1、患者黄某，女，患者黄某，女，35岁，生育史岁，生育史1-0-1-1停经停经50天余，阴道不规则流血天余，阴道不规则流血10天。天。患者平素月经规则，患者平素月经规则，4-5/30天，末次月经天，末次月经2014年年12月月2日，停经日，停经40+天自测尿妊娠试天自测尿妊娠试验阳性，验阳性，10天来患者无明显诱因下出现反天来患者无明显诱因下出现反复阴道流血，色暗红，量少，无腹痛，无复阴道流血，色暗红，量少，无腹痛，无胸闷气促，无咳嗽咳痰。胸闷气促，无咳嗽咳痰。查体：子宫增大如孕查体：子宫增大如孕2+月，质软，无压痛。月，质软，无压痛。诊断？诊断？进一步检查？进一步检查？葡萄胎小讲课11/5/20
2、221葡葡 萄萄 胎胎定义定义：妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间：妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄，称为葡萄胎。蒂相连成串形如葡萄，称为葡萄胎。分类分类：根据妊娠组织中有无胎儿或胚胎成：根据妊娠组织中有无胎儿或胚胎成分，将葡萄胎分为完全性葡萄胎与部分性分，将葡萄胎分为完全性葡萄胎与部分性葡萄胎，多数为完全性葡萄胎。葡萄胎，多数为完全性葡萄胎。葡萄胎小讲课11/5/20222葡萄胎小讲课11/5/20223相关因素相关因素地域性：亚洲国家发病率地域性：亚洲国家发病率欧美国家欧美国家年龄：年龄：35岁（岁（2）4
3、0（7.5）或）或急腹痛急腹痛(七七)甲状腺功能亢进征象：心动过速、震颤等等甲状腺功能亢进征象：心动过速、震颤等等葡萄胎小讲课11/5/20227自然转归自然转归有局部侵犯和远处转移的潜在危险有局部侵犯和远处转移的潜在危险葡萄胎在排空后血葡萄胎在排空后血HCGHCG稳定下降稳定下降,平均平均9 9周降至周降至正常正常,不超过不超过1414周周持续性葡萄胎持续性葡萄胎 葡萄胎完全排出后葡萄胎完全排出后3 3个个月月,HCG,HCG持续阳性持续阳性.完全性葡萄胎完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和远处转移发生子宫局部侵犯和远处转移的几率为的几率为15%15%和和4%4%，部分性葡萄胎发生子宫局，部分性葡
4、萄胎发生子宫局部侵犯的几率为部侵犯的几率为2%-4%2%-4%，一般不发生转移，一般不发生转移葡萄胎小讲课11/5/20228诊断诊断停经后不规则阴道出血停经后不规则阴道出血子宫异常增大，软，子宫增大超过个月子宫异常增大，软，子宫增大超过个月妊娠时仍听不到胎心或无胎动，摸不到胎妊娠时仍听不到胎心或无胎动，摸不到胎儿部分儿部分阴道排出物中见有水泡组织则诊断成立阴道排出物中见有水泡组织则诊断成立葡萄胎小讲课11/5/20229辅助检查辅助检查葡萄胎小讲课11/5/202210鉴别诊断鉴别诊断葡萄胎小讲课11/5/202211处理处理葡萄胎小讲课11/5/202212葡萄胎小讲课11/5/20221
5、3葡萄胎小讲课11/5/202214随访随访葡萄胎小讲课11/5/202215葡萄胎小讲课11/5/202216 谢谢！谢谢！葡萄胎小讲课11/5/202217妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎：葡萄胎组织侵入子宫肌层葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者，因引起组织破坏，或并发子宫外转移者，因具有恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，故具有恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，故也称为也称为“恶性葡萄胎恶性葡萄胎”。预后较好，继发。预后较好，继发于葡萄胎排空后半年以内于葡萄胎排空后半年以内绒毛膜癌绒毛膜癌：一种继发于正常或异常妊娠之：一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细
6、胞肿瘤。高度恶性，后的滋养细胞肿瘤。高度恶性，继发于葡继发于葡萄胎排空后萄胎排空后1 1年以上或继发于流产、足月妊年以上或继发于流产、足月妊娠、异位妊娠娠、异位妊娠葡萄胎小讲课11/5/202218病病 理理侵蚀性葡萄胎：侵蚀性葡萄胎：子宫肌壁或子宫外组织中见子宫肌壁或子宫外组织中见有水泡状组织，镜检见有绒毛。有水泡状组织，镜检见有绒毛。绒毛膜癌：绒毛膜癌：癌灶内见大量增生的滋养细胞，癌灶内见大量增生的滋养细胞，无绒毛结构。无绒毛结构。葡萄胎小讲课11/5/202219葡萄胎小讲课11/5/202220葡萄胎小讲课11/5/202221临临 床床 表表 现现无转移性滋养细胞肿瘤无转移性滋养细胞
7、肿瘤1.1.不规则阴道流血不规则阴道流血 持续的阴道不规则出持续的阴道不规则出 血血,量多少不定量多少不定2.2.子宫复旧不全或不均匀增大子宫复旧不全或不均匀增大 一般排空一般排空 后后4646周子宫恢复正常大小周子宫恢复正常大小 3.3.卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿 可持续存在可持续存在4.4.腹痛腹痛 若肿瘤已穿破子宫，则表现为若肿瘤已穿破子宫，则表现为 腹痛、内出血症状。黄素囊肿腹痛、内出血症状。黄素囊肿 如扭转、破裂可导致腹痛。如扭转、破裂可导致腹痛。5.5.假孕症状假孕症状 乳房增大、乳晕着色等乳房增大、乳晕着色等葡萄胎小讲课11/5/202222转移性滋养细胞肿瘤转移性滋养细胞肿瘤
8、多为绒癌多为绒癌,主要通过血行转移主要通过血行转移.最常见的转移部位为肺最常见的转移部位为肺(80%),(80%),滋养细胞主要破滋养细胞主要破坏血管，所以各转移部位的共同特点是坏血管，所以各转移部位的共同特点是局部出血局部出血 1).1).肺转移肺转移:多有咳嗽、咳痰或反复咯血、胸痛。多有咳嗽、咳痰或反复咯血、胸痛。2).2).阴道转移阴道转移:病灶多位于阴道前壁病灶多位于阴道前壁,紫兰色结节紫兰色结节 破溃可致出血破溃可致出血3).3).肝转移肝转移:上腹部或肝区疼痛上腹部或肝区疼痛 是不良预后因素之一是不良预后因素之一 葡萄胎小讲课11/5/2022234).4).脑转移脑转移:多继发于
9、肺转移后多继发于肺转移后,是绒癌致死的主是绒癌致死的主 要原因。要原因。临床病程分临床病程分3 3期：期：a)a)瘤栓期瘤栓期:一过性脑组织缺血症状一过性脑组织缺血症状 b)b)脑瘤期脑瘤期:颅压增高症状颅压增高症状头痛、喷射样呕吐、头痛、喷射样呕吐、偏瘫、抽搐、昏迷。偏瘫、抽搐、昏迷。c)c)脑疝期脑疝期:常见的死亡原因。常见的死亡原因。5).5).其他转移：脾、肾、膀胱、消化道、骨等其他转移：脾、肾、膀胱、消化道、骨等葡萄胎小讲课11/5/202224诊诊 断断临床诊断：临床诊断：葡萄胎排空后或产后、流产后，阴道葡萄胎排空后或产后、流产后，阴道有持续性不规则出血有持续性不规则出血,出现转移
10、灶的表现，应考出现转移灶的表现，应考虑滋养细胞肿瘤，结合虑滋养细胞肿瘤，结合HCGHCG等可以确诊。辅助检等可以确诊。辅助检查如下：查如下：1.1.血血-HCG-HCG测定：主要诊断依据测定：主要诊断依据 排除妊娠或妊娠物残留排除妊娠或妊娠物残留2.X2.X线胸片：诊断肺转移线胸片：诊断肺转移3.CT3.CT、MRIMRI4.B4.B超超葡萄胎小讲课11/5/202225组织学诊断组织学诊断在子宫肌层或转移灶中看到绒毛结构在子宫肌层或转移灶中看到绒毛结构,则为侵则为侵蚀性葡萄胎蚀性葡萄胎;未见绒毛结构则诊为绒癌。如果未见绒毛结构则诊为绒癌。如果原发灶与转移灶不一致原发灶与转移灶不一致,只要任一
11、组织切片中只要任一组织切片中见有绒毛结构见有绒毛结构,就可以诊断侵蚀性葡萄胎就可以诊断侵蚀性葡萄胎葡萄胎小讲课11/5/202226临床分期临床分期总分总分6 6分者为低危，分者为低危，7 7分者为高危。分者为高危。葡萄胎小讲课11/5/202227葡萄胎小讲课11/5/202228治治 疗疗治疗原则以化疗为主治疗原则以化疗为主,手术和放疗为辅手术和放疗为辅化疗化疗 单一药物化疗：单一药物化疗：5-Fu5-Fu、KSMKSM、MTXMTX等等联合化疗：联合化疗：EMA-COEMA-CO方案方案疗效评估：测血疗效评估：测血HCGHCG，妇科检查、超声、胸片等，妇科检查、超声、胸片等毒、副反应防治
12、：毒、副反应防治：骨髓抑制骨髓抑制、消化道反应、肝肾、消化道反应、肝肾 功能损害、脱发等等功能损害、脱发等等停药指征：治疗持续到达完全恢复的标准（肺转停药指征：治疗持续到达完全恢复的标准（肺转移完全消失，血或尿移完全消失，血或尿HCGHCG正常，临床无症状），再正常，临床无症状），再巩固巩固2-32-3疗程疗程才可停药观察。才可停药观察。葡萄胎小讲课11/5/202229手术指征手术指征 1).1).子宫原发灶或转移瘤发生大出血子宫原发灶或转移瘤发生大出血(子宫穿孔、子宫穿孔、脾出血等脾出血等)2).2).在耐药病例中在耐药病例中,子宫及肺内残余病变子宫及肺内残余病变,久治不久治不 消消,亦需
13、加手术切除。亦需加手术切除。手术范围手术范围 主张行全子宫切除术主张行全子宫切除术,年轻未生育者尽可能不切年轻未生育者尽可能不切子宫以保留生育功能。必须切除子宫时亦应保留子宫以保留生育功能。必须切除子宫时亦应保留卵巢以维持内分泌功能。卵巢以维持内分泌功能。手术前后配合化疗手术前后配合化疗葡萄胎小讲课11/5/202230耐药复发病例的治疗耐药复发病例的治疗 20%20%复发或耐药复发或耐药,是一难题是一难题,选用二线药物化疗选用二线药物化疗辅以手术、放疗、免疫治疗、基因治疗等辅以手术、放疗、免疫治疗、基因治疗等葡萄胎小讲课11/5/202231随访随访 第第1 1年每年每1 1个月个月1 1次次第第2323年每年每3 3个月个月1 1次次第第4545年每年年每年1 1次次随访内容随访内容.同葡萄胎，要严格避孕同葡萄胎，要严格避孕葡萄胎小讲课11/5/202232
