇超过产妇超过1 1小时），小时），第二产程停滞（第二产程达第二产程停滞（第二产程达1 1小时胎头下降小时胎头下降无进展），无进展），胎头下降延缓（活跃晚期至宫口扩张胎头下降延缓（活跃晚期至宫口扩张9-9-1010cm cm 胎头下降速度每小时少于胎头下降速度每小时少于1 1cm cm），），胎头下降停滞（胎头停留在原处不下降达胎头下降停滞（胎头停留在原处不下降达1 1小时以上小时以上)，滞产总产程超过滞产总产程超过2424小时为。小时为。异常分娩教学12 1 1、产妇：产程延长、疲劳、肠胀气、产妇：产程延
4、长、疲劳、肠胀气、脱水、酸中毒、排尿困难，产瘘，产脱水、酸中毒、排尿困难，产瘘，产后出血，感染。后出血，感染。2 2、胎儿：胎儿窘迫，手术产机会增、胎儿：胎儿窘迫，手术产机会增加。加。处理：不同类型的宫缩乏力治疗措施处理：不同类型的宫缩乏力治疗措施不同不同 对母儿影响对母儿影响 13处理处理 第一产程第一产程 （1 1）一般处理：补充营养、纠）一般处理：补充营养、纠酸、灌肠、导尿、安定。酸、灌肠、导尿、安定。（2 2）加强宫缩：人工破膜、安）加强宫缩：人工破膜、安定、催产素、前列腺素、针刺穴定、催产素、前列腺素、针刺穴位。位。（3 3）剖宫产）剖宫产14 第二产程第二产程 （1 1）加强宫缩）
5、加强宫缩（2 2）接产、助产。）接产、助产。（3 3）剖宫产。）剖宫产。15 第三产程第三产程 加强宫缩防止产后出血、预加强宫缩防止产后出血、预防感染。防感染。异常分娩教学16(二二)产道产道 骨产道骨产道 软产道软产道异常分娩教学1718入口平面狭窄：入口平面狭窄：骶耻外径骶耻外径1818cmcm（18-2018-20），），入口前后径入口前后径1010cmcm（1111），），对角径对角径11.511.5cm cm（12.5-1312.5-13）。）。异常分娩教学19 临界性狭窄（临界性狭窄（级）：绝大多数可级）：绝大多数可自然分娩，自然分娩，相对性狭窄（相对性狭窄（级）需试产再决定级）需
6、试产再决定是否可阴道分娩，是否可阴道分娩，绝对性狭窄（绝对性狭窄（级）：必须剖腹产。级）：必须剖腹产。从形态上又分为单纯扁平骨盆及佝从形态上又分为单纯扁平骨盆及佝偻病性扁平骨盆。偻病性扁平骨盆。异常分娩教学20 2 2、中骨盆及骨盆出口平面狭窄：、中骨盆及骨盆出口平面狭窄：从形态上又分为漏斗骨盆（从形态上又分为漏斗骨盆（funnel funnel shaped pelvisshaped pelvis）及横径狭窄骨盆及横径狭窄骨盆(transversely contracted transversely contracted pelvis)pelvis)。异常分娩教学21 3 3、均小骨盆：、均
7、小骨盆：(generally generally contracted pelvis)contracted pelvis)入口、中骨盆、出口平面均小入口、中骨盆、出口平面均小于正常值于正常值2 2cmcm以上。以上。4 4、畸形骨盆、畸形骨盆 异常分娩教学22临床表现：临床表现：23 1 1 入口平面狭窄入口平面狭窄（1 1）胎头衔接受阻。）胎头衔接受阻。（2 2）临产后如为临界骨盆可致）临产后如为临界骨盆可致胎头不均倾入盆或胎头入盆迟致胎头不均倾入盆或胎头入盆迟致胎膜早破、继发宫缩乏力。绝对胎膜早破、继发宫缩乏力。绝对性狭窄者胎头不入盆致梗阻性难性狭窄者胎头不入盆致梗阻性难产。产。异常分娩教
8、学242 2、中骨盆狭窄、中骨盆狭窄（1 1）胎头能正常衔接但因内旋）胎头能正常衔接但因内旋转受阻致枕横位、枕后位、继发转受阻致枕横位、枕后位、继发宫缩乏力，活跃后期及第二产程宫缩乏力，活跃后期及第二产程延长或停滞。延长或停滞。（2 2）胎头中骨盆受阻影响胎儿）胎头中骨盆受阻影响胎儿甚至子宫破裂。甚至子宫破裂。25 3 3、出口狭窄、出口狭窄 第二产程停滞、继发宫缩乏力第二产程停滞、继发宫缩乏力 异常分娩教学26诊断：诊断：1 1、病史：佝偻病、外伤、难产史。、病史：佝偻病、外伤、难产史。2 2、一般检查：身材、身高小于、一般检查：身材、身高小于 145145cmcm应警惕均小骨盆应警惕均小骨
9、盆 ，悬垂腹。，悬垂腹。3 3、腹部检查：形态、宫高、腹围。、腹部检查：形态、宫高、腹围。胎位。估计头盆关系（跨耻征检胎位。估计头盆关系（跨耻征检查）查）27异常分娩教学28异常分娩教学294 4、骨盆测量：、骨盆测量：外测量：骶耻外径、坐骨结节外测量：骶耻外径、坐骨结节间径、耻骨弓角度、后矢状径。间径、耻骨弓角度、后矢状径。内测量（外测量异常时需要）：内测量（外测量异常时需要）：对角径（入口）、坐骨棘间径、对角径（入口）、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度（中骨盆）、骶骨坐骨切迹宽度（中骨盆）、骶骨前弯度。前弯度。30对母儿的影响对母儿的影响 ：1 1、母体：入口狭窄影响胎头衔接。、母体：入口狭窄影响
10、胎头衔接。中骨盆狭窄影响胎头内旋转，导中骨盆狭窄影响胎头内旋转，导致持续性枕横位、枕后位，增加致持续性枕横位、枕后位，增加产瘘发生。严重的梗阻性难产处产瘘发生。严重的梗阻性难产处理不及时可致子宫破裂危及生命。理不及时可致子宫破裂危及生命。312 2、胎儿：头盆不称易致胎膜早破、胎儿：头盆不称易致胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫甚至胎儿死脐带脱垂、胎儿窘迫甚至胎儿死亡。产程延长胎头受压、缺血缺亡。产程延长胎头受压、缺血缺氧导致颅内出血。产道狭窄导致氧导致颅内出血。产道狭窄导致手术机会增加、易发生新生儿产手术机会增加、易发生新生儿产伤及感染。伤及感染。异常分娩教学32 处理：处理：根据狭窄的类型和程度
11、、胎儿、根据狭窄的类型和程度、胎儿、产力、产程进展、破膜与否、结产力、产程进展、破膜与否、结合年龄、产次、既往分娩综合判合年龄、产次、既往分娩综合判断。断。33入口狭窄：入口狭窄：明显头盆不称（绝对性头盆明显头盆不称（绝对性头盆不称即骶耻外径小与不称即骶耻外径小与1616cmcm、入口入口前后径小于前后径小于8.08.0cmcm）足月活胎不足月活胎不能入盆，应剖宫产。能入盆，应剖宫产。34 轻度头盆不称（相对性头盆轻度头盆不称（相对性头盆不称即骶耻外径不称即骶耻外径16.5-17.516.5-17.5cmcm、入入口前后径口前后径8.5-9.58.5-9.5cmcm）足月胎儿体足月胎儿体重小于
12、重小于30003000克，应试产（正规宫克，应试产（正规宫缩、宫口开大缩、宫口开大3-43-4cmcm、已破膜为开已破膜为开始，始，2-42-4小时、观察胎头入盆情小时、观察胎头入盆情况）。失败则剖宫产。况）。失败则剖宫产。异常分娩教学353 3、中骨盆及出口狭窄：、中骨盆及出口狭窄：如宫口开全、双顶径达如宫口开全、双顶径达到或已过坐骨棘可阴道助产。双顶径到或已过坐骨棘可阴道助产。双顶径不达坐骨棘或有胎儿不达坐骨棘或有胎儿 迫应剖宫产。迫应剖宫产。出口狭窄：出口狭窄：骨盆出口是产道的最低部骨盆出口是产道的最低部位，不宜试产。出口横径加后矢壮径位，不宜试产。出口横径加后矢壮径大与大与1515cm
13、cm多数可经阴道分娩，多数可经阴道分娩，13-1513-15cmcm需助产，小与需助产，小与1313cm cm 应剖宫产。应剖宫产。36 4 4、均小骨盆、均小骨盆：胎儿不大可试产，胎儿较大应剖宫胎儿不大可试产，胎儿较大应剖宫产。产。375 5、畸形骨盆：、畸形骨盆：严重畸形应剖宫产严重畸形应剖宫产382.2.骨盆各平面狭窄的诊断与处理骨盆各平面狭窄的诊断与处理(1)(1)骨盆入口的狭窄骨盆入口的狭窄a.a.表现表现:身材矮小身材矮小(150cm(150cm),),悬垂腹悬垂腹 临产前胎头未入盆临产前胎头未入盆(跨耻征阳性或胎位异跨耻征阳性或胎位异 常多变常多变)入口前后径入口前后径8.5cm
14、8.5cmb.b.处理处理:试产试产2-4h 2-4h 入盆入盆-继续试产继续试产 破膜后破膜后1-2h 1-2h 跨耻征阳性跨耻征阳性-C.S.C.S.c.c.跨耻征跨耻征-估计头盆关系估计头盆关系异常分娩教学39(2)(2)中骨盆狭窄中骨盆狭窄a.a.表现表现:坐骨棘间径坐骨棘间径9 9 cm,cm,坐骨切迹容坐骨切迹容22指指,前后前后 径径10 10 cmcm 儿头内旋转受阻儿头内旋转受阻-胎头呈枕横位或枕后位胎头呈枕横位或枕后位 继发宫缩乏力继发宫缩乏力b.b.处理处理:首先行阴道内诊首先行阴道内诊,了解头盆关系了解头盆关系 宫口已开全宫口已开全S:OS:O无明显头盆不称无明显头盆不
15、称-平转胎平转胎 头或助产头或助产 活跃期或第二产程胎头下降停滞活跃期或第二产程胎头下降停滞S:OS:O以上以上-C.S.-C.S.儿头水肿儿头水肿,变形明显变形明显-C.S.-C.S.异常分娩教学40(3)(3)出口狭窄出口狭窄出口横径出口横径7cm:15cm15cm,（3500g 3500g-3500g-手术手术异常分娩教学413.3.软产道异常软产道异常 子宫下段子宫下段 宫颈坚韧宫颈坚韧,水肿水肿0.5%Procain50ml+Atropin0.5mg0.5%Procain50ml+Atropin0.5mg宫宫颈注射颈注射 阴道阴道,外阴水肿外阴水肿-50%MgSO-50%MgSO4
16、4 热敷热敷 20Tid20Tid 异常分娩教学42(三三)胎儿异常胎儿异常 胎位异常胎位异常(胎产式胎产式,胎先露胎先露,胎方位异胎方位异常常)胎儿发育异常胎儿发育异常诊断诊断(1)(1)腹部检查腹部检查(2)(2)阴道检查及肛查阴道检查及肛查(3)(3)确定胎方位确定胎方位异常分娩教学43 胎胎 位位 异异 常常 持续性枕横位、枕后位持续性枕横位、枕后位 persistent occipito posterior persistent occipito posterior position;position;persistent occipito transverse persistent
17、 occipito transverse positionposition44 定义：定义：胎头以枕后位或枕横位衔接，胎头以枕后位或枕横位衔接，而在下降过程中胎头枕部不能转而在下降过程中胎头枕部不能转向前方直至分娩后期还位于母体向前方直至分娩后期还位于母体骨盆的后方或侧方，致使分娩发骨盆的后方或侧方，致使分娩发生困难者称为生困难者称为持续性枕横位、持续性枕横位、枕后位。枕后位。45异常分娩教学46 原因原因 1 1、骨盆异常：常伴有中骨盆及出、骨盆异常：常伴有中骨盆及出口狭窄。口狭窄。2 2、胎头俯屈不良：前囟作为最低、胎头俯屈不良：前囟作为最低点转向骨盆的前方。点转向骨盆的前方。3 3、宫缩
18、乏力、宫缩乏力 4 4、头盆不称、头盆不称47 诊断：诊断：1 1、临床表现：第一产程出现肛门坠胀及排便、临床表现：第一产程出现肛门坠胀及排便感。宫缩乏力、宫口扩张缓慢。第二产程延长。感。宫缩乏力、宫口扩张缓慢。第二产程延长。2 2、腹部检查：胎背偏向母体的后方或侧方，、腹部检查：胎背偏向母体的后方或侧方，胎心在脐下外侧最响。胎心在脐下外侧最响。3 3、肛查、阴道检查：矢壮缝位于骨盆斜经上，、肛查、阴道检查：矢壮缝位于骨盆斜经上，前囟在骨盆前方，后囟在骨盆后方。持续性前囟在骨盆前方，后囟在骨盆后方。持续性 枕横位矢壮缝位于骨盆横经上，后囟在骨盆的枕横位矢壮缝位于骨盆横经上，后囟在骨盆的侧方。必
19、要时检查耳廓。侧方。必要时检查耳廓。4 4、B B超超48 分娩机制分娩机制 ：1 1、持续性枕后位到达中骨盆以后枕、持续性枕后位到达中骨盆以后枕部向后转部向后转4545成为正枕后位勉出。成为正枕后位勉出。2 2、枕横位无内旋转或枕后位向前转、枕横位无内旋转或枕后位向前转4545用手或吸引器转成枕前位勉出。用手或吸引器转成枕前位勉出。49 母儿的影响：母儿的影响：母体：宫缩乏力、产程延长母体：宫缩乏力、产程延长导致助产、出血、感染、产瘘机导致助产、出血、感染、产瘘机会增加。会增加。胎儿：产程延长及助产至胎胎儿：产程延长及助产至胎儿窘迫、新生儿窒息、围产儿死儿窘迫、新生儿窒息、围产儿死亡机会增加
20、。亡机会增加。50 处理处理 ：1 1、第一产程：注意体位、保持良好、第一产程：注意体位、保持良好宫缩、避免过早屏气。产程进展不宫缩、避免过早屏气。产程进展不好、胎头高、胎儿窘迫应剖宫产。好、胎头高、胎儿窘迫应剖宫产。2 2、第二产程：当双顶径达或超过、第二产程：当双顶径达或超过坐骨棘时用手转至枕前位或枕后位，坐骨棘时用手转至枕前位或枕后位，等待自然分勉或吸引器、产钳助产。等待自然分勉或吸引器、产钳助产。3 3、第三产程：预防产后出血、修、第三产程：预防产后出血、修补损伤、预防感染、监护新生儿。补损伤、预防感染、监护新生儿。51 臀臀 位位 (breech presentation)breec
21、h presentation)52 临床分类：临床分类：1 1、单臀或腿直臀先露、单臀或腿直臀先露 2 2、完全臀先露或混合臀先露、完全臀先露或混合臀先露 3 3、不完全臀先露、不完全臀先露 53异常分娩教学54异常分娩教学55 诊断：诊断：临床表现、腹部检查、肛查临床表现、腹部检查、肛查或阴道检查、或阴道检查、B B超。超。56 分娩机制：分娩机制：臀、肩、头三部分的分娩机制。臀、肩、头三部分的分娩机制。57 对母体的影响：对母体的影响：易发生胎膜早破、脐带脱垂、易发生胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫甚至死亡，后出头困胎儿窘迫甚至死亡，后出头困难可发生窒息、颅内出血、臂难可发生窒息、颅内出血、臂
22、丛神经损伤、骨折等。丛神经损伤、骨折等。58 处理处理 ：1 1、妊娠期（、妊娠期（3030周以后）：胸周以后）：胸膝卧位，艾灸至阴穴，外倒转膝卧位，艾灸至阴穴，外倒转（32-3432-34周）。周）。59 2 2、分娩期（综合分析）、分娩期（综合分析）（1 1）剖宫产指征：产道异）剖宫产指征：产道异常、胎儿窘迫、高龄初产、常、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露、有难产史、不完全臀先露、胎儿体重大于胎儿体重大于35003500克。克。60（2 2）阴道分娩的处理：）阴道分娩的处理：1 1）第一产程：避免胎膜早破，及时）第一产程：避免胎膜早破，及时发现脐带脱垂，加强宫缩，适当的发现脐带脱
23、垂，加强宫缩，适当的“堵堵”。2 2）第二产程：排空膀胱，初产妇做）第二产程：排空膀胱，初产妇做会阴侧切，有三种分娩方式（自然会阴侧切，有三种分娩方式（自然分娩、臀助产术、臀牵引术分娩、臀助产术、臀牵引术 3 3）第三产程：防止产后出血，修补）第三产程：防止产后出血，修补损伤，预防感染。损伤，预防感染。61异常分娩教学63异常分娩教学641.1.胎头下降受阻胎头下降受阻:停滞停滞1h1h 延缓延缓1cm/h16h16h (2)(2)活跃期活跃期延长延长:活跃期活跃期8h8h 活跃期活跃期停滞停滞:宫颈始终未能开全而做剖宫产者宫颈始终未能开全而做剖宫产者 (3)(3)第二产程延长第二产程延长:第
24、二产程第二产程2h2h 滞产滞产:总产程超过总产程超过24h24h者者3.3.出现病理缩复环出现病理缩复环4.4.胎儿窘迫的观察胎儿窘迫的观察5.5.羊水的观察羊水的观察6.6.阴道检查阴道检查:方法方法,内疗内疗,正常正常/异常对照比较异常对照比较(四四)产程异常的识别产程异常的识别-产程图产程图异常分娩教学65异常分娩教学66异常分娩教学67异常分娩教学68(五五)头位难产的诊断头位难产的诊断1.1.孕期诊断孕期诊断:(1)(1)估计头盆是否相称估计头盆是否相称:足月胎头足月胎头,骨盆骨盆,跨耻征跨耻征(2)(2)年龄年龄,体重体重,身高身高,腹形腹形(3)(3)不良孕产史不良孕产史(4)
25、(4)既往史既往史异常分娩教学692.2.分娩期诊断分娩期诊断(1)(1)临床表现临床表现:早破水早破水-第一信号第一信号 宫缩乏力宫缩乏力-继发于分娩梗阻继发于分娩梗阻 原发原发-入口平面入口平面 继发继发-中骨盆中骨盆,出口平面出口平面(2)(2)腹部检查腹部检查:耻骨联合上耻骨联合上(3)(3)阴道检查阴道检查-头盆关系头盆关系(宫颈宫颈,矢状缝矢状缝,囟囟门门,头形头形,产瘤产瘤)(4)(4)产程图产程图:潜伏期潜伏期 活跃期活跃期-助产助产,C.S.C.S.第二产程第二产程-助产助产,C.S.C.S.异常分娩教学70异常分娩教学71(六六)头位难产的处理头位难产的处理1.1.原发性宫
26、缩乏力原发性宫缩乏力:Dolantin:Dolantin 人工破膜人工破膜 2h2h无效无效-Oxytoxin-Oxytoxin 头盆不称头盆不称-C.S.C.S.2.2.继继发性宫缩乏力发性宫缩乏力:首先考虑首先考虑CPD-CPD-产程产程,阴检阴检 (1)(1)发现下列情况考虑发现下列情况考虑C.S.:C.S.:颅骨明显重叠颅骨明显重叠1cm1cm 胎膜已破胎膜已破,胎头不贴宫颈胎头不贴宫颈 矢状缝与囟门的位置矢状缝与囟门的位置:斜径上斜径上-枕后位枕后位 横径横径-近骶岬近骶岬,前不均倾前不均倾 前后径前后径-高直位高直位,后位后位 (2)(2)胎儿危险情况胎儿危险情况-C.S.-C.S.异常分娩教学723.3.产程停顿于宫口开边缘阶段产程停顿于宫口开边缘阶段:宫颈回缩宫颈回缩 宫颈回缩不全宫颈回缩不全 宫口未开全宫口未开全 前唇嵌顿前唇嵌顿4.4.产程停顿于第二产程产程停顿于第二产程:确定胎头是否入盆确定胎头是否入盆 检查中骨盆有无狭窄检查中骨盆有无狭窄 有无胎头位置异常有无胎头位置异常 产力是否正常产力是否正常 阴道助产术阴道助产术异常分娩教学73异常分娩教学74(七七)阴道助产术阴道助产术异常分娩教学75异常分娩教学76
