1、良性位置性眩晕新版良性位置性眩晕新版v定义：定义：良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)v是头部快速移动至某一特定位置时所激发的是头部快速移动至某一特定位置时所激发的 短暂的阵发性眩晕短暂的阵发性眩晕v眼震具有潜伏期、短暂性和疲劳性特点眼震具有潜伏期、短暂性和疲劳性特点2良性位置性眩晕新版v 最常见类型的眩晕，最常见类型的眩晕，属周围性眩晕，属周围性眩晕，占眩占眩晕晕1818，占外周性眩晕，占外周性眩晕50%50%；男；男:女女 =1:21:23 3，50506060岁女性多见；岁女性多见；50505050
2、 3良性位置性眩晕新版 BPPV BPPV的发生在于前庭囊（椭圆囊和的发生在于前庭囊（椭圆囊和球囊球囊 ）斑内耳石的变性与脱落，）斑内耳石的变性与脱落，由黏附在囊斑变为漂浮在内淋巴液由黏附在囊斑变为漂浮在内淋巴液中，随着头部的运动，这些变性的中，随着头部的运动，这些变性的颗粒就会撞击半规管的感受器，形颗粒就会撞击半规管的感受器，形成眩晕的临床症状。成眩晕的临床症状。v因此，更好地理解半规管和球囊以及因此，更好地理解半规管和球囊以及椭圆囊的结构和功能特点对于该病的椭圆囊的结构和功能特点对于该病的治疗具有十分重要的意义。治疗具有十分重要的意义。管结石症嵴帽结石症前庭结石症4良性位置性眩晕新版外周前
3、庭的血供小脑下前动脉迷路动脉椎动脉5良性位置性眩晕新版椭圆囊椭圆囊 （UtricleUtricle）球囊（球囊（SacculeSaccule）外（水平）半规管外（水平）半规管上半规管上半规管后半规管后半规管 外周前庭器官包括三个半规管外周前庭器官包括三个半规管、椭圆囊、球囊椭圆囊、球囊6良性位置性眩晕新版v椭圆囊内含能感觉位置变化的感受器,称为位觉斑-主感受头部水平方向的直线加减速运动v球囊内含能感觉位置变化的感受器,称为位觉斑-主感受头部垂直方向的直线加减速运动v半规管内含能感觉位置变化的感受器，称为壶腹嵴-可感知空间任何方向的角速度刺激7良性位置性眩晕新版8良性位置性眩晕新版囊斑主由囊斑主
4、由毛细胞毛细胞构成构成 毛细胞上的毛细胞上的果冻样物质果冻样物质为为耳石膜耳石膜 耳石膜上有耳石膜上有耳石耳石9良性位置性眩晕新版正常耳后半规管的壶腹嵴结构患耳后半规管的壶腹嵴结构半规管的超微结构半规管的超微结构10良性位置性眩晕新版v1.嵴顶结石症学说（嵴顶结石症学说（cupulolithiasis)v1969年年Schuknecht提出嵴顶结石理论提出嵴顶结石理论 变性脱落的耳石沉积到半规管壶腹嵴终顶使嵴顶比重超变性脱落的耳石沉积到半规管壶腹嵴终顶使嵴顶比重超出了周围的内淋巴液出了周围的内淋巴液 嵴顶对重力牵引及直线加速度刺激变得极为敏感嵴顶对重力牵引及直线加速度刺激变得极为敏感 头位变化
5、导致位置反应增强，头位变化导致位置反应增强，同时伴有朝向壶腹嵴受刺激同时伴有朝向壶腹嵴受刺激方向的眼震方向的眼震11良性位置性眩晕新版v2.管石症学说（管石症学说（canalithiasis）1952年年Dix和和Hallpike命名命名BPPV Hall于于1979年根据重复刺激时产生的疲劳现年根据重复刺激时产生的疲劳现象提出管石症概念象提出管石症概念:v变性的耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液中变性的耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液中v碎片移动时推动内淋巴碎片移动时推动内淋巴牵引壶腹嵴使其末梢受牵引壶腹嵴使其末梢受刺激而兴奋刺激而兴奋引起眩晕发作。引起眩晕发作。12良性位置性眩晕新版v典型症状为
6、头部迅速运动到某一位置时引起伴有眼震的阵发性眩晕v大多数患者在坐起、躺下、翻身、前倾或后仰时出现v眩晕发作持续短暂,一般为数秒至1 min。v重复诱发头位眩晕可反复出现v无听力下降和前庭功能障碍，偶有耳鸣。13良性位置性眩晕新版v后半规管后半规管BPPV （PC-BPPV）v水平半规管水平半规管BPPV （HC-BPPV）v上半规管性上半规管性BPPV （SC-BPPV）v混合型混合型BPPV(C-BPPV)14良性位置性眩晕新版v发病率发病率 PC-BPPV,占占28%HC-BPPV,为为21%SC-BPPV,仅仅13%C-BPPV,较少见较少见v可双侧发病可双侧发病,以单侧多见以单侧多见1
7、5良性位置性眩晕新版v位置诱发试验位置诱发试验:1.Dix Hallpike 变位性眼震试验变位性眼震试验 诊断后或上半规管BPPV 2.滚转检查滚转检查(roll maneuver)诊断水平半规管BPPV 16良性位置性眩晕新版A：患者坐于检查床患者坐于检查床上，检查者位于病人上，检查者位于病人身旁，双手把持其头身旁，双手把持其头部向右转部向右转45B：保持上述头位不保持上述头位不变，同时将体位迅速变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水后悬垂于床外，与水平面呈平面呈30注意观察眼震和眩注意观察眼震和眩晕情况。晕情况。17良性位置性眩晕新版2.滚转试验滚转试验
8、(roll maneuver)v是确定是确定HC-BPPV最常用的检查最常用的检查v取平卧位取平卧位头部及身体向左侧做头部及身体向左侧做90度度桶状滚动桶状滚动平卧位平卧位 头部及身体向头部及身体向右侧做右侧做90度桶状滚动度桶状滚动 平卧平卧AB18良性位置性眩晕新版vBPPV是旋转性眩晕最常见的类型，是旋转性眩晕最常见的类型，临床主要依靠典型发病史、阳性体位临床主要依靠典型发病史、阳性体位诱发试验和眼震的方向来进行诊断；诱发试验和眼震的方向来进行诊断；v不同不同BPPV可根据典型表现和体位试可根据典型表现和体位试验明确区分：验明确区分：19良性位置性眩晕新版 表现表现 P-BPPV S-B
9、PPV H-BPPV 诱发体位诱发体位 变位试验变位试验 变位试验变位试验 滚转试验滚转试验眼震方向眼震方向 背地扭转性背地扭转性 向地扭转性向地扭转性 水平向地或离地水平向地或离地性性持续时间持续时间 30s 30s 潜伏期潜伏期 515s 515s 3s疲劳试验疲劳试验 阳性阳性 阳性阳性 阴性阴性20良性位置性眩晕新版 （一）心理治疗（一）心理治疗:许多患者因反复发许多患者因反复发作眩晕易产生恐慌和焦虑情绪作眩晕易产生恐慌和焦虑情绪,治疗治疗中应耐心解释本病可治好中应耐心解释本病可治好,预后良好预后良好,以消除患者的心理负担。以消除患者的心理负担。21良性位置性眩晕新版v后半规管管结石症
10、手法复位后半规管管结石症手法复位 改良的改良的Epley方法方法 目的：使目的：使后或上半规管后或上半规管内自由游动的微粒经总内自由游动的微粒经总脚回到椭圆囊。脚回到椭圆囊。v水平半规管管结石症手法复位水平半规管管结石症手法复位 Semont释放疗法释放疗法 目的：使目的：使水平半规管水平半规管内自由游动的微粒经水平内自由游动的微粒经水平半规管的非壶腹端进入椭圆囊。半规管的非壶腹端进入椭圆囊。22良性位置性眩晕新版A:从起始坐位改变为平从起始坐位改变为平卧位卧位B:头伸出做悬垂位，向头伸出做悬垂位，向患侧转头患侧转头45度度C:头转回中线位，头向头转回中线位，头向健侧转健侧转 45度度D:身体
11、转动至健侧卧位身体转动至健侧卧位同时头向下转与水平同时头向下转与水平面呈面呈45度度E:保持此头位回到坐位保持此头位回到坐位,含胸低头含胸低头30度度*上述每个位置均保持到上述每个位置均保持到眩晕和眼震消失眩晕和眼震消失2323良性位置性眩晕新版24良性位置性眩晕新版v又称为翻滚法，主要是利用身体左右翻动，分别向左右的侧卧变位促使耳石漂流到椭圆囊原来的位置，达到控制眩晕的目的。25良性位置性眩晕新版v方法方法 病人闭目坐立，头向健侧旋病人闭目坐立，头向健侧旋转转4545o o然后迅速向患侧侧卧至然后迅速向患侧侧卧至一侧枕部接触检查床，保持一侧枕部接触检查床，保持该位置直至眩晕消失后该位置直至眩
12、晕消失后3030秒秒坐起再向另一侧侧卧，两侧坐起再向另一侧侧卧，两侧交替进行直至眩晕症状消失。交替进行直至眩晕症状消失。v症状多在症状多在1 12d2d减轻，常于减轻，常于7 714d14d内消失。内消失。26良性位置性眩晕新版v每完成一步观察眩晕及眼震，待其终结后才做下一步。每完成一步观察眩晕及眼震，待其终结后才做下一步。v在治疗中，此法可以重复进行，直至眩晕及眼震消失，如此在治疗中，此法可以重复进行，直至眩晕及眼震消失，如此反复反复23次，直到任何头位均引不出眼震，为一次治疗。次，直到任何头位均引不出眼震，为一次治疗。v治疗后嘱患者保持健侧半卧位休息至少治疗后嘱患者保持健侧半卧位休息至少1
13、天，同时避免剧烈天，同时避免剧烈活动。活动。v对一次治疗无效者，间隔对一次治疗无效者，间隔7-10天可重复治疗，重复天可重复治疗，重复3次无效次无效者采用其他方法治疗。者采用其他方法治疗。v前庭系统分为周围和中枢两个部分，其中中枢系统可以通过前庭系统分为周围和中枢两个部分，其中中枢系统可以通过眼球的凝视动作减弱或消除前庭功能的不对称，进而减轻以眼球的凝视动作减弱或消除前庭功能的不对称，进而减轻以致消除眩晕症状。所以复位时如患者反应强烈可让患者注视致消除眩晕症状。所以复位时如患者反应强烈可让患者注视某一物体。某一物体。28良性位置性眩晕新版v级 眩晕完全消失级 眩晕或位置性眼震减轻，但未消失级
14、眩晕位置性眼震无变化，加剧或转为其它类型的BPPV 29良性位置性眩晕新版 不应作为首选方法，常用的药物有静脉不应作为首选方法，常用的药物有静脉内碳酸氢钠，钙离子拮抗剂如西比灵等，内碳酸氢钠，钙离子拮抗剂如西比灵等，抗胆碱能药物脑益嗪等，抗组织胺药，抗胆碱能药物脑益嗪等，抗组织胺药，多巴胺受体拮抗剂，苯二氮卓类药物等，多巴胺受体拮抗剂，苯二氮卓类药物等，类组胺作用药物敏使朗（甲磺酸倍他司类组胺作用药物敏使朗（甲磺酸倍他司汀）等。汀）等。30良性位置性眩晕新版v手术治疗适用于顽固性手术治疗适用于顽固性BPPV病程在病程在1年以年以上，保守治疗经久不愈，生活和工作受到上，保守治疗经久不愈，生活和工
15、作受到严重影响的患者。目前常用的治疗方式如严重影响的患者。目前常用的治疗方式如下下:利多卡因和链霉素鼓室内注射。利多卡因和链霉素鼓室内注射。后壶腹神经切断术和前庭神经切断术。后壶腹神经切断术和前庭神经切断术。半规管堵塞术堵塞术31良性位置性眩晕新版 后半规管阻塞术时见到管内颗粒后半规管阻塞术时见到管内颗粒碳酸钙碳酸钙32良性位置性眩晕新版 BPPV是一种自限性疾病。BPPV常见的三种自然病程是:v发病数周到数月后,患者的眩晕症状自行缓解;v眩晕的发作与缓解交替,间歇期由数周到数年不等;v少部分患者的眩晕症状持续存在,没有自行缓解的迹象。33良性位置性眩晕新版2 2、脑血管病脑血管病1 1、脑肿
16、瘤脑肿瘤类似类似BPPVBPPV的疾的疾病病小脑肿瘤小脑肿瘤听神经瘤听神经瘤或桥小脑角或桥小脑角肿瘤肿瘤四脑室背四脑室背外侧梗塞外侧梗塞小脑少小脑少量出血量出血椎基底动脉系椎基底动脉系统一过性缺血发统一过性缺血发作（作（VA-TIAVA-TIA）3 3、其他疾病其他疾病其他疾病引起的位置性眩晕其他疾病引起的位置性眩晕34良性位置性眩晕新版病史：早晨起床时病史：早晨起床时，眩晕急性发作，眩晕急性发作，天旋地转，持续天旋地转，持续1010秒钟。后多次反复秒钟。后多次反复发作。每次大约数秒，多始于体位改发作。每次大约数秒，多始于体位改变，变，尤为尤为在床上翻转，转向左侧时，在床上翻转，转向左侧时，从
17、床上起来或较快俯身时。随发作次从床上起来或较快俯身时。随发作次数，数，症状加重时会有呕吐。查体：查体：Dix-HallpikeDix-Hallpike阳性，头向左转阳性，头向左转时，持续短暂数秒，重复时，持续短暂数秒，重复时时产生疲劳产生疲劳性。性。诊断：诊断：BPPVBPPV。给予耳石复位治疗，但。给予耳石复位治疗，但治效不佳治效不佳。病程：随后病程：随后6 6个月中，病情加重，发个月中，病情加重，发作时眩晕严重，以致不能站稳。三周作时眩晕严重，以致不能站稳。三周前发现前发现右手笨拙，共济失调右手笨拙，共济失调.案例案例1 1：男，：男，2727岁岁。主诉：间歇性发作性位置性眩晕主诉：间歇性
18、发作性位置性眩晕7 7个月个月CT:后颅凹中线小脑肿瘤，侵及脑干，手术：小脑蚓部星形细胞瘤小脑蚓部星形细胞瘤。术后四年良好，未再发BPPV.35良性位置性眩晕新版案例案例2 2：女，：女，4040岁岁。主诉：位置性眩晕发作一年。主诉：位置性眩晕发作一年。病史：眩晕发作时，伴有天旋地转的病史：眩晕发作时，伴有天旋地转的感觉和恶心。大约持续数秒至数分钟。感觉和恶心。大约持续数秒至数分钟。发作与体位改变有关，发作与体位改变有关，尤在尤在仰卧位或仰卧位或翻转时。翻转时。右耳有饱胀和耳鸣，感觉听右耳有饱胀和耳鸣，感觉听力下降和失衡感力下降和失衡感。查体：查体：Dix-Hallpike:Dix-Hallp
19、ike:阳性，头转向阳性，头转向右侧，出现逆时针右侧，出现逆时针旋转性眼震旋转性眼震，重复，重复多次后发生疲劳，电测听正常。多次后发生疲劳，电测听正常。诊断：诊断：BPPVBPPV。耳石复位治疗，耳石复位治疗，治疗后治疗后6 6天内症状无任何好转天内症状无任何好转。病程：病程：6 6天后进行天后进行MRIMRI扫描，发现右侧扫描，发现右侧桥小脑角部位桥小脑角部位3.0X3.2cm3.0X3.2cm大小高密度大小高密度肿块。手术证实肿块。手术证实右侧桥小脑角脑膜瘤右侧桥小脑角脑膜瘤，病人手术后一年良好。未再犯病人手术后一年良好。未再犯BPPV.BPPV.36良性位置性眩晕新版案例案例3:3:男，
20、男，7575岁岁。主诉：反复发作性位置性眩晕。主诉：反复发作性位置性眩晕。病史：发作时有旋转感，与体位改病史：发作时有旋转感，与体位改变有关，大多数由平卧位起来时，变有关，大多数由平卧位起来时，持续数秒。持续数秒。查体：无明显异常，无小脑共济失查体：无明显异常，无小脑共济失调。无自发性或凝视性眼震。于仰调。无自发性或凝视性眼震。于仰卧位将头转向左侧时，出现眩晕，卧位将头转向左侧时，出现眩晕，仅左向（逆时钟）仅左向（逆时钟）纯旋转性眼震纯旋转性眼震，眼震在这位置持续约眼震在这位置持续约1 1分钟，但在分钟，但在其后两次重复时出现疲劳。其后两次重复时出现疲劳。治疗：按治疗：按BPPVBPPV给予耳
21、石复位治疗给予耳石复位治疗（EpleyEpley手法），但手法），但治疗治疗不成功不成功，无缓解。无缓解。病程：病程：MRIMRI显示显示四脑室背外侧急性四脑室背外侧急性梗梗死死灶灶。但后循环。但后循环MRAMRA无明显异常。无明显异常。37良性位置性眩晕新版案例案例4 4：男，：男，6969岁岁。主诉：反复头晕发作主诉：反复头晕发作2 2月。月。病史：轻度发作大约持续病史：轻度发作大约持续30-6030-60秒，为秒，为非特异性头晕及平衡不稳，有时伴偏非特异性头晕及平衡不稳，有时伴偏斜性复视。严重发作时平衡不稳加重，斜性复视。严重发作时平衡不稳加重，恶心，严重的弥散性头痛，偶有手发恶心，严重
22、的弥散性头痛，偶有手发麻。发作逐渐趋严重，达到每天发作麻。发作逐渐趋严重，达到每天发作4 4次。次。MRIMRI（-）、）、MRAMRA正常正常，椎动脉颅外椎动脉颅外段正常。段正常。病程：由于发作病程：由于发作频繁，频繁，持续不断，做持续不断，做了脑血管造影了脑血管造影。发现在发现在PICAPICA远端的椎远端的椎动脉部分高度狭窄动脉部分高度狭窄，左侧更显著。基，左侧更显著。基底动脉在底动脉在AICAAICA分支水平的近端也有明分支水平的近端也有明显狭窄。显狭窄。治疗：治疗：按血管病给予按血管病给予heparinheparin和和warfarinwarfarin治疗，在随后的两年内无症治疗，在
23、随后的两年内无症状，没有再发作。状，没有再发作。38良性位置性眩晕新版案例案例5 5：女，：女，7979岁。主诉：间断性头晕岁。主诉：间断性头晕1 1年，加重年，加重1 1月。月。病史：一年前有病史：一年前有3 3次眩晕发作，天旋地次眩晕发作，天旋地转。在其他医院眩晕门诊，变位试验阳转。在其他医院眩晕门诊，变位试验阳性，诊断为水平半规管性，诊断为水平半规管BPPVBPPV，经水平半，经水平半规管耳石复位治疗，症状消失。规管耳石复位治疗，症状消失。3 3月前月前再次出现发作性眩晕，近一月来加重，再次出现发作性眩晕，近一月来加重，轻时头重脚轻，重时天旋地转，发作持轻时头重脚轻，重时天旋地转，发作持
24、续数分钟或数小时不等。续数分钟或数小时不等。查体：右侧凝视时，出现水平眼震，持查体：右侧凝视时，出现水平眼震，持续数秒钟，不到续数秒钟，不到1 1分钟。分钟。HallpikeHallpike和和Supine roll Supine roll 均阴性，轻度眼偏斜征，均阴性，轻度眼偏斜征，RombergRomberg可疑阳性。可疑阳性。CTA:CTA:双颈内动脉虹双颈内动脉虹吸部点状钙化斑。吸部点状钙化斑。TCD:TCD:椎动脉椎动脉-基底动基底动脉近端血流速度偏慢。脉近端血流速度偏慢。MRIMRI多发性腔隙多发性腔隙性梗塞。性梗塞。诊断：诊断：缺血性脑血管病，多发性腔隙性梗塞，伴缺血性脑血管病，多发性腔隙性梗塞，伴BPPVBPPV。治疗：经血管病治疗及前庭康复，无头晕不适，恢复良好。治疗：经血管病治疗及前庭康复，无头晕不适，恢复良好。BPPVBPPV合并脑血管病合并脑血管病39良性位置性眩晕新版Thank you！40良性位置性眩晕新版
