1、慢性肾功能衰竭专业知慢性肾功能衰竭专业知识讲座识讲座概概 述述定义定义 CRF是各种肾脏疾病的晚期，由于肾单位的严重损坏，出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调为表现的临床综合征。发病率慢性肾功能衰竭专业知识讲座2 病因与发病机理病因与发病机理 病因病因 美国和日本报道CRF的病因顺序为：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。我国的顺序为：慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、高血压肾病、多囊肾。慢性肾功能衰竭专业知识讲座3发病机理发病机理 CRF进行性加重的机理进行性加重的机理 健存肾单位学说健存肾单位学说 矫枉失衡学说矫枉失衡学说 肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说
2、 肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说 其他其他 4 健存肾单位学说健存肾单位学说（Intact nephron hypothesis）由 Bricker于1960年提出 矫枉失衡学说矫枉失衡学说 （Trade-off hypothesis）由Bricker于1970年提出5 肾脏疾病肾脏疾病 GFR 尿磷尿磷 血磷血磷、血钙、血钙 甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 慢性肾功能衰竭专业知识讲座6 肾单位破坏肾单位破坏 残余肾单位代谢废物排泄负荷残余肾单位代谢废物排泄负荷 代偿性高灌注、高压力、高滤过代偿性高灌注、高压力、高滤过 残余肾单位代偿性肥大残余肾单位代偿性肥大 肾小球硬化肾小球硬化 肾功能
3、进一步恶化肾功能进一步恶化肾肾小小球球高高滤滤过过学学说说由Brenner于八十年代初提出慢性肾功能衰竭专业知识讲座7 肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说 残余肾单位肾小管呈代偿性高代谢残余肾单位肾小管呈代偿性高代谢状态，耗氧量增加，氧自由基产生状态，耗氧量增加，氧自由基产生增多，肾小管细胞产生铵增加，肾增多，肾小管细胞产生铵增加，肾小管损害，间质炎症及纤维化，以小管损害，间质炎症及纤维化，以致肾单位功能丧失致肾单位功能丧失。慢性肾功能衰竭专业知识讲座8其他 脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱 大量蛋白尿大量蛋白尿 高血压高血压 肾内凝血异常肾内凝血异常 慢性肾功能衰竭专业知识讲座9 症状发生机理症状发生
4、机理 肾脏不能正常排泄体内代谢废物，不能降解某些内分泌激素,致使其积蓄在体内引起毒性作用。体内毒素包括：小分子物质 尿酸、尿素、胍类包括 甲 基胍、胍基琥珀酸、酚类、胺类、吲哚类等 中分子物质 分子量在5005000之间，如一些激素、甲状旁腺素、多肽等 大分子物质 胰升糖素、溶菌酶、2-微球蛋白慢性肾功能衰竭专业知识讲座10尿毒症的症状的致病尿毒症的症状的致病因素包括因素包括 各种代谢产物的潴留各种代谢产物的潴留 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱 内分泌代谢失调内分泌代谢失调11临床表现临床表现 累及全身各系统的自身中毒症状水、电解质、酸碱平衡失调的症状 慢性肾功能衰
5、竭专业知识讲座12 心血管系统的表现心血管系统的表现 高血压高血压：据统计8090%的高血压属容 量依赖性，510%属肾素依赖性，亦可由两种因素共同可致尿毒症性心肌病尿毒症性心肌病：常表现为心脏扩大、心力衰竭、心律失常等尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎；可分为尿毒症性 和透析相关性。属无菌性，纤维素性，部分为血性。还可转变为缩窄性心包 炎慢性肾功能衰竭专业知识讲座13 呼吸系统表现呼吸系统表现 尿毒症性支气管炎尿毒症性支气管炎 肺炎肺炎 胸膜炎胸膜炎 慢性肾功能衰竭专业知识讲座14 血液系统血液系统 的表现的表现贫血贫血：为正常色素正常红细胞贫为正常色素正常红细胞贫血血 出血出血：尿毒症病人常有出
6、血倾向，尿毒症病人常有出血倾向，表现为皮下出血、月经过多、表现为皮下出血、月经过多、消化道出血等症状。消化道出血等症状。慢性肾功能衰竭专业知识讲座15 贫血的原因贫血的原因 红细胞生成素减少，活性减低。红细胞生成素减少，活性减低。体内代谢废物的潴留抑制了红细体内代谢废物的潴留抑制了红细胞的成熟，破坏了红细胞膜使红胞的成熟，破坏了红细胞膜使红细胞寿命缩短。细胞寿命缩短。营养障碍可致蛋白质、叶酸、营养障碍可致蛋白质、叶酸、铁的缺乏，使造血原料不足。铁的缺乏，使造血原料不足。出血症状、透析过程中失血、出血症状、透析过程中失血、频繁抽血化验可加重贫血。频繁抽血化验可加重贫血。慢性肾功能衰竭专业知识讲座
7、16出血的出血的 原因原因 血小板数量减少血小板数量减少 血小板质量差、粘附性、凝血小板质量差、粘附性、凝集性降低集性降低 多种凝血因子活性增高，凝多种凝血因子活性增高，凝血机制失调血机制失调 微血管脆性增加微血管脆性增加慢性肾功能衰竭专业知识讲座17神经精神系统表现神经精神系统表现 早期早期：神经衰弱综合征的表现 晚期晚期：尿毒症脑病 中分子物质的潴留可致周围神经病变慢性肾功能衰竭专业知识讲座18 胃肠道表现胃肠道表现 早期：恶心、呕吐、厌食、腹早期：恶心、呕吐、厌食、腹部部 不适、不适、腹泻等症状腹泻等症状。口。口腔腔 有尿臭味，常有口腔溃有尿臭味，常有口腔溃疡晚期：可有消化道出血。疡晚期
8、：可有消化道出血。19 皮肤表现皮肤表现 尿毒症皮炎尿毒症皮炎 皮肤瘙痒皮肤瘙痒 皮肤色素沉着皮肤色素沉着慢性肾功能衰竭专业知识讲座20 骨骼的变化骨骼的变化 肾性骨营养不良症骨营养不良症 纤维性骨炎纤维性骨炎 骨软化症骨软化症 骨质疏松症骨质疏松症 骨硬化骨硬化慢性肾功能衰竭专业知识讲座21 原因原因 Vit D代谢异常，1,25(OH)2D3的缺乏 继发性甲状旁腺功能亢进 营养不良 铝中毒，铁负荷过重慢性肾功能衰竭专业知识讲座22 内分泌和代谢紊乱 作用延长的激素：作用延长的激素：如胰岛素，胰升糖素，降钙素，生长素，胃泌素 作用降低的激素作用降低的激素：如雌激素，睾丸素等慢性肾功能衰竭专业
9、知识讲座23代谢紊乱代谢紊乱 基础代谢率基础代谢率，体温偏低。可，体温偏低。可有血糖有血糖、糖利用率、糖利用率、血中、血中必需氨基酸必需氨基酸、非必需氨基酸、非必需氨基酸、血脂、血脂、营养不良、消瘦、营养不良、消瘦和低蛋白血症和低蛋白血症。慢性肾功能衰竭专业知识讲座24 继发感染继发感染 常见肺部感染和尿路感染常见肺部感染和尿路感染透析患者常见肝炎病毒感透析患者常见肝炎病毒感染和动静脉瘘感染染和动静脉瘘感染慢性肾功能衰竭专业知识讲座25水、电解质、酸碱平衡失水、电解质、酸碱平衡失调的表现调的表现：水肿水肿 GFR510ml/min，24小时尿量600ml，常提示CRF已至晚期饮水过多、输液过多
10、亦会加重水肿 严重时可有血压高、心衰、肺水肿、脑水肿慢性肾功能衰竭专业知识讲座26 脱水原因原因：1.肾小管重吸收功能减退，常 出现多尿，夜尿增多，低比重、等比重尿 2.呕吐、腹泻增加体液的丢失 临床表现临床表现：乏力、口渴、皮肤弹性 差、血压低、甚至出现精神症状 血压过低可进一步影响肾脏的灌 注，加重肾功能损害慢性肾功能衰竭专业知识讲座27 电解质代谢紊乱电解质代谢紊乱 钠平衡失调 正常血清钠浓度 136145mmoL/L 钾平衡失调 正常血清钾浓度 3.55.3 mmoL/L 钙磷代谢紊乱高镁血症 慢性肾功能衰竭专业知识讲座28低钠血症低钠血症 原因原因 长期低钠饮食 肾小管对钠的重吸收减
11、少 呕吐和慢性腹泻常致钠的丢失 排钠利尿剂的使用 稀释性低钠性血症 临床表现临床表现 头晕、乏力、表情淡漠、脉细速、体位性低血压等。慢性肾功能衰竭专业知识讲座29 高钾血症：常于CRF的晚期出现原因：尿量减少致钾的排出减少 摄入含钾的食物、药物，保钾 利尿剂、输入库存血 代谢性酸中毒使血清钾升高心电图是监测高钾血症快速而准确的方法。高钾时P波减低，QRS增宽，T波高尖。慢性肾功能衰竭专业知识讲座30低钙高磷原因原因：磷的滤过减少 高磷血症抑制肠道对钙的吸收 活性Vit D3不足 低钙高磷可致体内转移性钙化，骨营养不良，低钙抽搐慢性肾功能衰竭专业知识讲座31 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 原因 酸性
12、代谢产物潴留 肾小管泌H+、酸化尿、重吸收 HCO3-功能下降 腹泻造成碱性肠液的丢失 慢性肾功能衰竭专业知识讲座32临床表现 食欲不振、恶心、呕吐 呼吸深长、Kussmaul呼吸 疲乏无力、头疼、躁动不安、严重可致昏迷 心肌收缩力减弱、血压下降，心衰 严重的酸中毒可导致呼吸中枢和血管 中枢麻痹，是尿毒症最常见的死因之一。慢性肾功能衰竭专业知识讲座33实验室检查实验室检查 血常规 尿常规 肾功能检查及生化检查 BuN、Cr、Ccr 血浆蛋白，白蛋白 电解质紊乱，CO2CP 其他 “B”超检查：肾影缩小 慢性肾功能衰竭专业知识讲座34CRF的分期的分期 GFR Scr BUN mLmin mol
13、/L mmol/L代偿期代偿期 5080 133177 77 失代偿期失代偿期 2050 178445 717.9 肾功能衰竭期肾功能衰竭期 1020 445707 17.928.6 尿毒症期尿毒症期 707 707 28.6 28.6慢性肾功能衰竭专业知识讲座35诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 病史 临床表现 实验室检查 慢性肾功能衰竭专业知识讲座36 饮食疗法 目的目的：减轻肾脏的负担，减轻肾衰 的症状，延缓肾功能的减退。原则原则：低蛋白，低磷，补充必需氨基 酸，给予足够的热量。慢性肾功能衰竭专业知识讲座38 低蛋白饮食：0.6g/Kg.d 低磷饮食：67mg/Kg.d，补充必需氨基酸及-酮
14、酸的使用：-酮酸在体内与氮结合成EAA。EAA在合成蛋白过程中利用一部 分尿素都可降低血中BUN水平，改善尿毒症症状。足够的热量：30Kcal/Kg.d，慢性肾功能衰竭专业知识讲座39，控制高血压和肾小球内高压力控制高血压和肾小球内高压力 降压药首选ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（Scr350moL/L时慎用）血压应控制在130/80mmHg，当尿蛋白1.0g/d时，血压应控制125/75mmHg慢性肾功能衰竭专业知识讲座40对症处理对症处理 纠正水，电解质，酸碱平衡失纠正水，电解质，酸碱平衡失调调 高钾血症的处理 限制钾盐的摄入 补钙 纠正酸中毒 葡萄糖溶液加入胰岛素静滴 透析 41 低钙血
15、症和高磷血症低钙血症和高磷血症 使用肠道磷结合剂碳酸钙 纠正代谢性酸中毒：口服苏打或静脉补充5%NaHCO3 慢性肾功能衰竭专业知识讲座42 肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗 EPO的应用 使血红蛋白（Hb）达 100 120g/L或血细胞比 容（HCT）达0.30，补充铁剂和叶酸 输血43CRF患者抗生素的应用 既要确保疗效又要避免加重肾脏的损害使用原则 应了解该抗生素有无肾毒性及肾毒性的大小，尽可能避免使用肾毒性强的药物 对于有一定肾毒性的药物首次可给正常量，以后应根据Ccr调整维持量或延长给药时间，以免造成体内蓄积慢性肾功能衰竭专业知识讲座44公式 Ccr(mL/min)=(140-岁数)体
16、重(Kg)72Scr(mg/dL)女性0.85慢性肾功能衰竭专业知识讲座45肾性骨营养不良 使用活性VitD3(罗钙全)甲状旁腺次全切术对转移性钙化和纤维性骨炎有效 慢性肾功能衰竭专业知识讲座46替代治疗替代治疗 透析透析 血液透析血液透析 腹膜透析腹膜透析 肾移植肾移植 慢性肾功能衰竭专业知识讲座47 替替代代治治疗疗适适应应症症 透析疗法透析疗法 血液透析 腹膜透析 肾移植肾移植高钾血症；兆)48 血液透析 血透机又称人工肾，可以替代 肾脏的排泄功能，充分合理的 透析能提高患者生活质量 。慢性肾功能衰竭专业知识讲座49腹膜透析 腹透，特别是持续性非卧床腹膜透析（CAPD），设备简单、安全有效。特别适用 于儿童、心血管情况不稳定的老年人、糖尿病肾病患者。管道、透析液质量的提高和透析技术的改进使感染率大 大降低慢性肾功能衰竭专业知识讲座50 肾移植肾移植 同种异体肾移植目前广泛开展。由于免疫措施不断完善，组织配型，器官保存方法逐渐改进，又有透析的配合，使肾移植成为各种脏器移植中成功率最高的（一年存活率约85%，五年存活率60%）慢性肾功能衰竭专业知识讲座51
