1、手术患者的疼痛管理手术患者的疼痛管理骨关节科骨关节科疼痛的定义疼痛的定义 疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。愉快的主观感觉和情感体验。疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。第五大生命体征第五大生命体征-疼痛疼痛 从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛是基本人权（pain relief is a basic human right）”无痛无痛现代医学的基本要求现代医学的基本要求 人类文明已经进入要求医院无痛的
2、时代。漠视疼痛，容忍疼痛的医院不是21世纪的医院，建立无痛医院，确立无痛观念是现代化医院应当追求的目标，也是开办医院的必备资质。疼痛分类 持续时间 -急性或慢性疼痛 病因-癌痛或非癌痛有害有害刺激刺激局部局部组织组织损伤损伤痛感痛感受器受器疼痛疼痛中枢中枢A C新发的、针刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛机械损伤机械损伤温度变化温度变化化学因素化学因素释放降低痛释放降低痛阈物质和致阈物质和致痛物质如：痛物质如：p p物质、物质、5-5-HTHT、缓激肽、缓激肽、组胺等组胺等皮肤、内皮肤、内脏、肌肉、脏、肌肉、骨、关节骨、关节等处的神等处的神经末梢经末梢脊髓脊髓丘脑丘脑大脑大脑 急性疼痛的消极作用
3、 *病人的心理和生理痛苦病人的心理和生理痛苦 *睡眠失调（心情和行动的消极影响）睡眠失调（心情和行动的消极影响）*心血管的副作用（高血压和心动过速）心血管的副作用（高血压和心动过速）*氧耗增加（冠状动脉疾病的消极影响）氧耗增加（冠状动脉疾病的消极影响）*肠道运动减弱（阿片类诱导便秘和恶心，未予处理的疼痛肠道运动减弱（阿片类诱导便秘和恶心，未予处理的疼痛也是一个减少肠道运动或也是一个减少肠道运动或PONVPONV的重要原因）的重要原因）*呼吸功能的消极影响（肺不张、分泌物潴留和肺炎）呼吸功能的消极影响（肺不张、分泌物潴留和肺炎）*延迟活动和促进血栓栓塞（术后疼痛是活动延迟的一个主延迟活动和促进血
4、栓栓塞（术后疼痛是活动延迟的一个主要原因之一）要原因之一）疼痛的评估疼痛的评估 规范化的疼痛评估是做好疼痛管理的第一步规范化的疼痛评估是做好疼痛管理的第一步数字测定评分（numberical rating scale NRS）疼痛的评估疼痛的评估 患者参与：相信患者的主诉的疼痛患者参与：相信患者的主诉的疼痛“请问，您怕不怕痛。请问，您怕不怕痛。”作为术前访视的询问常规。作为术前访视的询问常规。制作疼痛评估的常规：入院后制作疼痛评估的常规：入院后8h一次，一次，THA、TKA术后术后1h1次，次，2448h后改为后改为8 8h一次，患者病情发生变化时立一次，患者病情发生变化时立即评估用药后半小时
5、评估。即评估用药后半小时评估。疼痛的评估疼痛的评估 原则*静息疼痛和运动疼痛都要评估。静息疼痛和运动疼痛都要评估。*每次处理前后都要进行疼痛评估以评价每次处理的效果。每次处理前后都要进行疼痛评估以评价每次处理的效果。*对他们的疼痛沟通有困难的病人需要特别的关注。对他们的疼痛沟通有困难的病人需要特别的关注。*预料外的强烈疼痛，特别是同时出现生命体征改变，预料外的强烈疼痛，特别是同时出现生命体征改变，(低血低血压，心动过速，或者发热），应该立即评估并做出新的诊压，心动过速，或者发热），应该立即评估并做出新的诊断，例如伤口裂开、感染、或者深静脉栓塞。断，例如伤口裂开、感染、或者深静脉栓塞。*病人有明
6、显的疼痛没有足够的注意力使用疼痛测定评分的，病人有明显的疼痛没有足够的注意力使用疼痛测定评分的，应立即给予疼痛治疗，而不需询问疼痛测定。应立即给予疼痛治疗，而不需询问疼痛测定。评估疼痛的部位、性质、强度评估疼痛的部位、性质、强度疼痛的管理疼痛的管理-健康教育健康教育 改变患者疼痛的观念：疼没法就忍着；止疼针打改变患者疼痛的观念：疼没法就忍着；止疼针打多了影响刀口的愈合，容易成瘾。多了影响刀口的愈合，容易成瘾。健康教育的方式：宣传册、病友交流、术前术后健康教育的方式：宣传册、病友交流、术前术后口头宣教。口头宣教。疼痛管理的目标疼痛管理的目标 消除疼痛消除疼痛提高病人的生活质量；促进功能提高病人的
7、生活质量；促进功能快速完全恢复；减轻症状；早日出院。快速完全恢复；减轻症状；早日出院。第一阶段：确保夜间睡眠时不受疼痛的影第一阶段：确保夜间睡眠时不受疼痛的影响响 第二阶段：消除安静时的疼痛第二阶段：消除安静时的疼痛 第三阶段：消除站立或移动时的疼痛第三阶段：消除站立或移动时的疼痛二阶梯药物疼二阶梯药物疼痛控制不佳时痛控制不佳时难治性疼痛难治性疼痛轻度疼痛轻度疼痛阿司匹林扑热息痛NSAIDs辅助性药物可待因扑热息痛曲马多辅助性镇痛药吗啡美沙酮芬太尼羟考酮辅助性药物选择性神经阻滞神经毁损术Adapted from:World Health Organization.Cancer Pain Rel
8、ief.1984.入院入院评估评估1既往史疼痛的耐受力术后术后镇痛镇痛剂的剂的使用使用1肌肉注射口服肛塞术后术后镇痛镇痛泵的泵的使用使用1硬膜外vs静脉镇痛泵术前术前用药用药1口服镇痛药患者疼痛的管理患者疼痛的管理术中术中用药用药1鸡尾酒疗法疼痛管理疼痛管理-多模式镇痛多模式镇痛疼痛管理疼痛管理-个体化镇痛个体化镇痛 按阶梯给药，按疼痛分级，选择不同治疗药物按阶梯给药，按疼痛分级，选择不同治疗药物 个体化给药，剂量以疼痛消失为标准个体化给药，剂量以疼痛消失为标准除了给药我们还可以做到除了给药我们还可以做到 保持安静的病房环境保持安静的病房环境 有效沟通，让患者说出自己的不适有效沟通，让患者说出
9、自己的不适 轻柔操作，减轻患者的痛苦，观察患者绷带的松轻柔操作，减轻患者的痛苦，观察患者绷带的松紧度紧度 使用冷热敷减轻局部的疼痛使用冷热敷减轻局部的疼痛疼痛治疗的常见误区疼痛治疗的常见误区 非阿片类药物比阿片类药物更安全非阿片类药物比阿片类药物更安全 只有疼痛剧烈的时候才用镇痛药只有疼痛剧烈的时候才用镇痛药 疼痛治疗能使疼痛部分缓解即可疼痛治疗能使疼痛部分缓解即可 应用阿片类出现呕吐、镇静马上停药应用阿片类出现呕吐、镇静马上停药阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应呼吸抑制床表现：呼吸抑制床表现：R R8 8次次/分，潮气量减少，潮式呼吸、紫绀、针尖分，潮气量减少，潮式呼吸、紫绀、针尖
10、样瞳孔、嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷、心动过缓和低血压。样瞳孔、嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷、心动过缓和低血压。严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡阿片类拮抗药：纳洛酮阿片类拮抗药：纳洛酮便秘便秘恶心、呕吐：发生率约恶心、呕吐：发生率约30%30%，用药初期发生，持续，用药初期发生，持续3-73-7天天发生严重程度个体差异性大发生严重程度个体差异性大嗜睡和过度镇静嗜睡和过度镇静尿潴留尿潴留眩晕眩晕精神错乱及中枢神经毒性反应精神错乱及中枢神经毒性反应 盐酸哌替啶的不良反应及禁忌症盐酸哌替啶的不良反应及禁忌症 不良反应：不良反
11、应：治疗剂量时可出现轻度的眩晕、出汗、口干、治疗剂量时可出现轻度的眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐、心动过速及直立性低血压等。恶心、呕吐、心动过速及直立性低血压等。禁忌症：室上性心动过速、颅脑损伤、颅内占位性病变、禁忌症：室上性心动过速、颅脑损伤、颅内占位性病变、慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、严重肺功能不全等禁用慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、严重肺功能不全等禁用本品务必在单胺氧化酶抑制药本品务必在单胺氧化酶抑制药(如呋喃唑酮、丙卡巴肼等如呋喃唑酮、丙卡巴肼等)停用停用14天以上方可给药，而且应先试用小剂量天以上方可给药，而且应先试用小剂量(1/4常用量常用量)，否则，否则会发生难以预料的、严重的并
12、发症，临床表现为多汗、肌肉会发生难以预料的、严重的并发症，临床表现为多汗、肌肉僵直、血压先升高后剧降、呼吸抑制、紫绀、昏迷、高热、僵直、血压先升高后剧降、呼吸抑制、紫绀、昏迷、高热、惊厥，终致循环虚脱而死亡。惊厥，终致循环虚脱而死亡。无痛病房开展的效果无痛病房开展的效果 一、对于病人 a)提高患者对手术质量的整体评价，提高了患者的满意度，膝髋关节置换的病人比同期增长60%b)使患者更早的开展康复训练，提高了患者术后锻炼的依从性，膝关节置换术后当天可以达到3级以上。c)患者术后早进食，无胃肠道反应，减少了输液量 d）早期下床，避免术后并发症 e）改变了患者的疼痛观念无痛病房开展的效果无痛病房开展的效果 二、对于护士、医生 a）减少了护士工作量，工作有序 b）提高了医护人员疼痛管理意识谢谢！
