1、幼儿园环境健康现状调查问卷和幼儿教育、娱乐场所环境健康现状调查问卷市幼儿园环境健康现状调查问卷幼儿园名称：所在地： 区/县 街道/乡（镇） 社区/村，联系电话：开办时间：年月，建筑面积约_平方米。幼儿活动房间共 间。一、幼儿园基本情况1.园所性质：（ ）教育部门办园 部队、机关、事业单位等部门办园 国有企业办园 街道集体办园 乡镇集体办园 村集体办园 民办园 其他:2. 园所级别：（ ）无级别 区县级示范园 市级示范园 市级优秀示范园3.园所类别：（ ） 日托 全托4.宿舍总面积 平方米，住宿儿童 名，床位数 张，是否为上下铺（ ） 是 否5.教室净高度 米，教室面积 m26.教室窗台高度 c
2、m，有无防护措施（ ） 有 无7.在园儿童总数 名。班级类别班级数量（个）班级总人数（人）大班中班小班其他8.在岗卫生保健人员 名，有医学学历的保健人员 名。在岗卫生保健人员，上岗前参加卫生保健知识培训人数 名，取得培训合格人数 名。二、班级卫生保健措施1.幼儿专人专用的物品有：（ ）（可多选）水杯 毛巾 被褥、床单 其他（请说明） 以上均无2.儿童饮用水来源（可多选）：（ ）自来水（管道供水） 桶/瓶装水 井水 地表水（湖/河水）其他（请说明）2.1是否使用净水装置：（ ）是 否3.卫生间 间，有无异味：（ ）有 无4.洗手台数量 个，是否配备洗手用品：（ ）是 否儿童洗手是否使用流动水：（
3、 ） 是 否5.室内有防蚊、蝇、虫等设备（纱窗、蚊帐、蚊香等）：（ ）有 无6.火炉、暖气等热源（空调、地暖除外）有防护设施：（ ）有防护 无防护 无热源7.室内是否使用空气净化器：（ ）是 否8.儿童活动室、卧室空气消毒方式（可多选）：（ ）开窗通风 紫外线杀菌灯 喷洒消毒水 均无9.儿童餐具消毒方法（可多选）：（ ）煮沸或蒸汽 化学消毒剂 消毒柜 不消毒 其他（请说明）10.儿童水杯消毒方法（可多选）:( )煮沸或蒸汽 化学消毒剂 消毒柜 不消毒 其他（请说明）11.儿童毛巾消毒方法（可多选）：（ ）煮沸或蒸汽 化学消毒剂 消毒柜 不消毒 其他（请说明）三、保健室及卫生保健工作1.是否设立
4、保健室（医疗、卫生室）：（ ） 是 否（请跳至第3 题）2.建立的卫生保健制度有（可多选）：（ ）一日生活制度 膳食管理制度 体格锻炼制度 卫生与消毒制度 健康检查制度 常见疾病预防和管理制度（体弱儿管理） 传染病预防与控制制度 伤害预防制度 健康教育制度 卫生保健信息收集制度 其他（请说明） 以上均无2.1其中，健康检查制度包括（ ）制度（可多选）：入园检查 晨午检 工作人员健康检查 其他（请说明） 以上均无3.建立的卫生保健登记表有（可多选）：（ ）儿童出勤登记 晨午检及全日健康观察记录 在园儿童带药服药记录 膳食委员会会议记录 膳食营养分析表 卫生消毒记录表 常见疾病登记表 健康教育登记
5、表 儿童伤害登记表 营养性疾病（体弱儿）登记表 传染病登记表 其他（请说明） 以上均无4.对新入园儿童是否进行健康检查：（ ） 检查 不检查5.儿童入园时查验的资料有（可多选）：（ ）预防接种证 06 岁儿童保健手册 儿童入园健康检查其他（请说明） 以上均无6.离园三个月以上儿童返园时进行体检：（ ）体检 不体检7.接收转园儿童是否查验转园健康证明：（ ）检查 不检查8.在园儿童每年进行定期体检：（ ） 是 否9.对在岗工作人员是否进行岗前体检：（ ） 是 否10.对在岗工作人员是否进行定期体检：（ ） 是 否11.进行晨检人员：（ ）保健人员 教师或保育员 保健人员与教师或保育员一起没有晨检
6、12.是否每日有保健人员对班级进行巡视：（ ） 是 否13.发现传染病或疑似传染病例时，有临时隔离措施：（ ）有 无14.对体弱或肥胖儿童是否进行专案管理：（ ）是 否15.有无专人负责设施安全：（ ）有 无16.园内具有的突发事件的应急预案有：（ ）（可多选）无应急预案 地震预案 火灾预案 暴力预案 食物中毒预案 其他（请说明） 以上均无17.每学期对全体教职工进行保健知识培训（ ）次，对家长进行保健知识讲座（ ）次。0次 1次 2次 3次及以上18.对家长进行卫生保健知识宣传的形式有：（ ）（可多选）健康教育专栏 家长讲座或咨询 发放宣传单 网络其他（请说明） 以上都没有（跳转至四、幼儿园
7、环境）19.对家长进行卫生保健知识宣传的内容有：（ ）（可多选）膳食营养 心理卫生 疾病预防 儿童安全 良好行为习惯的培养 其他（请说明） 以上均无四、幼儿园环境1.装修时间：（ ）1年 1年时间2年 2年时间3年 3年2.场所周围100米内存在如下的环境污染？（可多选）（ ）均无 臭水沟 垃圾站 噪声 供暖公司 其他3.场所周围与主要交通干道（大于等于双向四车道）水平距离大约多少米？（ ）小于50米 50-100米 101-200米 201-300米 301米及以上 不清楚4.是否定期采取除四害（苍蝇、蚊子、老鼠、蟑螂）措施？（ ）是 否调查员： 复核人：调查时间： 年 月 日市幼儿教育、娱
8、乐场所环境健康现状调查问卷场所名称：所在地： 区/县 街道/乡（镇） 社区/村，具体地址 _联系电话：幼儿活动房间共 间。一、场所基本情况1.场所性质：（ ）教育场所 娱乐场所 其他：_2.有无卫生许可证？ 有（请注明证件有效期限年月日） 无3.经营情况：3.1 开业时间：年月3.2 经营情况：建筑面积 m2 其中室内面积 m2（如有沐浴或游泳区域：水池面积 m2 平均水深 m 更衣室面积 m2)4.从业人员总数： 人 ，从业人员持健康证人数： 人，其中，在本场所持续工作1年以上的 人。二、场所环境1. 装修时间：（ ）1年 1年时间2年 2年时间3年 3年2.场所周围100米内，是否存在如下
9、的环境污染？（可多选）（ ）均无 臭水沟 垃圾站 噪声 供暖公司 其他3. 场所周围与主要交通干道（大于等于双向四车道）水平距离大约多少米？（ ）小于50米 50-100米 101-200米 201-300米 301米及以上 不清楚4. 是否定期采取除四害（苍蝇、蚊子、老鼠、蟑螂）措施？（ ）是 否三、卫生管理状况1.是否建立卫生管理档案？（ ） 是 否2.是否有专门的卫生管理人员？（ ） 是 否3.卫生管理人员是专职或兼职？（ ）兼职（请注明： 人） 专职（请注明：人）4.场所内是否设置醒目的禁止吸烟警语和标识？（ ） 是 否四、场所卫生状况1集中空调卫生状况1.1场所内是否使用集中空调系统
10、？（ ）是（请注明安装时间年月） 否1.2空调系统是否进行清洗？（ ）未清洗 已清洗（请注明：清洗频次年/次，最近一次清洗完成的日期年月）1.3是否制定集中空调系统预防空气传播性疾病的应急预案？（ ）是 否2.幼儿用品用具和游泳池、沐浴池水卫生状况2.1.1是否使用公用拖鞋？（ ） 是 否（跳至2.2.1题）2.1.2公用拖鞋清洗消毒频率？（ ）无 1次/天 1次/客 其他2.2.1是否配备更衣柜？（ ） 是 否（跳至2.3.1题）2.2.2更衣柜清洗消毒频率？（ ）无 1次/天 1次/客 其他2.3.1是否有淋浴室？（ ） 是 否（跳至2.4.1题）2.3.2淋浴室清洗消毒频率？（ ）无 1
11、次/天 1次/周 其他2.4.1是否有浴池？（ ） 是 否（跳至2.5.1题）2.4.2浴池是否清洗消毒？（ ） 是 否（跳至2.5.1题）2.4.3浴池每次清洗消毒是否有记录？（ ） 是 否2.4.4浴池水是否更换？（ ） 是 否（跳至2.5.1题）2.4.5浴池水的更换频率？（ ）1次及以上/天 1次/周 2次及以上/周 其它2.4.6浴池每次换水是否有记录？（ ） 是 否2.5.1是否有公共卫生间？（幼儿活动场所内部专设）（ ）是 否（跳至2.6.1题）2.5.2公共卫生间清洗消毒频率？（ ）无（跳至2.6.1题） 1次/天 1-3次/周 4-6次/周其他2.5.3公共卫生间清洗消毒的消
12、毒剂类型？（ ）（可多选）84消毒液 过氧乙酸消毒液 漂白粉 来苏尔 双氧水 其他 不消毒2.6.1是否有专门的消毒间？（ ）是 否（跳至2.7.1题）2.6.2在消毒间内进行消毒的公共用品用具有哪些？（ ）（可多选）毛巾 浴巾 拖鞋 其他2.6.3在消毒间内采用的消毒方法是？（ ）(可多选)加热煮沸 消毒柜 浸泡 其他2.7.1是否有游泳池？（ ）是 否2.7.2游泳池水消毒剂使用类型？（ ）(可多选)漂白粉 三氯异氰尿酸 二氧化氯 二氯异氰尿酸其他 不消毒（跳至2.7.4题）2.7.3是否有游泳池水消毒剂的投加记录？（ ）是 否2.7.4游泳池水更换频次？（ ）不换 1次/天 1次/周 其
13、他2.7.5游泳池是否配备浸脚池？（ ）是 否（跳至3题）2.7.6浸脚池水消毒剂的投加频次?（ ）无（跳至3题） 1次/2h 1次/4h 1次/6h 其他2.7.7浸脚池水消毒剂使用类型？（可多选）（ ）漂白粉 强氯精 三氯异氰尿酸 二氧化氯片剂 其他2.7.8是否有浸脚池水消毒剂的投加记录？（ ）是 否3.幼儿公共娱乐设施、教育用具消毒情况3.1娱乐设施，是否进行消毒？（ ）否 1次/天 1-3次/周 4-6次/周 其他3.2 教育用品用具否进行消毒？（ ）否 1次/天 1-3次/周 4-6次/周 其他3.3 如果有自动售票机或取票机，是否进行消毒？（ ）否 1次/天 1-3次/周 4-6次/周 其他调查员： 复核人：调查时间： 年 月 日
