1、正常分娩正常产褥正常分娩正常产褥l了解分娩动因l熟悉决定分娩因素、分娩机制l熟悉产褥期生殖系统、乳腺的生理变化l掌握分娩的临床经过 及处理2正常分娩正常分娩 normal delivery分娩分娩(delivery)妊娠满妊娠满28周以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母周以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部排出的过程。体全部排出的过程。正常分娩正常分娩(normal delivery)阴道顺产阴道顺产 自然分娩自然分娩 平产平产早产早产(premature delivery)满满28周不足周不足37周周足月产足月产(term delivery)满满37周不满周不满42周周过期产过期产
2、(postterm)满满42周及其以后周及其以后正常分娩正常产褥3一、机械理论二、内分泌控制理论 孕妇方面：孕妇方面：前列腺素前列腺素PGsPGs，催产素受体，催产素受体，间隙连接，间隙连接Gap Junction Gap Junction E/P ETE/P ET 胎儿方面：胎儿方面：胎儿下丘脑胎儿下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴，肾上腺轴，ACTHACTH皮质醇皮质醇，经胎儿胎，经胎儿胎盘单位合成雌三醇盘单位合成雌三醇母体未结合型雌激素母体未结合型雌激素蜕膜内蜕膜内PGF2a,PGF2a,羊膜产羊膜产生生PGEPGE2 2三、神经介质理论四、宫颈成熟和子宫下段形成学说五、免疫学说正常分娩正常产褥
3、4正常分娩正常产褥5Contraction myosin light chainmyosin light chain kinase Ca2+-activated phosphorylated myosin light chain actin actin phosphorylated myosin ATPase ATPADP正常分娩正常产褥6胎儿成熟胎儿成熟C19甾体激素甾体激素皮质醇皮质醇E2、PE2/P宫颈成宫颈成熟熟子宫肌子宫肌GJ形成细胞内形成细胞内Ca2+蜕膜激活释放细胞蜕膜激活释放细胞因子因子IL-1、IL-6、IL-8、PAF、TNF羊膜产生羊膜产生PGE2、蜕膜产生蜕膜产生PGF
4、2a垂体垂体宫颈软化宫颈软化宫颈成熟宫颈成熟宫内压宫内压子宫肌收缩子宫肌收缩分娩发动分娩发动催产催产素分素分泌泌神经介质神经介质子宫肌伸展子宫肌伸展宫内压宫内压子宫增大子宫增大胎盘胎盘胎儿胎儿母体母体人类分娩发动的机制人类分娩发动的机制正常分娩正常产褥7维持妊娠因素撤退 孕酮 胎儿 磷脂肌醇水解花生四烯酸释放 蜕膜巨噬细胞被激活 释放细胞因子IL-1、TNF、PAFIL-6、IL-8 硫酸脂酶释放内源性胶原酶激活 硫酸胶原透明质酸胶原分解 宫颈成熟 子宫收缩 蜕膜产生PGF2a 羊膜产生PGE2 子宫肌GJ形成细胞内Ca2+分娩发动分娩发动 正常分娩正常产褥8第二节第二节 影响分娩的因素影响分
5、娩的因素一、一、产力产力1 1 子宫收缩力子宫收缩力uterine contractionuterine contraction：作用：宫颈变短及消失、宫口扩张、胎头下降、胎盘胎作用：宫颈变短及消失、宫口扩张、胎头下降、胎盘胎膜娩出膜娩出特点：节律性（临产的标志）、对称性、极性、缩复作特点：节律性（临产的标志）、对称性、极性、缩复作用用四大因素：四大因素：产力、产道、胎儿、精神心理因素正常分娩正常产褥9增强减弱极期收缩期收缩期间歇期节律性:painful frequency intensity durationSpontaneous multidirectional welfare of th
6、e fetus正常分娩正常产褥10 对称性对称性速度：速度：2cm/s极性极性缩复作用缩复作用Shorteninghydrostatic pressureEffacementDilatation正常分娩正常产褥112 2 腹肌及膈肌的收缩力腹肌及膈肌的收缩力 第二产程第二产程 辅助产力辅助产力3 3 肛提肌收缩力肛提肌收缩力产力正常分娩正常产褥12骨产道：骨产道：1 骨盆入口平面骨盆入口平面 2 中骨盆平面中骨盆平面-最小平面最小平面3 骨盆出口平面骨盆出口平面 4 骨盆轴及骨盆倾斜度骨盆轴及骨盆倾斜度 正常分娩正常产褥13Plane of pelvic inlet正常分娩正常产褥14Plan
7、e of mid pelvic正常分娩正常产褥15Plane of pelvic outlet正常分娩正常产褥16正常分娩正常产褥17软产道：软产道：1 子宫下段的形成：子宫峡部于妊娠子宫下段的形成：子宫峡部于妊娠12周后逐渐扩展周后逐渐扩展 2 子宫颈的变化；宫颈管消失和宫口扩张子宫颈的变化；宫颈管消失和宫口扩张 3 骨盆底、阴道及会阴的变化骨盆底、阴道及会阴的变化正常分娩正常产褥18Physiological retraction ring 生理性缩复环正常分娩正常产褥19Effacementdilatation正常分娩正常产褥20正常分娩正常产褥21 胎儿大小胎儿大小1 颅骨缝和囟门颅骨
8、缝和囟门2 胎头径线：胎头径线：胎位胎位胎儿畸形胎儿畸形正常分娩正常产褥22 Biparietal dianeter BPD 双顶径9.3cm正常分娩正常产褥23Occipito frontal diameter 枕额径11.3cmOccipito bregmatic diameter 枕下前囟径9.5cmOccipito mental diameter 枕颏径13.3cm 正常分娩正常产褥24正常分娩正常产褥25四四 精神心理因素精神心理因素五 产科的进步正常分娩正常产褥26正常分娩正常产褥27衔接Engagement正常分娩正常产褥28下降Descent正常分娩正常产褥29俯屈 Flexi
9、on:11.3cm9.5cm正常分娩正常产褥30内旋转 Internal rotation正常分娩正常产褥31仰伸Extention正常分娩正常产褥32复位 Restitution外旋转 External rotation正常分娩正常产褥33胎肩娩出正常分娩正常产褥34先兆临产：先兆临产：(threatened labor)1 假临产假临产(false labor)可用镇静剂抑制可用镇静剂抑制 2 胎儿下降感（胎儿下降感（lightening）3 见红见红（show）临产临产（in labor)标志标志：有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续3030秒或秒或以上，间歇
10、以上，间歇5-65-6分钟，同时伴有进行性的宫颈管分钟，同时伴有进行性的宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降消失、宫口扩张和胎先露下降正常分娩正常产褥35 Bishop宫颈成熟评分法指标分 数0 1 2 3 宫口开大cm 0 12 34 5宫颈管消退%030 4050 6070 80先露位置 3 2 10 12宫颈硬度 硬 中 软宫口位置 朝后 居中 朝前 正常分娩正常产褥36总产程总产程 total stage of labor第一产程第一产程-宫口扩张期：规律宫缩至宫口开全的宫口扩张期：规律宫缩至宫口开全的时间。初产妇约时间。初产妇约1112小时，经产妇约小时，经产妇约68小小时。时。正常分娩
11、正常产褥37正常分娩正常产褥38第一产程潜伏期：规律宫缩至宫口开大3cm。约8h 活跃期：宫口开大3cm至开全（10cm）。约4h临床表现：规律宫缩、宫口扩张、胎头下降、破膜处理：产程观察、一般情况、分娩镇痛正常分娩正常产褥39descent正常分娩正常产褥40正常分娩正常产褥41Forebag of the amnionic fluid正常分娩正常产褥4201234567891001234567891011121314时间（小时）宫颈扩张程度（c m）-5-4-3-2-1012345先露下降程度（c m）潜伏期活跃期加 速 期减 速 期第 二 产 程最 大 加 速 期胎头下降曲线宫颈扩张曲线
12、图7-19 产 程 图正常分娩正常产褥43母、胎安危观察 灌肠的适应症及禁忌症灌肠的适应症及禁忌症胎心胎心血压、饮食、大小便血压、饮食、大小便正常分娩正常产褥44第二产程第二产程-胎儿娩出期：胎儿娩出期：宫口开全至胎儿娩出，宫口开全至胎儿娩出，2h2h临床表现：临床表现：胎头拨露、着冠、胎儿娩出胎头拨露、着冠、胎儿娩出处理：处理：1 1 密切监测胎心密切监测胎心2 2 指导产妇屏气指导产妇屏气3 3 准备接产准备接产4 4 接产接产 保护会阴的时间保护会阴的时间会阴切开指征：会阴过紧或水肿、胎儿过大、母儿有病理会阴切开指征：会阴过紧或水肿、胎儿过大、母儿有病理情况。情况。正常分娩正常产褥45临
13、床进手术室非常重要！正常分娩正常产褥46Crowning of head正常分娩正常产褥47正常分娩正常产褥48正常分娩正常产褥49第三产程第三产程-胎盘娩出期胎盘娩出期：胎儿娩出至胎盘娩出：胎儿娩出至胎盘娩出30min30min新生儿处理新生儿处理1 1 清理呼吸道清理呼吸道2 2 阿普加评分阿普加评分Apgar score Apgar score 五项指标五项指标，生后生后1 1分钟分钟，正常正常8 8 1010分分 新生儿青紫窒息新生儿青紫窒息-轻度窒息轻度窒息 4-7 4-7分分 新生儿苍白窒息新生儿苍白窒息-重度窒息重度窒息 0-3 0-3分分 病情恶化顺序：皮肤颜色病情恶化顺序：皮
14、肤颜色呼吸呼吸肌张力肌张力反射反射心率心率 复苏有效顺序：心率复苏有效顺序：心率反射反射皮肤颜色皮肤颜色呼吸呼吸肌张力肌张力 皮肤颜色最敏感，肌张力恢复越快，预后越好皮肤颜色最敏感，肌张力恢复越快，预后越好3 3 处理脐带处理脐带4 4 处理新生儿处理新生儿正常分娩正常产褥50正常分娩正常产褥52正常分娩正常产褥53正常分娩正常产褥541 1 宫体呈球形，宫低升高。宫体呈球形，宫低升高。2 2 阴道口外露的脐带自行沿长。阴道口外露的脐带自行沿长。3 3 阴道少量流血。阴道少量流血。4 4 轻压子宫下段，外露的脐带不再回缩轻压子宫下段，外露的脐带不再回缩。胎儿面娩出式胎儿面娩出式schultz
15、mechanismschultz mechanism母体面娩出式母体面娩出式duncan mechanismduncan mechanism协助胎盘娩出协助胎盘娩出 手取胎盘术手取胎盘术检查胎盘胎膜检查胎盘胎膜检查软产道检查软产道预防产后出血预防产后出血 前肩娩出时前肩娩出时 用宫缩素用宫缩素手取胎盘术正常分娩正常产褥5556产痛的原因：1 子宫肌缺血缺氧2子宫肌收缩压迫宫颈及子宫下段的神经节3宫底部腹膜过度紧张4产妇产生害怕-紧张-疼痛综合征正常分娩正常产褥57l对产程无影响或加速产程l安全，对产妇及胎儿不良作用小l药物起效快，作用可靠，方法简便正常分娩正常产褥58l药物镇痛：连硬外镇痛、腰
16、麻-硬膜外联镇痛、腰麻、吸入法l非药物镇痛：导乐分娩、水中分娩、呼吸法、穴位按摸正常分娩正常产褥59定义：产褥期定义：产褥期puerperium是指从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接是指从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时间。近正常未孕状态所需的一段时间。6周。周。子宫复旧：子宫复旧：子宫肌纤维缩复和子宫内膜再生，子宫肌纤维缩复和子宫内膜再生，100050克，每日克，每日下降下降12cm，10日降至骨盆腔内，日降至骨盆腔内，6周胎盘附着部位的子周胎盘附着部位的子宫内膜修复完毕。宫内膜修复完毕。宫颈：宫颈：内口内口10日恢复未孕状态。日恢复未孕状态。恶露恶
17、露lochia:血性恶露、浆液性恶露、白色恶露血性恶露、浆液性恶露、白色恶露意义：意义：正常分娩正常产褥60乳房乳房胎盘排出胎盘排出胎盘生乳素、雌激素、孕激素急剧胎盘生乳素、雌激素、孕激素急剧下降。雌激素有增加垂体催乳素对乳腺腺泡的发育，下降。雌激素有增加垂体催乳素对乳腺腺泡的发育，又有抑制乳汁分泌、对抗垂体催乳素的作用。又有抑制乳汁分泌、对抗垂体催乳素的作用。吸吮刺激、吸吮喷乳、泌乳吸吮刺激、吸吮喷乳、泌乳初乳初乳colosstrum:SIgA，7日内的乳汁日内的乳汁正常分娩正常产褥61消化系统的变化消化系统的变化泌尿系统的变化泌尿系统的变化内分泌系统的变化内分泌系统的变化腹壁的变化腹壁的变
18、化T、P、R、BP如何退乳如何退乳：溴隐亭、雌激素、中药：溴隐亭、雌激素、中药正常分娩正常产褥62l快速反应l病例分析l女、女、3030岁，孕岁，孕39+39+周，孕周，孕2 2产产0 0，见红，见红4 4小时入院，小时入院，PEPE：BP110/70mmHg,35/98cmBP110/70mmHg,35/98cm，头位胎心，头位胎心150150次次/分，宫颈分，宫颈消失，宫颈指尖，于入院当日晚消失，宫颈指尖，于入院当日晚2323：1010阴道上米索阴道上米索30ug30ug，次日清晨次日清晨7 7：0000出现规律宫缩，出现规律宫缩，3030秒秒/2/23 3分，分，1010：2020自自然
19、破水，羊水清亮，宫口未开，然破水，羊水清亮，宫口未开，S-1S-1，入产房；，入产房；1313：3030宫宫口开大口开大1 1，3 3小时后宫口开全，开放静脉，小时后宫口开全，开放静脉，2020分钟后侧分钟后侧切娩出一活女婴，切娩出一活女婴，34003400克，评克，评1010分，产后分，产后4545分，阴道出分，阴道出血血800ml800ml，BP70/0mmHg.BP70/0mmHg.63思考题思考题l1、子收缩力的特点、什么是中骨盆平面？、子收缩力的特点、什么是中骨盆平面？l2、什么是临产、第一、二、三产程？、什么是临产、第一、二、三产程？l3、什么是潜伏期、活跃期？如何观察处理？、什么是潜伏期、活跃期？如何观察处理？l4、如何进行、如何进行Apgar评分及临床意义？评分及临床意义？l5、如何处理第三产程及预防产后大出血？、如何处理第三产程及预防产后大出血？64l中骨盆平面、小囟、子宫下段、l临产、第一产程、第二产程、Apgar score、产褥期、初乳65 谢谢谢谢正常分娩正常产褥66
