1、术后急性疼痛护理管理术后急性疼痛护理管理疼痛的定义1疼痛的分类2疼痛的治疗PCA3 疼痛信息化管理PCA副作用的观察54四个阶段四个阶段 80年代初期，年代初期，WHO提出：提出：“20世纪消除全世界癌症病世纪消除全世界癌症病人疼痛人疼痛”1995年将疼痛作为第年将疼痛作为第5生命征生命征 2000年提出年提出GPM概念，即规范化疼痛处理（概念，即规范化疼痛处理（Good Pain Management），目标是：消除疼痛，将心理负），目标是：消除疼痛，将心理负担降至最低，控制躯体症状（包括药物的不良反应）担降至最低，控制躯体症状（包括药物的不良反应）2001年，悉尼召开的第二届亚太地区疼痛控
2、制研讨会年，悉尼召开的第二届亚太地区疼痛控制研讨会上，又提出：上，又提出：消除疼痛是人类的基本权利消除疼痛是人类的基本权利生命体征体温疼痛疼痛血压呼吸脉搏五大生命体征五大生命体征什么是疼痛？什么是疼痛？IASP(International Association for the Study of Pain，1994)疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际或潜在的组织损伤。实际或潜在的组织损伤。来自拉丁语来自拉丁语“poena”意思是惩罚意思是惩罚。增加氧耗量心血管功能呼吸功能胃肠泌尿系统骨骼肌肉系统神经内分泌系统心理情绪睡眠障碍慢性疼痛慢性
3、疼痛行为改变行为改变疼痛对机体的不利影响疼痛对机体的不利影响成人术后疼痛处理专家共识成人术后疼痛处理专家共识 P190疼痛的分类疼痛的分类 病理学特点Pathology 解剖部位Location 持续时间Duration 疼痛程度Intensity按病理学特点分类按病理学特点分类疼痛急性或慢性伤害（感受）性混合性神经(病理）性伤害（感受）性疼痛：由于组织受损或炎症引起的疼痛,涉及刺激特异性疼痛感受神经（伤害感受器）。神经（病理）性疼痛：由于负责传递痛觉冲动的神经纤维受损，或神经系统因创伤或疾病发生异常改变时会引起自发冲动。引起的痛感会投射到神经起源部位，称为神经病理性疼痛 按解剖部位分类按解剖
4、部位分类头痛肩痛口面痛颈痛肘痛腹痛膝关节疼痛腰痛足痛眼痛耳痛胸痛按疼痛持续时间分类按疼痛持续时间分类麻醉药品临床使用与规范化培训对慢性疼痛的定义为持续3个月以上急性疼痛慢性疼痛 相对短暂的持续时间（数小时或数周）术后疼痛 损伤 持续时间较长（数月或数年）通常伴随疾病进展 非癌性疼痛或癌性疼痛疼痛程度分类疼痛程度分类无痛无痛轻度疼痛轻度疼痛中度痛中度痛重度疼痛重度疼痛文字描述法数字分级法面部表情量表患者自控镇痛泵（患者自控镇痛泵（PCA PCA）应用微电脑或特殊材料制作的一次使用，能够由患者自行调控的体内给药装置。其特点是在医师设定的范围内，患者自己按需要调控镇痛药的时机和剂量，达到不同患者、不
5、同时刻、不同疼痛强度下个体化镇痛要求的目的。常用药物常用药物DrugsDrugs 吗啡、芬太尼、舒芬太尼等阿片类阿片类Opioid 罗哌卡因、布比卡因等 塞来昔布、氟比洛芬等局麻药局麻药Local anesthetic非甾体抗炎药非甾体抗炎药NSAIDs PCAPCA不同给药途径不同给药途径静脉静脉PCA皮下皮下PCA硬膜外硬膜外PCA外周神经阻滞外周神经阻滞PCA英文缩写英文缩写PCIA PCSA PCEA PCNA 临床应用临床应用适用于术后中、重适用于术后中、重度疼痛度疼痛适用于静脉穿刺困难适用于静脉穿刺困难的病人的病人适用于术后中、重适用于术后中、重 度疼痛度疼痛神经丛或神经干留置导管
6、采用神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药持续给药常用药物常用药物阿片类药阿片类药(布托啡诺、布托啡诺、吗啡、芬太尼、舒吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼芬太尼、阿芬太尼)和曲马多和曲马多吗啡、氯胺酮和丁丙吗啡、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替啶具有组诺啡。哌替啶具有组织刺激性不宜用于织刺激性不宜用于PCSA常采用低浓度罗哌卡因或常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物布托啡诺等药物0.2%罗哌卡因、罗哌卡因、0.1%0.125%布比卡因、布比卡因、0.1%0.2%左旋布左旋布比卡因比卡因中华医学会麻醉分会：成人手术后疼
7、痛处理专家共识-2009PCAPCA适用于手术后适用于手术后中到重度疼痛中到重度疼痛 起效较快起效较快无镇痛盲区无镇痛盲区血药浓度血药浓度相对稳定相对稳定及时控制及时控制爆发痛爆发痛用药个体化用药个体化满意度高满意度高疗效与副作疗效与副作用比值大用比值大优优点点PCAPCA的优势的优势PCAPCA的常见参数的常见参数 负荷量（负荷量（Loading doseLoading dose）PCAPCA剂量（剂量（PCAPCABolus doseBolus dose）锁定时间（锁定时间（Lockout timeLockout time）持续给药（持续给药（Continuous infusionCont
8、inuous infusion）背景剂量（）背景剂量（Background doseBackground doseraterate）单位时间最大剂量（单位时间最大剂量（MaximumdoseMaximumdose）负荷量（负荷量（LoadingdoseLoadingdose）负荷量指负荷量指PCAPCA开始时首次用药剂量。开始时首次用药剂量。负荷量多为PCA开始时首次用药的剂量，须能够达到快速镇痛需要的血药浓度并使病人达到无痛状态。PCAPCA剂量（剂量（PCAPCABolusdoseBolusdose）PCAPCA剂量：剂量：开始后，患者疼痛时所追加的药物 剂量称为PCA。锁定时间（锁定时间
9、（LockouttimeLockouttime）锁定时间：锁定时间：是指2次PCA用药有效间隔时间，在此时间内按压指令无效，是避免药物过量的安全设置。锁定时间的长短：锁定时间的长短：根据药物的性质和给药方法而定。持续给药或背景剂量持续给药或背景剂量为维持稳定的有效的镇痛效果而设置的持续注药剂量。单位时间最大剂量单位时间最大剂量 目的：防止反复用药造成过量中毒。目的：防止反复用药造成过量中毒。PCAPCA间期多以间期多以1h1h或或4h4h为间隔限定最大单位时间的为间隔限定最大单位时间的使用量。使用量。术前宣教术前宣教 术后镇痛的重要性 PCA相对其它镇痛方法的优越性 PCA可能出现的不良反应及
10、其安全性 PCA所需要达到的目的及效果 如何正确使用PCA镇痛目标镇痛目标 疼痛评分疼痛评分33分分 PCAPCA按压按压33次次/小时小时 副作用可以耐受副作用可以耐受 比较正常的睡眠比较正常的睡眠 有一定的活动能力有一定的活动能力术前访视术前访视科室沟通科室沟通镇痛计划镇痛计划术后随访术后随访 镇痛宣教 获得外科医生的支持 多模式镇痛 镇痛质量保证PCAPCA管理的关键管理的关键副作用的观察副作用的观察 胃肠道反应：发生率最高。恶心、呕吐、便秘胃肠道反应：发生率最高。恶心、呕吐、便秘 嗜睡，镇静过度嗜睡，镇静过度 呼吸抑制呼吸抑制 尿潴留尿潴留 瘙痒瘙痒 精神系统：罕见精神系统：罕见-神经
11、错乱、肌阵挛、痛觉异常神经错乱、肌阵挛、痛觉异常恶心呕吐恶心呕吐 胃复安 5-羟色胺3受体拮抗剂（枢丹或赛格恩）激素（地塞米松）氟派利多 对于重症患者，以上三种药可以联合使用，治疗有效率以上，建议小时内不能再重复给药镇静评分标准（镇静评分标准（Ramsay评分）评分）1级清醒：患者焦虑、不安或烦躁 2级清醒：患者合作、定向力良好或安静 3级清醒：患者仅对命令有反应 4级睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷 5级睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝 6级睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映 镇静程度的逐渐加深通常是患者发生呼吸抑制的前奏和早期敏感指标.非氧饱和度。镇静评分建议采取的措
12、施0=清醒的，警觉的常规监测1=轻度镇静 容易唤醒 1s=入睡状态 2=中度镇静容易唤醒，但不能持续处于清醒状态降低镇痛药剂量增加病情监测频度 3=难以唤醒不能保持清醒状态停止给予阿片药物，应用纳洛酮，呼吸抑制：最严重的副反应呼吸抑制：最严重的副反应 呼吸次数减少，潮气量减小，针尖样瞳孔呼吸次数减少，潮气量减小，针尖样瞳孔等。等。严重者会出现呼吸暂停，深昏迷，循环衰严重者会出现呼吸暂停，深昏迷，循环衰竭竭皮肤瘙痒皮肤瘙痒 瘙痒是常见的副作用，是由阿片类药物引起，轻度皮肤瘙痒一般不需要处理，重症者可以给与药物治疗或停止镇痛泵的使用 处理：抗组胺药物 纳络酮（少量分次）静脉推注运动阻滞（麻醉恢复分
13、级）运动阻滞（麻醉恢复分级）0肌力正常，无任何肌松 下肢发沉，但能抬离床面 下肢不能抬离床面，但能屈膝 不能屈膝，但能屈踝 下肢所有关节均不能活动 改为PCA模式，重症患者给与停泵观察，大多数患者在停泵后小时能恢复。疼痛管理的信息化疼痛管理的信息化镇痛泵发出镇痛泵安装镇痛泵随访镇痛泵回收镇痛泵的清点、消毒即使使用PCA，术后经历各种程度疼痛的患者在1993-2003的 10 年并没有改善1，曾经经历中度以上的患者高达70%,其中 10%的患者对镇痛治疗效果不满意在另一项108例患者的研究中，使用PCA后，镇痛效果不满意 率在26.85%2产生这些后果因素多样，但其中因为人力限制导致的镇痛镇痛
14、监测和随访不及时监测和随访不及时是主要原因之一1Apfelbaum JL,Chen C,Mehta SS,Gan TJ,Anesth Analg 2003;97:534-40.2 肖百香,雷芳,于英伟.术后使用自控镇痛泵的护理研究.中国基层医药,2002,9(10):903-904.评估系统疼痛评估系统随访内容疼痛评估系统无线远程监测系统指导的个体化镇痛 现代无线电子信息记录及传递系统，在患者出现疼痛相关问题时，在PDA上会出现报警提示，建立医院内的疼痛监测和治疗局域网络，实现疼痛监测和治疗的床边化。可以通过此项研究提高患者术后疼痛治疗的有效性，提高患者满意度，实现无痛医院的目标。无线信息传递系统无线信息传递系统PCA次数恶心呕吐评分疼痛评分疼痛管理疼痛管理-涉及到各个病房、门诊及急诊涉及到各个病房、门诊及急诊疼痛管理急性疼痛无痛诊疗无痛介入癌性疼痛非恶性疾病引起的疼痛完善制度完善制度规范疼痛管理规范疼痛管理疼痛规范管理疼痛规范管理1.医护人员、患者、家属教育2.立即诊治，避免耽搁3.有较好的镇痛药及辅助用药的药理知识4.尽可能地选择口服给药5.根据镇痛药物疗效时间定期给予止痛药物6.根据疼痛强度给予止痛药物7.关注爆发痛谢谢！谢谢！
