1、加强咳嗽变异性哮喘（CVA）管理尽快遏制慢性咳嗽咳嗽咳嗽-最常见的呼吸道症状最常见的呼吸道症状l一种重要的防御机制一种重要的防御机制,也是最常见的呼吸道症状，清除咽也是最常见的呼吸道症状，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和异物部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和异物l因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的8080以上以上l慢性咳嗽患者在慢性咳嗽患者在3 3个以上医疗机构就诊，就诊次数超过个以上医疗机构就诊，就诊次数超过2020次次11l平均病程达到平均病程达到5858个月以上个月以上11l80.82%80.82%患者曾被诊断为患者曾被诊断为“支气管炎、慢支或慢性咽
2、炎支气管炎、慢支或慢性咽炎”1 11.赖克方,李斌恺,王法霞,陈如冲,刘小燕,钟南山.慢性咳嗽患者的诊疗现状调查J.国际呼吸杂志,2011,31(9):645-647.咳嗽诊治研究大事记咳嗽诊治研究大事记19971997年年发表发表咳嗽的详细综述咳嗽的详细综述 Arch Intern Med.1997;137(9):1186-1191引入系统诊断程序的概念引入系统诊断程序的概念咳嗽的研究走进现代水平咳嗽的研究走进现代水平1998 1998 年年美国胸科医师协会（美国胸科医师协会（ACCPACCP）制定了第）制定了第一部咳嗽指南一部咳嗽指南 Chest.1998,114(2_Suppl):133
3、S-181S20052005年年中国咳嗽的诊断与治疗指南（草案）中国咳嗽的诊断与治疗指南（草案）中华结核和呼吸杂志,2005,28(11):738-7442006 2006 年年ACCPACCP修订咳嗽修订咳嗽指南指南 Chest.2006;129(1_suppl)通过急性、亚急性和慢性咳嗽的定义通过急性、亚急性和慢性咳嗽的定义以上气道咳嗽综合征（以上气道咳嗽综合征（UACSUACS）替代鼻）替代鼻后滴流综合征（后滴流综合征（PNDSPNDS）不明原因的咳嗽（不明原因的咳嗽（Unexplained Unexplained coughcough）替代特发性咳嗽）替代特发性咳嗽20092009年年
4、修订了咳嗽的诊断与治疗指南（修订了咳嗽的诊断与治疗指南（20092009版）版）中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413咳嗽诊治研究大事记咳嗽诊治研究大事记20152015年年中国咳嗽的诊断与治疗指南（中国咳嗽的诊断与治疗指南（20152015版）修版）修订完成订完成20162016年年5 5月月7 7日正式发布日正式发布中华结核和呼吸杂志,2016,39(5)咳嗽、慢性咳嗽指南的演进咳嗽、慢性咳嗽指南的演进2004年2005年2006年2006年2009年2015年日本呼吸学会日本呼吸学会从西方到东方，咳嗽指南不断发布，咳嗽研究逐渐深入从西方到东方，咳嗽指南不断发布，咳嗽研究
5、逐渐深入2015版指南修订20152015版咳嗽指南增加及修订内容版咳嗽指南增加及修订内容l指南制定方法和循证方法介绍指南制定方法和循证方法介绍l增加咳嗽的评估增加咳嗽的评估l增加咳嗽中医中药治疗增加咳嗽中医中药治疗l增加儿童慢性咳嗽病因分布特点和治疗原则增加儿童慢性咳嗽病因分布特点和治疗原则l增加慢性咳嗽少见病因增加慢性咳嗽少见病因l介绍不明原因咳嗽（难治性咳嗽、咳嗽高敏综合征）介绍不明原因咳嗽（难治性咳嗽、咳嗽高敏综合征）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2015版)J.中华结核和呼吸杂志,2016 39(5)l咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVACVA）l上气道咳嗽
6、综合征上气道咳嗽综合征（UACSUACS）l嗜酸粒细胞性支气管炎（嗜酸粒细胞性支气管炎（EBEB）l胃胃-食管反流性咳嗽（食管反流性咳嗽（GERCGERC）l变应性咳嗽（变应性咳嗽（ACAC）慢性咳嗽的常见病因慢性咳嗽的常见病因CVACVA的发现与发展的发现与发展1 Glauser F L.Variant asthmaJ.Ann Allergy.1972;30:457-459.2 Irwin R S,Corrao W M,Pratter M R.Chronic persistent cough in the adult:the spectrum and frequency of causes
7、and successful outcome of specific therapyJ.Am Rev Respir Dis.1981;123(4 Pt 1):413-7.3 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(草案)J.中华结核和呼吸杂志,2005;28(11):738-744.Glauser 等发现成年患者的特点为发作性夜间干咳，无喘息，短期应用激素可缓解症状，命名为“变异性哮喘”1Irwin等正式提出CVA的概念2我国颁布的咳嗽的诊断与治疗指南及修订版指南中统称为“咳嗽变异性哮喘”，实现了与国际命名接轨31972197219791979200520052009200920
8、1520152000200020102010ACCP ACCP 咳咳嗽指南论嗽指南论述述CVACVA内容内容 咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担 咳嗽变异性哮喘的本质咳嗽变异性哮喘的本质 咳嗽变异性哮喘的临床管理咳嗽变异性哮喘的临床管理内容内容 咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担 咳嗽变异性哮喘的本质咳嗽变异性哮喘的本质 咳嗽变异性哮喘的临床管理咳嗽变异性哮喘的临床管理CVACVA的主要临床表现：慢性咳嗽的主要临床表现：慢性咳嗽 CVACVA是一种是一种特殊类型的哮喘特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，咳嗽是其唯一或主
9、要临床表现，无明显喘息、气促等症状和体征，但，无明显喘息、气促等症状和体征，但有气道高反应性有气道高反应性定义定义 主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈 夜间咳嗽为其重要特征夜间咳嗽为其重要特征 感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽临床表现临床表现中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.全科医学临床与教育.2009;7(5):453-45620092009 中国咳嗽的诊断与治疗指南中国咳嗽的诊断与治疗指南CVACVA是一种特殊类型的是一种特殊类型的哮喘哮喘咳嗽是其咳嗽是其惟一或主要惟一或主要临床表现临床表现无明
10、显喘息无明显喘息、气促等症状或体征、气促等症状或体征有气道高反应性有气道高反应性慢性咳嗽最常见病因慢性咳嗽最常见病因CVACVA的定义（的定义（20152015版）版）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2015版)J.中华结核和呼吸杂志,2016 39(5)慢性咳嗽严重影响患者生活质量慢性咳嗽严重影响患者生活质量李斌恺、赖克方、王法霞、钟南山.慢性咳嗽患者的生活质量调查.中华哮喘杂志(电子版).2011;5(1):11-14对295例广州呼研所门诊慢性咳嗽患者，以调查问卷方式进行的调查。临床中，碰到一个慢性咳嗽病人，有多大可临床中，碰到一个慢性咳嗽病人，有多大可能是能是CV
11、ACVA？慢性咳嗽：不明原因的慢性咳嗽，咳嗽时间超过慢性咳嗽：不明原因的慢性咳嗽，咳嗽时间超过8 8 周周,以咳嗽为唯一症状或主要症状，以咳嗽为唯一症状或主要症状，X X 线胸片无明显病变线胸片无明显病变者。者。周新.慢性咳嗽的定义病因与诊断程序.中国实用内科杂志.2006;26(1):5-620092009年中日友好医院调查（北京）年中日友好医院调查（北京）22%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽变异性哮喘n=41鼻炎/鼻窦炎n=30胃食管返流性咳嗽n=25其他n=26慢性咳嗽病因频率分布（%）刘国梁,林江涛.不明原因慢性咳嗽的病因构成和临床特征分析.中华结核和呼
12、吸杂志.2009;32(6):422-425入选2005年10月-2009年2月在中日友好医院门诊或住院的慢性咳嗽患者102例，共发生慢性咳嗽123例次。入选标准：(1)咳嗽时间8周；(2)常规胸部x线检查未见明显病变；(3)年龄14岁；(4)非吸烟者；(5)近8周内无急性呼吸道感染5.75.7%8.58.5%2 26.76.7%51.451.4%0102030CVAn=54后鼻漏综合征n=28病毒感染后咳嗽n=9嗜酸粒细胞性支气管炎n=6慢性咳嗽病因频率分布（%）调查对象：2003年5月至2004年8月连续105例在上海同济医院呼吸科就诊的门诊咳嗽患者杨忠民,邱忠民,吕寒静,等.慢性咳嗽病因
13、的前瞻性研究J.同济大学学报:医学版,2005,26(1):62-64.CVACVA是慢性咳嗽的最常见病因（上海）是慢性咳嗽的最常见病因（上海）4050p CVA占慢性咳嗽的一半以上12.312.3%13.613.6%17.117.1%22.422.4%051015酸粒细胞性支气管炎51例次鼻炎/鼻窦炎39例次CVA31例次变应性咳嗽28例次慢性咳嗽病因频率分布（%）调查对象：2003 年7月至2004年6月前来广州呼吸疾病研究所门诊就诊的慢性咳嗽患者，入选资料完整者194例，包括复合病因，共228例次赖克方,陈如冲,刘春丽,等.不明原因慢性咳嗽的病因分布及诊断程序的建立J.中华结核和呼吸杂志
14、,2006,29(2):96-99.2025CVACVA是慢性咳嗽的常见病因（广州）是慢性咳嗽的常见病因（广州）20132013年年全国多中心慢性咳嗽病因调查全国多中心慢性咳嗽病因调查咳嗽变异性哮喘32.60%上气道咳嗽综合征18.60%嗜酸粒细胞性支气管炎17.30%变应性咳嗽13.20%胃食管反流性咳嗽4.60%其它13.70%前瞻性、多中心研究，中国8大城市的9家医院共同参与，于2009年3月-2010年2月12个月内连续入选慢性咳嗽患者，入选标准：(1)年龄15岁；(2)咳嗽为唯一或主要症状，持续至少8周，无肺部疾病的影像学证据；(3)受试者为调查区域当地居民；(4)从不吸烟或戒烟至少
15、6个月。Kefang Lai,Ruchong Chen,Jiangtao Lin,et al.CHEST 2013;143(3):613620小结小结1 1：CVACVA的主要临床表现是的主要临床表现是慢性咳嗽，夜间为重慢性咳嗽，夜间为重 慢性咳嗽慢性咳嗽严重影响严重影响患者的患者的生活质量生活质量 约约1/31/3的成人慢性咳嗽由的成人慢性咳嗽由CVACVA所致所致内容内容 咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担 咳嗽变异性哮喘的本质咳嗽变异性哮喘的本质 咳嗽变异性哮喘的临床管理咳嗽变异性哮喘的临床管理哮喘的重要特征是慢性气道炎症哮喘的重要特征是慢性气道炎症粘液
16、分泌过多粘液分泌过多嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞肥大细胞肥大细胞过敏原过敏原Th2 Th2 细胞细胞血管扩张血管扩张心血管形成心血管形成血浆渗出血浆渗出水肿形成水肿形成嗜中性粒细胞嗜中性粒细胞粘液栓粘液栓巨噬细胞巨噬细胞/树突状细胞树突状细胞胆碱能反射胆碱能反射上皮脱落上皮脱落上皮纤维化上皮纤维化感觉神经激活感觉神经激活神经激活神经激活成纤维细胞增殖和成纤维细胞增殖和胶原合成胶原合成Barnes PJ,et al.IMAJ 2003;5:68-72平滑肌细胞肥厚平滑肌细胞肥厚/增生增生与典型哮喘一样，与典型哮喘一样，嗜酸性粒细胞炎症在嗜酸性粒细胞炎症在CVACVA发病中发挥重要作用发病中发挥重要作
17、用血嗜酸性粒细胞 L-1血清血清ECPECP水平水平 g g-1-1支气管肺泡灌洗液分析总细胞数X106巨噬细胞%淋巴细胞%嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞%中性粒细胞%上皮细胞%支气管嗜酸粒细胞支气管嗜酸粒细胞 mmmm-1-1典型哮喘咳嗽变异型哮喘健康对照统计分析Niimi,et A,et al.Eur Respir J,1998;11:10641069入选14例CVA患者，21例典型哮喘患者和7例健康对照患者CVACVA和典型哮喘患者的嗜酸性粒细胞炎症水平和典型哮喘患者的嗜酸性粒细胞炎症水平显著高于正常对照，但两组间无差异显著高于正常对照，但两组间无差异。ECP：嗜酸性粒细胞阳离子蛋白；CA：典
18、型哮喘；C：健康对照；CVA：咳嗽变异性哮喘512CVACVA与典型哮喘在诱导痰中的与典型哮喘在诱导痰中的嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞和和嗜酸性细胞阳离子蛋白嗜酸性细胞阳离子蛋白水平相似水平相似Yoo Y,et al.Allergy,2004:59:10551062CVACVA典型哮喘典型哮喘正常对照正常对照CVACVA典型哮喘典型哮喘正常对照正常对照痰嗜酸性粒细胞计数（痰嗜酸性粒细胞计数（%）痰嗜酸性细胞阳离子蛋白痰嗜酸性细胞阳离子蛋白（g/Lg/L）痰嗜酸性粒细胞计数痰嗜酸性粒细胞计数痰嗜酸性细胞阳离子蛋白水平痰嗜酸性细胞阳离子蛋白水平*P0.01入选41例CVA患者，41例PC20匹配的典型哮喘
19、患者和20例健康儿童作为对照，分析其诱导痰炎症细胞水平*P1010 （若无法开展激发试验，可监测（若无法开展激发试验，可监测PEFPEF）或支气管舒张试验或支气管舒张试验阳性阳性 慢性咳嗽，常伴有明显的慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激夜间刺激性咳嗽性咳嗽症状症状咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)(CVA)诊断标准（诊断标准（20152015版）版）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2015版)J.中华结核和呼吸杂志,2016 39(5)小结小结2 2：CVACVA的本质就是哮喘的本质就是哮喘CVACVA的本质就是哮喘的本质就是哮喘 CVACVA与典型哮喘具有相同的发病机制
20、：与典型哮喘具有相同的发病机制：慢性气道炎症慢性气道炎症 CVACVA与典型哮喘具有与典型哮喘具有相似的气道重构和气道高反应性相似的气道重构和气道高反应性 30%30%的的CVACVA可在数年内进展为典型哮喘可在数年内进展为典型哮喘Dicpinigaitis PV.CHEST 2006;129:75S79S内容内容 咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担 咳嗽变异性哮喘的本质咳嗽变异性哮喘的本质 咳嗽变异性哮喘的临床管理咳嗽变异性哮喘的临床管理病理基础病理基础CVACVA的治疗原则的治疗原则与典型哮喘相与典型哮喘相似似指南指南中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009200
21、9年年权威指南推荐，权威指南推荐，CVACVA的的治疗原则治疗原则与典型哮喘相似与典型哮喘相似MORICE AH,et al.Thorax(2006)61(Suppl.1):i1-124.Peter V./Dicpinigaitis,et.Chest 2006;129;75-79/中华医学会.中华结核和呼吸杂志,2009,32:407-413/Respirology(2006)11(Suppl.4)S135S136/Eur Respir J 2004;24:481492；Dicpinigaitis PV.CHEST 2006;129:75S79S病理基础病理基础CVACVA与哮喘均存与哮喘均存
22、在在气道慢性炎气道慢性炎症症及及气道高反气道高反应性应性的病理和的病理和病理生理学特病理生理学特征征日本咳嗽指南日本咳嗽指南20062006年年欧洲慢性咳嗽诊断欧洲慢性咳嗽诊断及治疗指南及治疗指南20042004ACCP CVAACCP CVA指南指南20062006年年p CVACVA推荐治疗方式：吸入性支气推荐治疗方式：吸入性支气管舒张剂、吸入性激素、白三烯管舒张剂、吸入性激素、白三烯受体拮抗剂以及口服激素受体拮抗剂以及口服激素 CVACVA的治疗与典型哮喘相似，初始应的治疗与典型哮喘相似，初始应用支气管舒张剂一周内咳嗽症状通用支气管舒张剂一周内咳嗽症状通常会获得改善常会获得改善 而取得完
23、全疗效则需要支气管舒张而取得完全疗效则需要支气管舒张剂联合激素治疗剂联合激素治疗8 8周周以上以上 最新研究表明白三烯受体拮抗剂对最新研究表明白三烯受体拮抗剂对CVACVA治疗有治疗有一定一定疗效疗效Morice A H and committee members.The diagnosis and management of chronic coughJ.European Respiratory Journal,2004,24(3):481-492.欧洲呼吸学会（欧洲呼吸学会（ESRESR）指南指南pCVACVA患者应接受初始标准抗哮喘治疗（患者应接受初始标准抗哮喘治疗（IBD+IBD+IC
24、SICS）p对于吸入激素无效者应尽早进行气道炎症的评估，如果对于吸入激素无效者应尽早进行气道炎症的评估，如果证实气道持续性嗜酸粒细胞增多则应进行更积极的抗炎证实气道持续性嗜酸粒细胞增多则应进行更积极的抗炎治疗治疗p对于对于IBD/ICSIBD/ICS联合治疗无效的患者，联合治疗无效的患者，在排除了在排除了低依从性低依从性或其它相关因素或其它相关因素后，在升级采用全身糖皮质激素治疗之后，在升级采用全身糖皮质激素治疗之前，应加用白三烯受体拮抗剂前，应加用白三烯受体拮抗剂p对于病情严重的对于病情严重的CVACVA患者可考虑予以患者可考虑予以1-21-2周的短期全身激周的短期全身激素治疗，此后改为吸入
25、激素治疗素治疗，此后改为吸入激素治疗Irwin R S,Baumann M H,Bolser D C,et al.Diagnosis and management of cough executive summary ACCP evidence-based clinical practice guidelinesJ.CHEST Journal,2006,129(1_suppl):1S-23S.nIBD：吸入性支气管舒张剂 nICS：吸入性糖皮质激素美国胸科医师学会（美国胸科医师学会（ACCPACCP）指南指南pCVACVA治疗原则治疗原则与典型哮喘相同与典型哮喘相同pICSICS联合支气管舒张
26、剂治疗优于联合支气管舒张剂治疗优于ICSICS或支气管舒张剂单用或支气管舒张剂单用p推荐使用推荐使用ICS+LABAICS+LABA复方制剂复方制剂 (1B)(1B)，如如布地奈德布地奈德/福莫特罗福莫特罗、氟替卡松、氟替卡松沙美特罗沙美特罗p治疗时间至少治疗时间至少8 8周以上，部分患者需长期治疗周以上，部分患者需长期治疗(2D)(2D)p必要必要时可时可短期口服糖皮质激素治疗（短期口服糖皮质激素治疗（10-20mg/d,3-5d10-20mg/d,3-5d）(2C)(2C)p白三烯受体白三烯受体拮抗剂拮抗剂治疗治疗CVACVA有效有效 (2B)(2B)p中药苏黄止咳胶囊治疗中药苏黄止咳胶囊
27、治疗CVACVA有效有效(2B)2B)中国咳嗽的诊断与治疗指南（中国咳嗽的诊断与治疗指南（20152015）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2015版)J.中华结核和呼吸杂志,2016 39(5)张永明,林江涛.咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识J.中华结核和呼吸杂志,2012,35(1):62-64.p吸入糖皮质激素可有效抑制气道内炎性细胞数量吸入糖皮质激素可有效抑制气道内炎性细胞数量及其活性，一旦诊断及其活性，一旦诊断CVACVA后就应尽快开始吸入糖后就应尽快开始吸入糖皮质激素治疗皮质激素治疗p如单用糖皮质激素吸入治疗不能缓解症状，应联如单用糖皮质激素吸入治疗不能缓解症状
28、，应联合支气管舒张剂治疗合支气管舒张剂治疗p在咳嗽缓解后可以考虑逐渐减量降阶梯治疗在咳嗽缓解后可以考虑逐渐减量降阶梯治疗吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（ICSICS）在在CVACVA治疗中的治疗中的临床应用临床应用1 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南J.中华结核和呼吸杂志,2008,33(3):177-185.2 练睿,林江涛.咳嗽变异性哮喘的诊治进展J.中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):218-219.3 Ken O,Masao Y.Kazuo A,et al,Japanese Guideline for Adult AsthmaJ.Allergology Inte
29、rnational.2011;60:115-145.起效时间作用维持时间短效长效速效沙丁胺醇吸入剂福莫特罗吸入剂特布他林吸入剂非诺特罗吸入剂慢效沙丁胺醇口服剂沙美特罗口服剂特布他林口服剂2-受体激动剂的分类受体激动剂的分类11LABA：长效2-受体激动剂适用于各种程度的适用于各种程度的CVACVA患者，能患者，能迅速解除支气管痉挛迅速解除支气管痉挛22LABALABA和和ICSICS联用可以联用可以减少减少ICSICS的的用量用量33ICSICS和和LABALABA联用比联用比ICSICS和缓释茶和缓释茶碱联用更有效碱联用更有效33 长期、大量使用长期、大量使用2 2-受体激动受体激动剂可使机
30、体剂可使机体受体数量减少或受体数量减少或敏感性降低，建议按需敏感性降低，建议按需短期使短期使用用22 不推荐长期单独使用不推荐长期单独使用LABALABA，应，应该在医生指导下与吸入激素联该在医生指导下与吸入激素联合使用合使用11 2 2-受体激动剂在受体激动剂在CVACVA治疗中的临床应用治疗中的临床应用p 经吸入糖皮质激素和支气经吸入糖皮质激素和支气管舒张管舒张剂治疗疗效不佳的剂治疗疗效不佳的CVACVA患者，在排除依从性差等影响因素患者，在排除依从性差等影响因素后，可以在升级到口服激素治疗前先增加白三烯受体拮抗后，可以在升级到口服激素治疗前先增加白三烯受体拮抗剂治疗剂治疗11p使用白三烯
31、受体拮抗剂治疗使用白三烯受体拮抗剂治疗CVACVA时最好同时联合吸入糖时最好同时联合吸入糖皮质激素治疗皮质激素治疗22p对吸入糖皮质激素不能耐受或依从性差的患者，方可对吸入糖皮质激素不能耐受或依从性差的患者，方可考虑白三烯受体考虑白三烯受体拮抗剂单药拮抗剂单药治疗治疗221 Irwin R S,Baumann M H,Bolser D C,et al.Diagnosis and management of cough executive summary ACCP evidence-based clinical practice guidelinesJ.CHEST Journal,2006,12
32、9(1_suppl):1S-23S2 张永明,林江涛.咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识J.中华结核和呼吸杂志,2012,35(1):62-64.白三烯受体拮抗剂（白三烯受体拮抗剂（LTRALTRA）在治疗中在治疗中的临床应用的临床应用42赖克方,陈如冲,林玲，等.不同病因慢性咳嗽临床特征的诊断价值J.中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):418-421.运动相关咳嗽运动相关咳嗽剧烈运动后诱发或剧烈运动后诱发或加重咳嗽加重咳嗽异味相关咳嗽异味相关咳嗽闻吸油烟、灰尘、汽闻吸油烟、灰尘、汽油、油漆、香水等气油、油漆、香水等气味诱发或加重咳嗽味诱发或加重咳嗽饮食相关咳嗽饮食相关咳嗽进食期间、进食后进
33、食期间、进食后2 h2 h以内出现咳嗽以内出现咳嗽或咳嗽加重或咳嗽加重冷空气相关咳嗽冷空气相关咳嗽天气变冷或在冷气天气变冷或在冷气空调房诱发或加重空调房诱发或加重咳嗽咳嗽主要危险因素主要危险因素72%72%58%58%4%4%14%14%患者还应该避免暴露于引起咳嗽的危险患者还应该避免暴露于引起咳嗽的危险因素因素典型哮喘的治疗：典型哮喘的治疗：ICS+LABAICS+LABA为中重度哮喘的首选控制药物为中重度哮喘的首选控制药物GINA updated 2014.首选控制药物STEP1STEP2低剂量ICS低剂量ICS/LABA中等/高剂量ICS/LABA参考附加治疗，如IgE抗体其他可选控制药
34、物考虑低剂量ICS白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱*中等/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）高剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）增加低剂量OCS缓解药按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS+福莫特罗*STEP4STEP4STEP5STEP5STEP3STEP3低剂量低剂量ICS+LABAICS+LABA中等中等/高剂高剂量量ICS+LABAICS+LABACVACVA患者初始治疗选择何种控制药物？患者初始治疗选择何种控制药物？ICSICSICS+LABAICS+LABA？首先，从首先，从尽快确诊尽快确诊CVACVA的角度看，的角度看，需要需要快速、强效快速、强效的初
35、始抗哮喘治疗药物的初始抗哮喘治疗药物CVACVA与典型哮喘相比：与典型哮喘相比：症状不典型，难以确诊症状不典型，难以确诊CVACVA的症状的症状1 1典型哮喘的症状典型哮喘的症状2 2 慢性咳嗽是唯一慢性咳嗽是唯一症状症状 喘息喘息 气促气促 胸闷胸闷 咳嗽咳嗽1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.全科医学临床与教育.2009;7(5):453-4562.GINA 2014 20092009 中国咳嗽的诊断与治疗指南中国咳嗽的诊断与治疗指南强调：强调：慢性咳嗽的慢性咳嗽的诊断性治疗诊断性治疗很重要很重要 慢性咳嗽的经验性治疗是指在病因诊断不确定的慢性咳嗽的经验性治疗是指在病因诊断不确定的情况下，
36、根据病情和可能的诊断给予相应的治疗情况下，根据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施，措施，通过治疗反应来确立或排除诊断通过治疗反应来确立或排除诊断。根据病史推测可能的慢性咳嗽病因，根据病史推测可能的慢性咳嗽病因，如患者的主如患者的主要表现为夜间刺激性咳嗽，则可先按要表现为夜间刺激性咳嗽，则可先按CVACVA治疗治疗中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.全科医学临床与教育.2009;7(5):453-456ACCPACCP指南强调：指南强调：只有当只有当抗哮喘治疗抗哮喘治疗咳嗽症状缓解后才能确诊咳嗽症状缓解后才能确诊CVACVA 可疑可疑CVACVA但体格检查和肺但体格检查和肺活量测定无法确诊者，应进行
37、乙活量测定无法确诊者，应进行乙酰胆碱吸入试验以确诊哮喘。酰胆碱吸入试验以确诊哮喘。但但是，只有当抗哮喘治疗咳嗽症状是，只有当抗哮喘治疗咳嗽症状缓解后，才能确诊缓解后，才能确诊CVACVA。如果无如果无法进行乙酰胆碱吸入试验，法进行乙酰胆碱吸入试验，应进应进行经验性治疗行经验性治疗；对激素治疗有反；对激素治疗有反应不能除外非哮喘性嗜酸性粒细应不能除外非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎。胞性支气管炎。A类推荐Dicpinigaitis PV.CHEST 2006;129:75S79S从从尽快确诊尽快确诊CVACVA的角度看，需要快速、强效的初始的角度看，需要快速、强效的初始抗哮喘治疗药物，如抗哮喘治疗
38、药物，如ICS+LABAICS+LABA其次，从其次，从成功治疗成功治疗CVACVA的角度看，的角度看，同样需要同样需要快速、强效快速、强效的初始抗哮喘治疗药物的初始抗哮喘治疗药物认为药物没有用是影响哮喘患者依从性的5大因素之一1 害怕药物的副作用 认为药物没有作用或不需要 认为只需要间断用药 药物使用不方便 药物花费初始治疗的成败对于战胜哮喘意义重大初始治疗的成败对于战胜哮喘意义重大 初始治疗的成败初始治疗的成败对于患者树立战胜疾病的信心、建立对医对于患者树立战胜疾病的信心、建立对医生的信任生的信任,以及能否坚持长期维持治疗以及能否坚持长期维持治疗,具有重要的意义具有重要的意义2 2。1.B
39、ruce G.Bender Patient identified barriers to asthma treatment adherence responses to interviews,focus groups,and questionnaires Immunol Allergy Clin N Am 25(2005)107 1302.刘春涛，中国呼吸与危重监护杂志 2007年9月第6卷第5期第329-331页许多患者没有在症状发作时许多患者没有在症状发作时感受到哮喘药物及时的作用，感受到哮喘药物及时的作用，对药物缺乏信心对药物缺乏信心一旦确诊应尽早进行一旦确诊应尽早进行标准的抗哮喘标准的
40、抗哮喘治疗治疗，即吸入糖皮质激素和支气管，即吸入糖皮质激素和支气管舒张剂（舒张剂（A A类推荐）类推荐）20062006美国胸科医师协会（美国胸科医师协会（ACCPACCP）咳嗽指南推荐：一咳嗽指南推荐：一旦确诊旦确诊CVACVA，即进行标准的抗哮喘治疗，即进行标准的抗哮喘治疗Dicpinigaitis PV.CHEST 2006;129:75S79SPatients with cough due to asthma should initially be Patients with cough due to asthma should initially be treated with a
41、standard antiasthmatic regimen of treated with a standard antiasthmatic regimen of inhaled bronchodilators and inhaled corticosteroids.inhaled bronchodilators and inhaled corticosteroids.Quality of evidence,fair;net benefit,substantial;grade of recommendation,A总结总结1 1：CVACVA的主要临床表现是的主要临床表现是慢性咳嗽慢性咳嗽
42、CVACVA的的本质就是哮喘本质就是哮喘 CVACVA的临床管理原则与典型哮喘一致的临床管理原则与典型哮喘一致 临床应强化初始控制治疗以尽快确诊，成功治疗临床应强化初始控制治疗以尽快确诊，成功治疗CVACVA ICS+LABAICS+LABA是是CVACVA的首选初始控制治疗药物，的首选初始控制治疗药物，如布地奈德如布地奈德+福莫特罗福莫特罗总结总结2 2：依据指南管理：依据指南管理CVACVAACCPACCP指南：指南：慢性咳嗽患者慢性咳嗽患者应时刻考虑应时刻考虑CVA CVA 1 1ACCPACCP指南和中国指南：指南和中国指南：尽早经验性治疗尽早经验性治疗，尽快确诊，尽快确诊CVA CV
43、A 1,21,2经验性治疗和初始抗哮喘治疗：经验性治疗和初始抗哮喘治疗：首选首选ICS+LABA ICS+LABA 1,2,31,2,3可更快控制可更快控制CVACVA咳嗽症状和改善肺功能咳嗽症状和改善肺功能4,54,51.Dicpinigaitis PV.CHEST 2006;129:75S79S2.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.全科医学临床与教育.2009;7(5):453-4563.GINA 20144.Balanag VM,et al.Pulm Phamacol Ther 2006;19:139-1475.杨艳娟等.临床荟萃.2010;25(19):1715-1717 THANK YOUSUCCESS2022-11-6
