1、12据据WHOWHO统计，全球每年出生统计，全球每年出生12001200多万早产儿，大约多万早产儿，大约85%85%集中在非洲和亚洲集中在非洲和亚洲早产、窒息和感染性疾病始终是全球新生儿死亡早产、窒息和感染性疾病始终是全球新生儿死亡的三大主要原因的三大主要原因3 大多数早产儿是适于胎龄儿，尽管在出生时体重大多数早产儿是适于胎龄儿，尽管在出生时体重相对低，但在胎儿期的生长发育是适宜的（宫内相对低，但在胎儿期的生长发育是适宜的（宫内AGA）出生后各种合并症、不良的环境因素和营养摄入出生后各种合并症、不良的环境因素和营养摄入不足使他们生长发育落后，从而导致宫外生长发不足使他们生长发育落后，从而导致宫
2、外生长发育迟缓（育迟缓（EUGR）4早产儿营养策略早产儿营养策略 肠外营养肠外营养 肠内营养肠内营养 出院后营养出院后营养完成追赶性生长完成追赶性生长5 EUGR的早产儿近期和远期预后的早产儿近期和远期预后 早产儿营养需求与消化道功能早产儿营养需求与消化道功能 肠内营养策略肠内营养策略 早期肠内营养早期肠内营养 肠内营养配方的选择肠内营养配方的选择 喂养耐受与喂养耐受与NEC关系关系 胃肠动力药物的应用胃肠动力药物的应用 其它：非营养性吸吮其它：非营养性吸吮6 7 早产儿生长曲线 23-34周周67万以上万以上样本量，多国资料样本量，多国资料 身高：身高：1.1cm/wk 体重：体重：早产儿早
3、产儿 16-18g/Kg.d 足月儿足月儿 20-30g/Kg.d 8Ehrenkranz Pediatrics 1999;104;280-289910生长迟缓的比例随出生胎龄和出生体重的降低而增加生长迟缓的比例随出生胎龄和出生体重的降低而增加Clark RH,.Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prematurely Born Neonates.Pediatrics.2003.111(5);986-990.单红梅,蔡威,孙建华等.早产儿宫外生长发育迟缓及相关因素分析.中华儿科杂志.2007;45(3):1
4、83-188.早产儿营养调查协作组.新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查974例报告.中华儿科杂志.2009;47(1):12-17.11RadmacherRadmacher等对出生体重等对出生体重 10001000克，胎龄克，胎龄30 3.0 g/kg d 23早产儿早期输注不同剂量氨基酸早产儿早期输注不同剂量氨基酸有效性和安全性有效性和安全性Meta分析分析 早产儿早期输注高、极高、超高剂量与低剂量氨早产儿早期输注高、极高、超高剂量与低剂量氨基酸比较基酸比较,生后生后48 h更易获得正氮平衡更易获得正氮平衡 生后生后7 d内内SC r、BUN、血三酰甘油、血胆固醇和、血三酰甘油
5、、血胆固醇和血总胆红素水平差异均无统计学意义血总胆红素水平差异均无统计学意义 生后生后28 d 内动脉导管未闭、慢性肺疾病、败血症内动脉导管未闭、慢性肺疾病、败血症、坏死性小肠结肠炎和颅内出血的发生率差异均、坏死性小肠结肠炎和颅内出血的发生率差异均无统计学意义无统计学意义 中国循证儿科杂志中国循证儿科杂志 2010年年7月第月第5卷第卷第4期期24胎儿消化系统发育胎儿消化系统发育 10W 消化道成型并旋转入腹腔消化道成型并旋转入腹腔 16W 出现吞咽动作出现吞咽动作 24W 出现肠道蠕动出现肠道蠕动 29-30W 出现持续、有序的肠道蠕动出现持续、有序的肠道蠕动 32-34W 吸吮和吞咽协调吸
6、吮和吞咽协调25早产儿消化系统特点早产儿消化系统特点 32W前食管蠕动不协调，易出现胃食管返流前食管蠕动不协调，易出现胃食管返流 34周前吸吮和吞咽动作不协调周前吸吮和吞咽动作不协调 胃动力不足，排空延迟胃动力不足，排空延迟 小肠蠕动无规律小肠蠕动无规律 结肠动力不足，易出现类似于先天性巨结肠的动结肠动力不足，易出现类似于先天性巨结肠的动力性肠梗阻力性肠梗阻喂养不耐受喂养不耐受26喂养喂养不耐受不耐受 喂养喂养不耐受在早产儿发生率高，胎龄越小、体重不耐受在早产儿发生率高，胎龄越小、体重越低，发生率越高越低，发生率越高 国内报道体重国内报道体重2000g2000g发生率在发生率在20-50%20
7、-50%国外国外AkintorinAkintorin报道：体重报道：体重1000g1000g，发生率，发生率71%71%；体重体重1000-1250g1000-1250g，发生率，发生率38%38%国际上对喂养不耐受尚无统一的定义，单纯以国际上对喂养不耐受尚无统一的定义，单纯以胃胃残余量不能确认喂养不耐受残余量不能确认喂养不耐受27喂养喂养不耐受不耐受 Ng提出提出：胃残余量超过前次喂入量的胃残余量超过前次喂入量的50%或或 胃残余量超过喂入量的胃残余量超过喂入量的30%，大于，大于2次以上次以上 胃残余量超过每日喂入量的胃残余量超过每日喂入量的10%腹胀腹胀 Nuntnarnumit等：等：
8、24h内内2次胃残余量超过至少次胃残余量超过至少 3h喂入量的喂入量的50%Aly等：胃残余量超过等：胃残余量超过6h内喂入总量的内喂入总量的30%Database syst Rev 2008 J Pediatr 2000 ;J Perinatol 2007喂养不耐受喂养不耐受?生后生后1周时肠内营养仍未能达到基础热周时肠内营养仍未能达到基础热 卡者（卡者（50kcal/kg.d）28推荐早产儿营养策略推荐早产儿营养策略 尽早肠外营养尽早肠外营养 早期早期肠内营养性喂养肠内营养性喂养 优先选择优先选择母乳喂养母乳喂养母乳添加剂母乳添加剂 适度渐增奶量，减少适度渐增奶量，减少 NEC 早产儿配方
9、奶选择完早产儿配方奶选择完成追赶性生长成追赶性生长 目标：肠外 肠内 管饲 经口29 EUGR的早产儿近期和远期预后的早产儿近期和远期预后 早产儿营养需求与消化道功能早产儿营养需求与消化道功能 肠内营养策略肠内营养策略 早期肠内营养早期肠内营养 肠内营养配方的选择肠内营养配方的选择 喂养耐受与喂养耐受与NEC关系关系 胃肠动力药物的应用胃肠动力药物的应用 其它：非营养性吸吮其它：非营养性吸吮30尽早肠外营养尽早肠外营养PN-糖糖(热卡热卡50%)出生第一天：出生第一天：4-6 mg/kg.min 以后每天以后每天 1-2 mg/kg.min 增加直至最大量增加直至最大量 12-14 mg/kg
10、.min 严重感染限制糖速为严重感染限制糖速为10 mg/kg.min 不推荐使用胰岛素不推荐使用胰岛素 最大糖浓度最大糖浓度 外周静脉外周静脉 12.5%GS 中心静脉中心静脉20 25%GS31尽早肠外营养尽早肠外营养PN-氨基酸氨基酸(热卡热卡10-15%)出生第一天即可开始应用出生第一天即可开始应用 开始剂量：开始剂量：2.5 3.0 g/kg.d(1-2g/kg.d)，以后，以后 1.0 g/kg.d 增加至：增加至：早产儿：早产儿：4.5 g/kg.d(3.5g/kg.d)足月儿：足月儿：3 g/kg.d 肾功能衰竭：肾功能衰竭：2-2.5 g/kg.d 高氨血症：高氨血症：2-3
11、 g/kg.d32尽早肠外营养尽早肠外营养PN-脂肪脂肪(热卡热卡30-35%)出生第出生第12天开始天开始 1 g/kg.d 1500 g 增加增加0.5 g/kg.d 每每 2-3天直至最大量天直至最大量3g/kg.d 血清甘油三脂血清甘油三脂 1500 g 增加增加 0.5 g/kg.d 每每1-2天直至最大量天直至最大量3g/kg.d 血清甘油三脂血清甘油三脂 3天禁食天禁食,即使正氮平衡仍出现胃肠道粘膜即使正氮平衡仍出现胃肠道粘膜萎缩）萎缩）改善胃肠道功能（消化和吸收）改善胃肠道功能（消化和吸收）34早期肠内营养性喂养早期肠内营养性喂养 早期肠内营养性喂养：生后早期肠内营养性喂养：生
12、后48h内开始喂养内开始喂养 优先选择母乳优先选择母乳 10-20ml/kg.d 维持维持3-7天天 有学者研究有学者研究 1 ml/kg.d 喂养量对肠道的生理功能有喂养量对肠道的生理功能有一定益处一定益处 降低降低TPN的毒性的毒性35早期肠内营养性喂养早期肠内营养性喂养Tyson等等mata分析：分析：8项临床随机试验项临床随机试验 12-24ml/kg.d；出生第；出生第1-8天；持续天；持续5-10天天 缩短达到完全肠内营养时间（缩短达到完全肠内营养时间（WMD=2.7d）和住）和住院时间（院时间（WMD=15.7d）Cochrane Database Syst Rev.2005（3
13、）CD00050436早期肠内营养性喂养早期肠内营养性喂养肠内营养性喂养肠内营养性喂养NEC 美国二项研究：体重美国二项研究：体重 680-1440g 第第1周开始周开始MEN or TPN 持续持续2周周 MEN组组NEC的发生率显著下降的发生率显著下降 体重体重640-1000g 随机第随机第1天或第天或第7天天 MEN NEC的发生率两组无差别的发生率两组无差别 NeoReviews 1999 37早期肠内营养性喂养早期肠内营养性喂养 早期肠内营养性喂养早期肠内营养性喂养的禁忌：严重围产期缺氧、的禁忌：严重围产期缺氧、怀疑或确诊怀疑或确诊NECNEC、消化道梗阻、血流动力学不稳定、消化道
14、梗阻、血流动力学不稳定 RCTRCT发现脐动脉置管的新生儿营养性喂养后并不增发现脐动脉置管的新生儿营养性喂养后并不增加加NECNEC的发生率，因此不应视为的发生率，因此不应视为营养性喂养营养性喂养的禁忌的禁忌 喂养不耐受者采用喂养不耐受者采用肠内营养性喂养肠内营养性喂养38 EUGR的早产儿近期和远期预后的早产儿近期和远期预后 早产儿营养需求与消化道功能早产儿营养需求与消化道功能 肠内营养策略肠内营养策略 早期肠内营养早期肠内营养 肠内营养配方的选择肠内营养配方的选择 喂养耐受与喂养耐受与NEC关系关系 胃肠动力药物的应用胃肠动力药物的应用 其它：非营养性吸吮其它：非营养性吸吮39优先选择母乳
15、优先选择母乳 与早产儿配方奶比较：与早产儿配方奶比较：N=108 28周周 1000g 母乳喂养的早产儿母乳喂养的早产儿 降低感染降低感染（19%22%）降低降低NEC（p0.01）早期出院（早期出院（73 88天，天，p0.03）Schanler RJ et al，Pediatrics 1999；103：1150-115740优先选择母乳优先选择母乳 Schanler RJ et al，Pediatrics 2005；116：400-40641优先选择母乳优先选择母乳 母乳降低母乳降低NEC 的发生的发生 Journal of Perinatology(2009)29,576242优先选择母
16、乳优先选择母乳 母乳降低需要外科治疗的母乳降低需要外科治疗的NEC J Pediatr 2010;156:562-743优先选择母乳优先选择母乳不足之处不足之处 需要较高容量满足早产儿蛋白质热卡需求需要较高容量满足早产儿蛋白质热卡需求 不同时期、母亲的饮食影响母乳成分不同时期、母亲的饮食影响母乳成分 维生素维生素D；维生素；维生素B1、B2、B6、B12、维生素、维生素A、碘、脂肪酸依赖母亲饮食变化碘、脂肪酸依赖母亲饮食变化 报道母乳与配方奶比较报道母乳与配方奶比较 N=243 BW 947-999g 体重体重 身高身高 MOM 18g/kg.d MOM 0.6cm/wk DM 17g/kg.
17、d PF 1.0cm/wk PF 20g/kg.d Schanler RJ et al，Pediatrics 2005；116：400-40644选择母乳选择母乳+母乳强化剂母乳强化剂母乳强化剂母乳强化剂 由于母乳成份不能完全满足早产儿需求，对母乳由于母乳成份不能完全满足早产儿需求，对母乳喂养的早产儿需加用母乳强化剂喂养的早产儿需加用母乳强化剂 母乳强化剂含：蛋白质、碳水化合物、钙磷、维母乳强化剂含：蛋白质、碳水化合物、钙磷、维生素、微量元素（锌、镁、锰、铜）和电解质生素、微量元素（锌、镁、锰、铜）和电解质 益处：促进体重增长及改善远期神经系统预后益处：促进体重增长及改善远期神经系统预后45母
18、乳强化剂母乳强化剂 母乳强化剂：热卡母乳强化剂：热卡14-17.5kcal/100ml母乳母乳 蛋白质蛋白质1.0-1.1g/100ml母乳母乳 维生素和矿物质维生素和矿物质 安全性安全性:目前研究表明添加母乳强化剂不增加喂养不目前研究表明添加母乳强化剂不增加喂养不耐受、极低儿晚发败血症、耐受、极低儿晚发败血症、NEC Pediatrics,2005,116:400-40646应用母乳强化剂注意点应用母乳强化剂注意点 添加时间：建议喂奶量达到添加时间：建议喂奶量达到80-100ml/kg.d开始添开始添加，需要限液的早产儿可提前添加加，需要限液的早产儿可提前添加 力求个体化的强化原则，不同母乳
19、或同一母乳不力求个体化的强化原则，不同母乳或同一母乳不同时间其蛋白质和脂肪含量不同同时间其蛋白质和脂肪含量不同 停用时间：建议单纯母乳喂养至少持续到纠正胎停用时间：建议单纯母乳喂养至少持续到纠正胎龄龄40周，如果生长指标欠佳可持续至纠正胎龄周，如果生长指标欠佳可持续至纠正胎龄52周周47水解蛋白配方奶（水解蛋白配方奶（HPF）乳清蛋白的深度水解蛋白配方奶乳清蛋白的深度水解蛋白配方奶 含长链和中链脂肪酸各含长链和中链脂肪酸各50%，易消化吸收，易消化吸收 不含乳糖不含乳糖 含足够谷氨酰胺含足够谷氨酰胺 低渗透压低渗透压 210mosm/kg 水水 P/E 之比之比 2.7g/100kcal 48
20、水解蛋白配方奶水解蛋白配方奶 不同配方奶对早产儿生长和蛋白质代谢影响不同配方奶对早产儿生长和蛋白质代谢影响 分组分组 水解蛋白配方奶水解蛋白配方奶 标准早产儿配方奶标准早产儿配方奶 强化母乳强化母乳 指标：生长速度、生化、氨基酸谱指标：生长速度、生化、氨基酸谱 结果：水解蛋白配方与标准早产儿配方奶无差异结果：水解蛋白配方与标准早产儿配方奶无差异 (肠外营养补充其蛋白质的不足肠外营养补充其蛋白质的不足)Szajecwska R J Pediatr gastroenterol nutr 200149水解蛋白配方奶水解蛋白配方奶 RCT1结果：结果：N=129 VLBW用用HFP喂养，改善早期喂养耐
21、受性并更喂养，改善早期喂养耐受性并更快快 建立肠内喂养建立肠内喂养 RCT2结果：结果：N=119 HPF 并未显示在胃电活动和排空方面有优势并未显示在胃电活动和排空方面有优势结论：目前尚缺乏结论：目前尚缺乏HPF能改善早产儿能改善早产儿FI 的有力证据的有力证据50水解蛋白配方奶临床应用水解蛋白配方奶临床应用 胃肠功能障碍患儿胃肠功能障碍患儿 早产儿喂养不耐受、肠动力低下、早产儿喂养不耐受、肠动力低下、NEC手术手术后、短肠综合征后、短肠综合征 脂肪消化、吸收和脂肪消化、吸收和/或代谢障碍：乳糜胸、乳糜或代谢障碍：乳糜胸、乳糜腹腹 乳糖不耐受乳糖不耐受 牛奶蛋白过敏牛奶蛋白过敏 早产儿应用原
22、则上需肠外营养补足蛋白质和热早产儿应用原则上需肠外营养补足蛋白质和热卡，肠内喂养卡，肠内喂养80-100ml/kg.d替换早产儿配方奶替换早产儿配方奶51 EUGR的早产儿近期和远期预后的早产儿近期和远期预后 早产儿营养需求与消化道功能早产儿营养需求与消化道功能 肠内营养策略肠内营养策略 早期肠内营养早期肠内营养 肠内营养配方的选择肠内营养配方的选择 喂养耐受与喂养耐受与NEC关系关系 胃肠动力药物的应用胃肠动力药物的应用 其它：非营养性吸吮其它：非营养性吸吮52NEC：who gets it？NEC 90%发生在早产儿发生在早产儿 发生率与胎龄体重成反比发生率与胎龄体重成反比 1500g0.
23、7%1251-1500g4%1001-1250g6%751-1000g9%750g11.5%病区可有周期性流行爆发病区可有周期性流行爆发 死亡率死亡率20-40%，体重，体重1500g更高更高 95%的的NEC 发生在喂养以后发生在喂养以后53n肠道不成熟肠道不成熟NEC发病机制发病机制nNEC早产早产肠动力肠动力n循环调节循环调节n屏障功能屏障功能n免疫防御免疫防御n基因易感性基因易感性n异常细菌定植异常细菌定植n喂养喂养n人工喂养发病率比母乳喂养高人工喂养发病率比母乳喂养高6 6倍，比混合喂养高倍，比混合喂养高3 3倍倍n多数多数NECNEC发生于肠道喂养开始后，且喂养量增加时发生于肠道喂
24、养开始后，且喂养量增加时54喂养耐受与喂养耐受与NEC 对喂养耐受良好的早产儿早期快速喂养并不增加对喂养耐受良好的早产儿早期快速喂养并不增加NEC发生的风险发生的风险 早期营养性喂养（早期营养性喂养（Early trophic feeds）定义：）定义：Volumes up to 24ml/kg.d Initiated within 96 hrs of birth？Continued until at least one week after birth55喂养耐受与喂养耐受与NEC 141例例 胎龄胎龄32周周 随机对照研究随机对照研究(20ml/kg.d)nPediatrics 2003;
25、111;529-53456喂养耐受与喂养耐受与NECn快速喂养组增加快速喂养组增加NEC的发生率的发生率 Pediatrics 2003;111;529-53457155例，出生体重例，出生体重1000-2000g，human milk or formulaadvancement of 20 mL/kg/day n=83、30 mL/kg/day n=72 nNEC发生率无增加发生率无增加Pediatrics 2004;114:1597160058喂养耐受与喂养耐受与NEC 对喂养耐受的早产儿推荐加奶速度是对喂养耐受的早产儿推荐加奶速度是15-35ml/kg.d 系统回顾和系统回顾和meta分
26、析分析 3项随机对照研究项随机对照研究 （N=396）加奶速度：加奶速度：15-20ml/kg.d 30-35ml/kg.d NEC的发生无明显差异的发生无明显差异 McGuire w et al.Cochrane Database 200859 100 例例 出生体重出生体重1000-1499 g 胎龄胎龄34 weeks human milk or formula advancement of 20 mL/kg/day(n=50)30 mL/kg/day(n=50)结果结果 快速喂养组完全肠内喂养时间快速喂养组完全肠内喂养时间短短(median 7 days vs.9 days)(p 0.
27、001),住院时间住院时间(median 9.5 days vs.11 days)(p=0.003)回到出生体重的时间回到出生体重的时间(median 16 days vs.22 days)(p 12 mg/kg/day)结果：红霉素在高剂量（结果：红霉素在高剂量（40-50 mg/kg/d)和胎龄和胎龄 32 早产早产儿有改善喂养不耐受的作用，儿有改善喂养不耐受的作用，Meta分析不增加分析不增加NEC和败血和败血症的发生率症的发生率 结论：没有足够的证据推荐早产儿喂养不耐受使用高或低结论：没有足够的证据推荐早产儿喂养不耐受使用高或低剂量的红霉素，对胎龄剂量的红霉素，对胎龄 32 周可能有胃
28、肠动力作用需进一周可能有胃肠动力作用需进一步研究步研究69 EUGR的早产儿近期和远期预后的早产儿近期和远期预后 早产儿营养需求与消化道功能早产儿营养需求与消化道功能 肠内营养策略肠内营养策略 早期肠内营养早期肠内营养 肠内营养配方的选择肠内营养配方的选择 喂养耐受与喂养耐受与NEC关系关系 胃肠动力药物的应用胃肠动力药物的应用 其它：非营养性吸吮其它：非营养性吸吮70非营养性吸吮非营养性吸吮 非营养性吸吮：刺激口腔内感觉纤维而使迷走神非营养性吸吮：刺激口腔内感觉纤维而使迷走神经兴奋，从而影响胃肠激素水平，加快营养物的经兴奋，从而影响胃肠激素水平，加快营养物的推进，促进所产生废物的排出推进，促
29、进所产生废物的排出 NNS:每次鼻胃管间断喂养前，喂养过程及其后给每次鼻胃管间断喂养前，喂养过程及其后给予早产儿吸吮消毒过的无孔橡皮奶头间断刺激吸予早产儿吸吮消毒过的无孔橡皮奶头间断刺激吸吮，吮，1次次/23h，510min/次，吸吮期限次，吸吮期限2周周 71非营养性吸吮非营养性吸吮非营养性吸吮非营养性吸吮 21项研究其中项研究其中15项随机对照研究（项随机对照研究（1976-2005）早产儿住院时间缩短，能缩短从胃管喂养过度到早产儿住院时间缩短，能缩短从胃管喂养过度到奶瓶喂养的时间奶瓶喂养的时间 心率、心率、SpO2、喂养耐受、完全肠内喂养时间、体、喂养耐受、完全肠内喂养时间、体重增长、神
30、经行为不受影响重增长、神经行为不受影响 所有研究中无不良反应报道所有研究中无不良反应报道 Cochrane Database Syst Rev.200572非营养性吸吮非营养性吸吮沈阳医大沈阳医大:非营养性吸吮非营养性吸吮 明显缩短早产儿恢复至出生体重时间明显缩短早产儿恢复至出生体重时间 缩短达到全肠内营养的时间缩短达到全肠内营养的时间 鼻胃管留置时间缩短鼻胃管留置时间缩短 喂养过程中胃残留明显减少喂养过程中胃残留明显减少、胃肠道转运时间、胃肠道转运时间(WGTT)明显缩短明显缩短 中华儿科杂志中华儿科杂志2003年年2月第月第41卷第卷第2期期73小结小结 宫外生长迟缓目前在国内仍有较高的发生率宫外生长迟缓目前在国内仍有较高的发生率 如何解决早产儿高能量高蛋白需求与早产儿消化如何解决早产儿高能量高蛋白需求与早产儿消化系统不成熟的矛盾系统不成熟的矛盾 1.尽早肠外营养替代尽早肠外营养替代 2.早期肠内营养喂养早期肠内营养喂养 3.优先选择母乳喂养优先选择母乳喂养 4.喂养耐受良好者加奶喂养耐受良好者加奶20-35ml/kg.d 5.胃肠动力药物的应用疗效不确定胃肠动力药物的应用疗效不确定 间断持续泵注、益生菌目前没有证据证明有改间断持续泵注、益生菌目前没有证据证明有改 善喂养不耐受善喂养不耐受 Mugambi et al.Nutrition Journal 2012,11:58
