1、确认人签字确认人签字记录编号施工单位施工地点申请部门作业内容申请部门签字作业人开工时间 年 月 日 时 分 至年 月 日 时 分序号主要安全措施（需要完成的安全措施在序号上打勾并签字）确认人签名1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴安全带4作业人员携带有工具袋5现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程6垂敐分层作业敯间有隔离设施7梯子或绳梯符合安全规程规定8在不承敷物上作业应搭设并站在固定承敷板上9高处作业有充足照明，安装临时灯（特殊作业环境需要防爆的配防爆灯）1030 米以上进行高处作业配备通讯、联络工具补 充 措 施施工作业单位负责人签字作业地点部门负责人签字HS
2、&行政部负责人签字年月 日年月 日年月 日记录编号申请部门工程名称申请人签字施工地点用电设备及功率电源接入点工作电压临时用电安装人签字安装人电工证号临时用电时间 年 月 日 至 年 月 日序号安 全 措 施（作业前需要完成的安全措施在序号上打勾并签字）确认人签名1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求3已经确认临时用电的线路的接线方式正确4临时用电线路架空高度在装置内不低于 2.5 米，道路不低于 5 米5临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设6暗管埋没及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7
3、米7现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施8临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应有单一电源和保护9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他补充安全措施临时用电使用单位负责人签字年月 日供电部门负责人签字年月 日职安健部门签字年月 日拆除临时用电人签字年月日供电部门对临时用电 安装验收签字年月日供电部门对临时用电 拆除验收签字年月日事故发生公司：Company：受伤人员：男/女Person Injured：M/F事发时间：Date and Time of injury：年月 日 时 分事发地点：Location of Incident：人员受伤情况 Injured Persons Con
4、dition：事故简要经过 General Description of Accident：事故控制现状 Initial Actions Taken报告人签字日期时间Reported ByDateTime总经理签字 GM Signature:日期事故公司：Company：受伤人员：男/女Person Injured：M/F事发日期和时间：Date and Time of Injury：事发地点：Location of Incident：事故等级：Accident Grade：报告人：Initially Reported by：上报时间：Report Time：事故描述Supervisors D
5、escription of Incident事故调查结果报告（调查人建议）：Supervisors Comments:直接损失：Description of Loss/Damage：改进措施汇总Actions Taken：调查人签字 总经理签字Supervisors Signature GM Signature 日期 Date 日期 Date合作公司合作公司部门部门事故编号事故编号地点地点事故发生日期事故发生日期发生时间发生时间报告日期报告日期受伤人员信息受伤人员信息损毁设备信息损毁设备信息伤者姓名伤者姓名年龄年龄性别性别损坏设备名称损坏设备名称职业职业工作时间工作时间估计损失估计损失受伤性质
6、受伤性质身体受伤位置身体受伤位置损坏程度损坏程度事故事故描述描述请详细描述事故发生经过请详细描述事故发生经过事故分析事故分析请用事故树方式对本事故进行分析（事故树图请附在本文件后）请用事故树方式对本事故进行分析（事故树图请附在本文件后）请回答第二页中的问题，然后在下方写出导致本起事故的主要原因请回答第二页中的问题，然后在下方写出导致本起事故的主要原因事故严重程度事故严重程度事故再次发生的可能性事故再次发生的可能性 重大事故 严重事故 一般事故 经常 偶然 罕见事故事故预防预防请列出对于该类事故可以采取的预防措施？请列出对于该类事故可以采取的预防措施？事故调查负责人事故调查负责人日期日期审阅人审
7、阅人日期日期请根据事故情况简要回答以下问题（与事故不相关问题请留空）请根据事故情况简要回答以下问题（与事故不相关问题请留空）人员人员本事故涉及人员？事故发生时他/她正在做什么？受伤人员的工作岗位？参与该工作的时间？几年？几个月？是否进行过相应培训？培训是否全面？事故现场是否还有其他人？是谁？他们在做什么？流程流程事故发生地？水厂？生产区？办公区域？发生的时间?工作日？工作时间？事故发生时现场的环境如何？请简单描述（如场所整洁情况-地面情况-交通情况-障碍物等）该工作是否有一套完整的工作流程？员工工作时是否按照该流程进行？该事故发生在工作流程的哪个环节？员工是否正在进行日常作业？导致事故的作业是
8、否进行过风险评估？如果进行过请在本文件后附上风险评估表。该作业是否为需审批作业？进行该作业时是否需要有保护设施？现场的管理是否完善？机械机械事故是否涉及设施设备？事故发生时该设施设备是何种状态？是否属于正常状态？事故发生时设备的情况（使用中/过度使用中，维护中等）？该情况是否属于正常状态？设备看护情况？事故是否涉及有毒有害物质？该物质用于什么情况？是否恰当？该物质有何危害？事故是否涉及运输工具？该运输工具是否有坏损现象？是否对该运输工具进行定期保养？1984年年12月月4日日Bophal联合碳化公司杀虫剂工厂联合碳化公司杀虫剂工厂毒气泄露事故中的一名受害人毒气泄露事故中的一名受害人 事故发生不
9、是偶然、命运或运气不好的结果组织机构必须了解事故发生的原因及其发生的逻辑顺序。提倡安全意识改变行为方式采取行动建立树型图有助于:l理解并提出正确的问题l再现当时的情景l发现一些遗漏问题l 阻止欺骗行为发生1912年年4月月10日，星期三日，星期三泰坦尼克号首航-将穿越大西洋到达彼岸的纽约。4月月13日日(22:30)，星期六星期六-4月月14日日(21:40)，星期天星期天收到多条信息，提醒船员前方出现浮冰和冰山4月月14日日(23:40)，星期天星期天泰坦尼克号和冰山相撞，船体右舷侧损毁4月月14日日(23:50)，星期天星期天轮船开始进水4月月14日日24:00，星期天星期天发出SOS呼救
10、信号00:25 妇女和儿童开始登上救生艇00:45 第一艘载有28人的救生艇放入海中01:30 最后一艘载有60人的救生艇放入海中4月月15日，星期一日，星期一02:18 泰坦尼克号裂为两半，前半截沉入海中02:20 后半截船体进满了水，也开始沉没04:10 第一艘救生艇上的人获救08:10 最后一艘救生艇上的人获救4月月15日，日，星期一星期一所有2,201名乘客和船员中Goodwin一家(父母和他们的6个孩子)Rice一家(母亲和她的5个儿子)共711逃生和1490死亡事件重现事件重现事故发生之前事故发生之前很多非表面上的原因很多非表面上的原因例如：结构、培训事故发生期间事故发生期间和事故
11、相关的事件和事故相关的事件例如：出现冰山就在事故发生后就在事故发生后令人质疑的救援工作令人质疑的救援工作例如：救生艇只装了一半的人对当时情景进行确切描述：对当时情景进行确切描述：人物，事件，时间，地点，方式，原因？运用既定事实和事件建立的事故树具有重大意义。运用既定事实和事件建立的事故树具有重大意义。不要落入辩解和主观判断的圈套。不要落入辩解和主观判断的圈套。错错辩解，主观判断对对既定事实和事件船速太快船速太快船速船速 41.7 km/h船员太忙船员太忙船员在发送私人信息船员在发送私人信息海水太冷海水太冷水温在水温在 1-3度间度间救援船只到达太晚救援船只到达太晚第一艘救援船只在收到第一艘救援
12、船只在收到SOS呼救信号后呼救信号后4小时到达小时到达事故树将会完善和准确，事故树将会完善和准确，如果如果对每一确认的既定事实，我们均可及时回溯并责问我们自己：对每一确认的既定事实，我们均可及时回溯并责问我们自己：1.确保该事实/事件发生的要求是什么？2.这是否为必要/或一个必要条件?3.是否足够?泰坦尼克号沉没共泰坦尼克号沉没共造成造成1,490名受害人名受害人使之发生的必要条件是什么使之发生的必要条件是什么?轮船沉没轮船沉没1,490 人在水中人在水中相互关联:一个事实可能有多种原因,-每一条件均是必然的，但决不是充分条件-所有条件的总和才是充分条件这是否为必要条件这是否为必要条件?这是否
13、为充分条件这是否为充分条件?救援人员在收到救援人员在收到SOS呼救信号后呼救信号后4小时到达小时到达水温在水温在-1-3 度之间度之间该事故发生所要求的条件?和冰山相撞和冰山相撞船沉船沉轮船开始进水轮船开始进水出现冰山出现冰山在危险区域，船速仍保持在危险区域，船速仍保持 41.7 km/h没有留心警告信息没有留心警告信息暖冬，因而浮冰较少暖冬，因而浮冰较少有些警告信息未及时有些警告信息未及时发送发送/传递传递船员发送私人信息船员发送私人信息船员间的信赖度船员间的信赖度逻辑推理:一项理由造成几种事实连续性示例:一种事实只有一个必然和充分理由该事故发生所要求的条件?和冰山相撞和冰山相撞船沉船沉轮船
14、进水轮船进水水可从一个房间水可从一个房间进入另一个房间进入另一个房间3和和4层间发现断裂结构层间发现断裂结构金属板和铆钉质量金属板和铆钉质量不符合水温要求不符合水温要求 隔墙没有建高，直抵到甲板隔墙没有建高，直抵到甲板单层单层(而非双层而非双层)船体船体通风井通风井,甲板下的空间等甲板下的空间等该事故发生所要求的条件?救生艇的总容和乘客人数不相符符合安全规定管理层拒绝了增加救生艇数量的提议救生艇未装满甲板设计低估了碰撞损毁的严重程度没有进行过有关救援工作的培训船员不合格3等舱乘客被困通往高等船舱的门锁住了钥匙在警卫的手中没有遇难（呼救）程序 提供的船只方位不准确1,490人在水中人在水中救援在
15、救援在SOS发出发出后后4小时到达小时到达水温在水温在-1 -3 之间之间出现冰山出现冰山暖冬，因而浮冰较少暖冬，因而浮冰较少泰坦尼克号沉没造成泰坦尼克号沉没造成1,490人死亡人死亡和冰山相撞和冰山相撞船沉船沉轮船进水轮船进水在危险区域，船速仍保持在危险区域，船速仍保持 41.7 km/h没有慎重考虑警告信息没有慎重考虑警告信息有些警告信息未及时有些警告信息未及时发送发送/传递传递船员发送私人信息船员发送私人信息船员间的信赖度船员间的信赖度水可从一个房间水可从一个房间进入另一个房间进入另一个房间3和和4层间发现断裂结构层间发现断裂结构金属板和铆钉质量金属板和铆钉质量不符合水温要求不符合水温要
16、求 隔墙没有建高，隔墙没有建高，直抵到甲板直抵到甲板 单层单层(而非双层而非双层)船体船体通风井通风井,甲板下的空间等甲板下的空间等.救生艇的总容和乘客人数不相符符合安全规定管理层拒绝了增加救生艇数量的提议救生艇未装满甲板设计低估了碰撞损毁的严重程度没有进行过有关救援工作的培训船员不合格3等舱乘客被困通往高等船舱的门锁住了钥匙在警卫的手中没有遇难（呼救）程序提供的船只方位不准确1,490人在水中人在水中救援在救援在SOS发出发出后后4小时到达小时到达水温在水温在-1 -3 之间之间内部报告内部报告1.事实事实/事件收集和表述事件收集和表述(内部报告之后内部报告之后)姓名和年龄、健康状况、事故所
17、涉及人员接受培训的情况、事故发生地点：图表、照片等、工作时间：之前和在事故发生当天、在事故发生前和事故发生期间进行的活动和完成的任务、培训、天气状况等等针对每项目的针对每项目的,围绕事故寻找对情况围绕事故寻找对情况/事情事情的共同看法的共同看法他开得太快他开得太快他喝醉了他喝醉了他迟到了他迟到了他本应该他本应该.无申辩说明无申辩说明 仅具体事实仅具体事实速度速度 95 km/h血液酒精含量血液酒精含量 0.3g/l他在他在 15:36离开离开该步骤显示该步骤显示2.建立树型图建立树型图:目标和事故的共同表现目标和事故的共同表现确定真正的原因并进行分类：确定真正的原因并进行分类：从事故开始反向推理 3.寻求解决方案寻求解决方案对于事故树型图中的每一项事实对于事故树型图中的每一项事实:该如何作去预防该如何作去预防?4.行动方案的选择和涵盖内容行动方案的选择和涵盖内容后续措施后续措施:行动方案的涵盖内容，作业行动方案的涵盖内容，作业预防措施预防措施1.操作人员介入2.操作人员进行的监控3.在相应级别进行的指挥和监控：综合管理、公司领导、REX等等.
