1、中国子宫颈癌筛查及中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题异常管理相关问题汉汉中中市人市人民医民医院院 1阴道镜的规范化检查。阴道镜的规范化检查。组织学确诊的子宫颈上皮内瘤变（组织学确诊的子宫颈上皮内瘤变（CIN）和原）和原位腺癌（位腺癌（AIS）的处理建议。）的处理建议。2阴道镜检查子宫颈的操作规阴道镜检查子宫颈的操作规范范阴道镜检查指征阴道镜检查指征阴道镜检查报告必备要素阴道镜检查报告必备要素关于阴道镜活检的建议关于阴道镜活检的建议阴道镜检查的质量评价标准阴道镜检查的质量评价标准3一、阴道镜检查指征一、阴道镜检查指征 筛查异常筛查异常:高高危人乳头瘤危人乳头瘤病毒（病毒（HR-HPV）阳性且不明
2、确意义的非典型鳞状上皮细）阳性且不明确意义的非典型鳞状上皮细胞（胞（ASC-US）；连续）；连续2 次（至少间隔次（至少间隔6 个月）细胞学结果个月）细胞学结果ASC-US；非典型鳞状上皮细胞不除外高度鳞状上皮内病变；非典型鳞状上皮细胞不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）；低度鳞状上皮内病变（）；低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮）、高度鳞状上皮内病变（内病变（HSIL）；非典型腺细胞（）；非典型腺细胞（AGC）；原位腺癌（）；原位腺癌（AIS）；）；癌；无临床可疑病史或体征的细胞学阴性，且癌；无临床可疑病史或体征的细胞学阴性，且HR-HPV 阳阳性持续性持续1 年者；细胞学阴性同
3、时年者；细胞学阴性同时HPV16 或或18 型阳性者型阳性者；4 体征可疑体征可疑：肉眼可见的子宫颈溃疡、包块（肿物）或：肉眼可见的子宫颈溃疡、包块（肿物）或赘赘生物；肉眼可疑生物；肉眼可疑或其或其他检查可疑癌他检查可疑癌；病史可疑病史可疑：不不明明原因原因的下生殖道出血；宫内己烯雌酚暴的下生殖道出血；宫内己烯雌酚暴露史；患者性伴侣生露史；患者性伴侣生殖器官确诊湿疣或上皮内瘤变或癌；子宫颈殖器官确诊湿疣或上皮内瘤变或癌；子宫颈或阴道上皮内或阴道上皮内病变治疗后随访；外阴或阴道壁存在病变治疗后随访；外阴或阴道壁存在HPV 相关疾病。相关疾病。一、阴道镜检查指征一、阴道镜检查指征5 评估有无其他因
4、素存在而影响阴道镜检评估有无其他因素存在而影响阴道镜检查的客观性查的客观性 转化区类型（转化区类型（1、2、3 型）型）鳞柱交界的可见性：全部可见、部分可鳞柱交界的可见性：全部可见、部分可见、不可见见、不可见 阴道镜描述应包括的内容：病变图像的阴道镜描述应包括的内容：病变图像的特征性描述，即判读病变程度的依据。病变特征性描述，即判读病变程度的依据。病变部位和累及范围，病变是否向子宫颈管内延部位和累及范围，病变是否向子宫颈管内延伸以及是否可见病变的内侧缘（靠近颈管侧伸以及是否可见病变的内侧缘（靠近颈管侧边缘），是否存在阴道壁病变和病变程度。边缘），是否存在阴道壁病变和病变程度。2.阴道镜检查报告
5、必备要素阴道镜检查报告必备要素6 阴道镜报告中附阴道镜报告中附14 张清晰且能反映检张清晰且能反映检查重点所见的图像查重点所见的图像 阴道镜拟诊（印象）：阴道镜拟诊（印象）：A 子宫颈未见上子宫颈未见上皮内病变或恶性变（皮内病变或恶性变（NILM）；）；B 子宫颈鳞子宫颈鳞状上皮低度病变（状上皮低度病变（LSIL）；）；C 子宫颈鳞状子宫颈鳞状上皮高度病变（上皮高度病变（HSIL）；）；D 可疑子宫颈癌可疑子宫颈癌；E 可疑子宫颈腺性病变；可疑子宫颈腺性病变；F 其他（杂类其他（杂类）：包括湿疣、炎症、息肉，子宫颈治疗后）：包括湿疣、炎症、息肉，子宫颈治疗后的改变，如狭窄、变形、扭曲、瘢痕、增
6、厚的改变，如狭窄、变形、扭曲、瘢痕、增厚或者黏膜脆性增加、子宫颈子宫内膜异位等或者黏膜脆性增加、子宫颈子宫内膜异位等；阴道镜检查后处理建议。阴道镜检查后处理建议。2.阴道镜检查报告必备要素阴道镜检查报告必备要素73.关关于阴道镜活检的建议于阴道镜活检的建议 可疑子宫颈高级可疑子宫颈高级别病别病变、可疑腺性病变或可疑癌者，建议阴变、可疑腺性病变或可疑癌者，建议阴道镜指引下在道镜指引下在病变病变重的部位多点活检。对于宫颈浸润癌，应注重的部位多点活检。对于宫颈浸润癌，应注意观察是意观察是否存否存在阴道壁受累，必要时阴道壁在阴道壁受累，必要时阴道壁取活检取活检 关于是否活关于是否活检的检的理由理由检；
7、检；转化转化区为区为3 型或型或AGC 时，时，可酌情行颈管搔刮（可酌情行颈管搔刮（ECC）；）；子宫颈细胞学结果可疑存在子宫颈高度病变（如子宫颈细胞学结果可疑存在子宫颈高度病变（如ASC-H、HSIL、非典型腺细胞倾向瘤变、非典型腺细胞倾向瘤变AGC-FN、AIS 等），阴道镜所见部位等），阴道镜所见部位未发现可疑相应程度病变时，建议首先尽量暴露子宫颈管观察未发现可疑相应程度病变时，建议首先尽量暴露子宫颈管观察，同时注意穹隆及阴道壁的观察。如果仍未发现可疑异常病变，同时注意穹隆及阴道壁的观察。如果仍未发现可疑异常病变的存在，建议多点活检并行的存在，建议多点活检并行ECC。如果活检病理学检查没
8、有发现。如果活检病理学检查没有发现相应级别的病变，会诊细胞学报告，如果和之前报告一致，建相应级别的病变，会诊细胞学报告，如果和之前报告一致，建议诊断性切除术，如宫颈环形电切除术（议诊断性切除术，如宫颈环形电切除术（LEEP）宫颈冷刀锥切）宫颈冷刀锥切术（术（CKC）。）。8二、组织病理学确诊的二、组织病理学确诊的CIN 及及AIS 的管理的管理9分类分类2014 年WHO 女性生殖器官肿瘤分类，将子宫颈上皮内瘤变三级（CIN1、CIN2、CIN3）更新为二级分类法，子宫颈低级别鳞状上皮内瘤变（LSIL，即原CIN1），和高级别病变（HSIL，即原CIN3 和部分CIN2）10组织病理学确诊的组
9、织病理学确诊的CIN 及及AIS 的管理的目的的管理的目的及时发现有可能进展为子宫颈浸润癌的HSIL 及AIS，并予以治疗，减少发生子宫颈浸润癌的可能性。管理过程中应严格按照规范操作，注意平衡“利”与“弊”，避免诊断与治疗的不足与过度。111.组织病理学确诊的组织病理学确诊的LSIL 的管理原则的管理原则LSIL 主要为CIN1，也包括CIN2 p16（免疫组化）阴性者，多为HPV高危亚型一过性感染所致。原则上无需治疗，随诊观察。对于可能隐藏有高级别上皮内瘤变风险的LSIL 处理应慎重，必要时应行诊断性锥切术明确。LSIL 随访的目的是为了及时发现病情进展者或高级别病变漏诊者。建议12 月重复
10、细胞学和HPV 联合检查，两次检查均阴性，转为常规筛查；任何一项检查异常行阴道镜检查，并按照组织病理学结果进行相应的管理12组织病理学确诊的组织病理学确诊的HSIL 的管理原则的管理原则 HSIL 多为多为HPV 高危亚型的持续感染所致，约高危亚型的持续感染所致，约20%的的HSIL 可能可能10 年内进展为子宫颈浸润癌。年内进展为子宫颈浸润癌。组织学确诊的组织学确诊的HSIL，对于大多数女性而言，对于大多数女性而言，CIN2 为干预治疗为干预治疗的阈值。年轻女性有生育要求且经医生评价具有生育能力（无的阈值。年轻女性有生育要求且经医生评价具有生育能力（无明确年龄限定），如果组织病理学明确为明确
11、年龄限定），如果组织病理学明确为CIN3，建议进行治疗。，建议进行治疗。如果组织病理学为如果组织病理学为CIN2 或者没有明确指出级别者，可以每或者没有明确指出级别者，可以每6 个个月进行细胞学检查和阴道镜再评价。月进行细胞学检查和阴道镜再评价。观察过程中如果观察过程中如果CIN2、CIN2/3 病变持续病变持续24 个月，或阴道镜检个月，或阴道镜检查为查为3 型转化区，或病变面积增大或阴道镜评价较前加重，应给型转化区，或病变面积增大或阴道镜评价较前加重，应给予治疗。妊娠女性若无浸润癌证据，可每予治疗。妊娠女性若无浸润癌证据，可每1012 周复查细胞学周复查细胞学或阴道镜观察，产后或阴道镜观察
12、，产后68 周复查周复查13二二、HSIL 治疗后治疗后 建建议采用细胞学联合议采用细胞学联合HPV 检测的检测的方法方法随诊随诊20 年。经过质年。经过质量控制的术后病理诊断若切缘存量控制的术后病理诊断若切缘存在在HSIL 病变，建议术后病变，建议术后46 个月复查并阴道镜评估。若个月复查并阴道镜评估。若切缘切缘阴性建议术后阴性建议术后612 个月的个月的细胞学联合细胞学联合HPV 检测复查检测复查，若，若未发现病变持续存在迹象，建未发现病变持续存在迹象，建议议12 个月再次重复检查个月再次重复检查，连，连续续2 次检查未见异常者，可每次检查未见异常者，可每3 年复查。如复查过程年复查。如复
13、查过程中发中发现异常，按流程进行管理现异常，按流程进行管理15。如。如随访过程中发现组织随访过程中发现组织学确学确诊为诊为CIN 2、CIN 2/3 或或CIN3 的病的病变，建议行重复性变，建议行重复性切除切除术，不能再次重复性切除者可考虑行术，不能再次重复性切除者可考虑行全子宫切除术。全子宫切除术。14三、组织病理学确诊的三、组织病理学确诊的AIS 的管理：的管理：AIS 的特点：现有的子宫颈癌筛查方法对AIS 不敏感；AIS 病变阴道镜下的改变常无特异性；病灶多位于子宫颈管内，不在阴道镜检查范围内；AIS 病变部分呈多中心或跳跃性特征，即使切除的标本边缘无病变存在，也不能完全排除病变残存
14、的可能性。，15 AIS 的临床处理原则的临床处理原则AIS 的临床处理原则不同于的临床处理原则不同于HSIL。AIS 的临床处理原则是积极治疗，不建的临床处理原则是积极治疗，不建议观察。议观察。无生育要求者，建议行全子宫切除术；无生育要求者，建议行全子宫切除术；有生育要求者，可行子宫颈锥切术，有生育要求者，可行子宫颈锥切术，若切缘存在若切缘存在CIN 或或AIS 病变时，建议重病变时，建议重复性切除。复性切除。AIS 保守治疗后保守治疗后6 个月随访细胞学联合个月随访细胞学联合HPV 检测、阴道镜检查及检测、阴道镜检查及ECC，若发，若发现异常则按流程进行转诊治疗，如阴现异常则按流程进行转诊
15、治疗，如阴性建议长期随访。性建议长期随访。16组织病理学确诊的组织病理学确诊的HSIL 和和AIS 的管理注的管理注意意事项事项：消融性治疗消融性治疗包括冷冻、激光、电凝、冷凝等切除性治疗切除性治疗包括LEEP 或大环电切术(LLETZ)、CKC、激光锥切术等17组织病理学确诊的组织病理学确诊的HSIL 和和AIS 的管理注意事项：的管理注意事项：对于阴道镜检查对于阴道镜检查TZ1 或或TZ2 者，可行子宫颈切除性者，可行子宫颈切除性治疗，或在排除早期浸润癌的前提下，慎重选择局治疗，或在排除早期浸润癌的前提下，慎重选择局部消融性治疗部消融性治疗阴道镜检查阴道镜检查TZ3 者，应选择诊断性子宫颈
16、切除性治者，应选择诊断性子宫颈切除性治疗。疗。子宫全切术不作为子宫全切术不作为CIN的首选治疗方法。的首选治疗方法。18组织病理学确诊的组织病理学确诊的HSIL 和和AIS 的管理注意事项：的管理注意事项：所有治疗必须有完整规范记录，应记录切除性治所有治疗必须有完整规范记录，应记录切除性治疗的疗的类型（类型（1 型、型、2 型、型、3 型）、切除物长度型）、切除物长度（Length，从最远端，从最远端/外界至近端外界至近端/内界）、厚度（内界）、厚度（Thickness，从间，从间质边缘至切质边缘至切除标本的表面）及周径（除标本的表面）及周径（Circumstance，切除，切除标本的周长）。
17、标本的周长）。切除标本应进行标记以便于病理医师识别，标本切除标本应进行标记以便于病理医师识别，标本能满足能满足12点连续病理切片的要求点连续病理切片的要求9。对于术后病理证实。对于术后病理证实为浸润癌者，为浸润癌者，应转诊妇科肿瘤医师进行进一步管理。应转诊妇科肿瘤医师进行进一步管理。194.备查项目：子宫颈癌前病变的管理应根据患者年龄、子宫颈癌前病变的管理应根据患者年龄、生育要求、随诊条件、医疗资源、阴道镜生育要求、随诊条件、医疗资源、阴道镜图像特点及治疗者的经验等决定，治疗应图像特点及治疗者的经验等决定，治疗应遵循个性化的原则并征得患者的知情同意。遵循个性化的原则并征得患者的知情同意。无论哪种治疗方式，未来妊娠后早产、胎无论哪种治疗方式，未来妊娠后早产、胎膜早破、低出生体重儿、剖腹产概率都有膜早破、低出生体重儿、剖腹产概率都有所增加所增加16-17。切除性治疗对未来产生。切除性治疗对未来产生不良影响的风险高于消融性治疗，应遵循不良影响的风险高于消融性治疗，应遵循适应证选择最佳的治疗方式。即便全部去适应证选择最佳的治疗方式。即便全部去除病灶，未来依然存在病变复发或进展为除病灶，未来依然存在病变复发或进展为浸润癌可能，并且多发生于手术后浸润癌可能，并且多发生于手术后3 年内，年内，故治疗后的病变也应长期随诊。故治疗后的病变也应长期随诊。20Thank you！21
