1、癫痫教学知识相关概癫痫教学知识相关概要知识讲解要知识讲解教学大纲掌握癫痫的诊断及处理原则掌握癫痫的诊断及处理原则1掌握癫痫持续状态的处理掌握癫痫持续状态的处理23了解癫痫的病因、发病机理及分类了解癫痫的病因、发病机理及分类概述概述定义定义v癫痫的定义癫痫的定义v 癫痫（癫痫（epilepsy）是一种由于大脑细胞异常过度放电而引起的一过性、反复发作的临床综合征。）是一种由于大脑细胞异常过度放电而引起的一过性、反复发作的临床综合征。v 2005年年ILAE最新定义：癫痫是一种脑部疾患，特点是持续存在能产生癫痫发作的易感性，并最新定义：癫痫是一种脑部疾患，特点是持续存在能产生癫痫发作的易感性，并出现
2、相应的神经生物学、认知、心理学以及社会等方面的后果。出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会等方面的后果。v诊断癫痫至少需要一次以上的癫痫发作。诊断癫痫至少需要一次以上的癫痫发作。概述概述定义定义癫痫癫痫及中医学的及中医学的“痫病痫病”相类似，可归属于相类似，可归属于“癫痫癫痫”、“羊痫风羊痫风”等范畴。等范畴。中医学认为中医学认为“痫病痫病”是一种发作性的神志异常的疾病，是因气机逆乱，元神失控而致精神恍惚，甚则突然扑是一种发作性的神志异常的疾病，是因气机逆乱，元神失控而致精神恍惚，甚则突然扑倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒后如常人的一类倒，昏不知人，
3、口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒后如常人的一类病症。病症。概述概述定义定义v癫痫发作（epileptic seizure）v 是指大脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象概述概述发病情况发病情况门诊和急诊 12%-28%人群患病率 0.35%-0.8%人群发病率 25-35/10万工作问题(1850岁)70%对雇主隐瞒癫痫 75%拒绝雇用癫痫患者工作 90%经济负担 90%没有工作（包括提前退休）70%婚姻问题 30-40%隐瞒癫痫病情 50%-60%对未来存在担心(对工作及学业的忧虑）75%-85%病因病机病理病因病机病理西医病因 遗传因素原发性癫痫（特发
4、性）后天因素继发性癫痫 各种脑部疾病（10余类）影响脑代谢的全身性疾病病因病机病理病因病机病理v西医发病机理v尚未完全明了v神经递质的失平衡：某些脑神经元兴奋性持续增高（谷氨酸），GABA抑制作用减少病因病机病理病因病机病理v痫性活动的发生：轴突发芽(axonal sprouting),海马CA3锥体神经元最易发生痫样活动，藓苔抽芽（mossy-fiber sprouting,MFS）v痫性活动的传播：发作性去极化漂移（paroxysmal depolarization shift，PDS），兴奋性突触后电位（excitatory post-synaptic potentials,EPSPs）
5、的突然增高病因病机病理遗传：父母亲直接遗传极少见 近亲中增加2-6%患病率特殊类型 定位 影响功能全身性癫痫伴发热 19q13.1 钠通道良性新生儿惊厥 20q13.3 钾通道夜间额叶癫痫 20q13.2 钙通道病因病机病理病因病机病理病因分类继发性癫痫（secondary epilepsies）症状性癫痫（symptomatic epilepsies）隐源性癫痫（cryptogenic epilepsies）特发性癫痫(idiopathic epilepsy)原发性癫痫（primary epilepsy)）病因病机病理病因病机病理v中医病因病机v先天因素v后天所伤脏腑功能失调 风痰、瘀血蒙蔽
6、清窍扰乱神明元神失控发为痫病病位在脑，及心、肝、脾、肾关系密切。若痫病久治不愈，必致脏腑愈虚，痰瘀结愈深。痰浊、瘀血不除，则反复发作，乃成痼疾。临床表现和分类v癫痫的分类v国际抗癫痫联盟（ILAE）在1981年提出的癫痫发作分类vILAE 1989年癫痫综合症的分类v2001年ILAE提出了最新的“癫痫发作和癫痫诊断方案的建议”临床表现和分类v国际癫痫发作分类国际癫痫发作分类v部分性发作部分性发作v简单部分性发作简单部分性发作 全身性发作全身性发作v复杂部分性发作复杂部分性发作v部分性发作继发全身性发作部分性发作继发全身性发作 失张力发作失张力发作v 肌阵挛发作肌阵挛发作v 阵挛发作失神发作阵
7、挛发作失神发作v 全身性强直阵挛发作全身性强直阵挛发作 临床表现和分类v部分性发作v源于数量有限的神经元，通常限于同侧大脑半球，整个发作过程中始终可保持局限化，亦可进一步扩散到全脑范围EEG临床表现和分类v部分性发作（Partial Seizures）v简单部分性发作（无意识障碍）v 运动症状v 感觉症状v 植物神经症状v 精神症状v复杂部分性发作（有意识障碍）v 从简单部分性发作开始继之有意识障碍v 开始即有意识障碍v部分发作发展至继发全身发作临床表现和分类简单部分性发作（无意识障碍）运动性发作Jackson发作 Todd瘫痪即是在癫痫发生出现的短暂瘫痪。该瘫痪可以是局部的也可以是全身的，但
8、通常只发生在身体的一侧。它最常见于全身强直阵挛发作(大发作)以后，并在癫痫的发作过后，可能会持续几个小时或偶尔持续几天。感觉性发作针刺样，麻木感，视幻觉，听幻觉，嗅幻觉，眩晕，异常味觉 自主神经发作上腹部不适感，呕吐，面色苍白，潮红，竖毛，瞳孔散大，尿失禁 精神发作 记忆障碍，识别障碍，情感障碍，错觉，结构性幻觉临床表现和分类v复杂部分发作复杂部分发作(complex partial seizure)v v 意识改变意识改变自动症（口手无目的动作）自动症（口手无目的动作）临床表现和分类全身性发作源于双侧大脑半球同时发放，且自始就有广泛扩散EEG临床表现和分类v全身性发作（Generalized
9、 Seizures）v失神发作(absence seizure)v肌阵挛发作(myoclonicseizure)v阵挛发作(clonicseizure)v强直发作(tonic seizure)v强直阵挛发作(generalized tonic clonicseizure)v失张力发作(atonicseizure)v婴儿痉挛症(West syndrome)临床表现和分类失神发作 突然发生和突然终止的意识丧失 EEG3Hz棘慢波肌阵挛发作 快速，短暂，触点样肌肉收缩，可遍及全身，也可限于某个肌群，常成簇发生 EEG多棘慢波，棘慢波临床表现和分类v全面性发作（典型大发作）v特征：意识丧失和全身抽搐v
10、临床分期：v先兆期：提示可能的发作起源部位v 痉挛发作期v 强直期：20秒许v 阵挛期：1分钟许v痉挛后期：10余分钟至数小时v 强直阵挛发作 临床表现和分类v全面性发作（典型大发作）临床表现和分类v2001年国际抗癫痫联盟新提出的癫痫发作类型v肌阵挛失神(myoclonicabsence seizures)：失神发作，同时伴有肢体的肌阵挛动作。v负性肌阵挛(negative myoclonus)：没有预先的肌阵挛而出现的强直性肌肉活动的中断，时间小于500毫秒。v眼睑肌阵挛(eyelid myoclonus)：突发性，节律性的快速眼睑肌阵挛抽动，每次发作中往往有三次以上的眼睑抽动，可伴轻微意
11、识障碍。v 痴笑发作（gelasticseizures）：发作性的发笑，内容空洞表临床表现和分类自限性发作类型全面性发作（generalized seizures）强直阵挛发作（包括开始于阵 肌阵挛发作挛期或肌阵挛期的变异型）眼睑肌阵挛（eyelid myoclonus）阵挛发作 不伴有失神 没有强直成分 伴有失神 有强直成分 肌阵挛失张力发作典型失神发作 负性肌阵挛（negative myoclonus）不典型失神发作 失张力发作肌阵挛性失神发作 全面性癫痫综合征中的反射性发作强直发作痉挛（spasms）临床表现和分类反射性发作的刺激因素视觉刺激 躯体感觉 闪光：如可能说明 本体感觉 颜色图
12、形 阅读其他视觉刺激 热水思考 惊吓音乐 操作进食诊断v诊断步骤v是不是癫v是哪种发作类或癫痫综合征v病因v生活质量评估诊断v癫痫诊断“HE”vH：History vE：EEG（VEEG）诊断发作起始“ABC”1.先兆 Aura2.起始部位 Beginning position3.意识有无丧失 Consciousness诊断发作过程“T、T”类型 Types 持续时间 Continuous Time诊断发作结束“P、P”有无一过性肢体瘫痪 Paralysis发作后状态 Postictalstate诊断v辅助检查v脑电图v影像学检查v其他辅助检查诊断v鉴别诊断v1.假性癫痫发作（pseudoep
13、ilepticseizures）及癔病有区别吗？v2.癔病？v3.偏头痛（migraine）v4.短暂性脑缺血发作（TIA）v5.中医中风v6.中医气厥治疗v癫痫治疗目标没有癫痫发作提高生活质量治疗病因治疗对症治疗间歇期的药物治疗癫痫持续状态的治疗一般治疗中的问题治疗治疗间歇期的药物治疗原则药物使用(何时开始)药物选择(指南,共识,经验)单药治疗(“金标准”)更换药物(指征,方法)药物剂量(小剂量起,逐渐增加)联合用药(合理组合)用药监测（疗效不良反应）撤除药物(何时,指征,方法)治疗v个体化的治疗方案个体化的治疗方案v考虑考虑:v患者年龄、病史患者年龄、病史v目前发作形式和病因目前发作形式和
14、病因v备选药物的药代动力学特点备选药物的药代动力学特点v适用范围和可能的不良反应适用范围和可能的不良反应治疗v药物治疗的一般原则v何时开始治疗v 单一的发作,EEG(-)-随访v 单一的发作,EEG(+)-治疗v 两次或更多次发作-治疗治疗v传统的抗癫痫药物v 苯巴比妥v 扑痫酮v 苯妥英v 卡马西平v 丙戊酸盐v 苯并二氮卓类 氯硝西泮v 氯巴占治疗v主要新型抗癫痫药物vAAN 2004 v化学名 英文 简写 商品名 商品名英v加巴喷丁Gabapenlin GBP Neutotinv拉莫三嗪Lamotrigine LTG 利必通 Lamictalv托吡酯 Topiramate TPM 妥泰
15、Topamaxv奥卡西平Oxcarbazepine OXC 曲莱 Trileptalv替佳宾 Tiagabine TGB Gabitrilv左乙拉西坦Levetiracetam LEV Kepprav唑尼沙胺Zonisamide ZNS Zeneganv非氨酯 Felbamate FBM Felbatol治疗v药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则v药物的选择部分性发作（单纯部分性，复杂部分性及继发全身强直一阵挛性）药物的选择部分性发作（单纯部分性，复杂部分性及继发全身强直一阵挛性）v卡马西平或苯妥英为首选。新药托吡酯、奥卡西平、左乙拉西坦也可选用。卡马西平或苯妥英为首选。新药托吡酯、奥卡西平、
16、左乙拉西坦也可选用。治疗v药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则v药物的选择药物的选择v部分性发作（单纯部分性，复杂部分性及继发全身强直一阵挛性）部分性发作（单纯部分性，复杂部分性及继发全身强直一阵挛性）v卡马西平或苯妥英为首选。新药托吡酯、奥卡西平、左乙拉西坦也可选用。卡马西平或苯妥英为首选。新药托吡酯、奥卡西平、左乙拉西坦也可选用。v全身强直一阵挛性发作全身强直一阵挛性发作v首选为丙戊酸、卡马西平和苯妥英，新药托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦也可选用。首选为丙戊酸、卡马西平和苯妥英，新药托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦也可选用。v失神发作失神发作v首选乙琥胺或丙戊酸，二线药为氯硝西泮。卡马西平，苯妥
17、因，苯巴比妥可加重失神发作。同时存在失首选乙琥胺或丙戊酸，二线药为氯硝西泮。卡马西平，苯妥因，苯巴比妥可加重失神发作。同时存在失神及强直一阵挛性发作则丙戊酸是首选药物。如单用丙戊酸或乙琥胺无效则可合用此两药。新药拉莫三嗪、神及强直一阵挛性发作则丙戊酸是首选药物。如单用丙戊酸或乙琥胺无效则可合用此两药。新药拉莫三嗪、左乙拉西坦也可选用。左乙拉西坦也可选用。治疗药物的选择药物的选择强直性发作强直性发作首选药物为卡马西平，丙戊酸及苯妥英，新药奥卡西平首选药物为卡马西平，丙戊酸及苯妥英，新药奥卡西平失张力性发作或非典型失神发作失张力性发作或非典型失神发作以氯硝西泮及丙戊酸为首选药，新药拉莫三嗪以氯硝西
18、泮及丙戊酸为首选药，新药拉莫三嗪肌阵挛发作肌阵挛发作首选药物为氯硝西泮，丙戊酸，新药拉莫三嗪首选药物为氯硝西泮，丙戊酸，新药拉莫三嗪Lennox-Gastant综合征综合征可选用治疗失神的药物可选用治疗失神的药物治疗v药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则v 换药原则换药原则v 当首选药物治疗失败，可另选他药作为单药治疗或添加治疗。当首选药物治疗失败，可另选他药作为单药治疗或添加治疗。v 换药方法换药方法 v 需要换另一种药时，宜逐步替换，过渡时间可考虑稳定浓度时间，至少有需要换另一种药时，宜逐步替换，过渡时间可考虑稳定浓度时间，至少有37日作为过渡时间日作为过渡时间（递减旧药及递增新药），但对
19、发生过敏反应或血障碍者应立即停药（递减旧药及递增新药），但对发生过敏反应或血障碍者应立即停药治疗v药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则v 药物剂量的调整药物剂量的调整 v 一般开始剂量宜小，然后调整到既能控制发作，又以不产生中毒反应为宜，除临床观察外，药一般开始剂量宜小，然后调整到既能控制发作，又以不产生中毒反应为宜，除临床观察外，药物血浓度测定可作为重要依据物血浓度测定可作为重要依据治疗v药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则v 药物之间的相互作用药物之间的相互作用 v*苯妥英钠，卡马西平和苯巴比妥均诱导同一肝酶代谢系统，合用时会使各血浓度降低苯妥英钠，卡马西平和苯巴比妥均诱导同一肝酶代谢系统
20、，合用时会使各血浓度降低v*苯妥英钠，卡马西平和苯巴比妥均诱导同一肝酶代谢系统，合用时会使各血浓度降低苯妥英钠，卡马西平和苯巴比妥均诱导同一肝酶代谢系统，合用时会使各血浓度降低v*苯妥英钠和丙戊酸钠竞争蛋白结合点，使游离成份增加，血药浓度监测不再有效苯妥英钠和丙戊酸钠竞争蛋白结合点，使游离成份增加，血药浓度监测不再有效v*苯妥英钠和苯巴比妥合用时，可导致意识不清苯妥英钠和苯巴比妥合用时，可导致意识不清v*扑米酮及苯巴比妥作用相同，无合用之原则扑米酮及苯巴比妥作用相同，无合用之原则v*拉莫三嗪及戊酸合用时，均使各自血浓度增加拉莫三嗪及戊酸合用时，均使各自血浓度增加治疗v药物治疗的一般原则药物治疗
21、的一般原则v 好搭配好搭配v丙戊酸丙戊酸+乙琥胺乙琥胺v全部全部+喜保宁（苯妥英喜保宁（苯妥英*）v全部全部+拉莫三嗪（丙戊酸拉莫三嗪（丙戊酸*、卡马西平、卡马西平*）v全部全部+妥泰（苯巴比妥妥泰（苯巴比妥*）v全部全部+加巴喷丁加巴喷丁v全部：包括丙戊酸、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥全部：包括丙戊酸、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥*可能发生认知或精神不良反应可能发生认知或精神不良反应治疗v药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则v较好搭配较好搭配v卡马西平卡马西平+苯巴比妥苯巴比妥v卡马西平卡马西平+丙戊酸丙戊酸v苯妥英苯妥英+丙戊酸丙戊酸v苯妥英苯妥英+苯巴比妥不好搭配苯妥英苯巴比妥不好搭配苯妥英
22、+卡马西平丙戊酸卡马西平丙戊酸+苯巴比妥苯巴比妥v不好搭配不好搭配v苯妥英苯妥英+卡马西平丙戊酸卡马西平丙戊酸+苯巴比妥苯巴比妥合理联合用药(Elger,Epilepsia1999,40)治疗v药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则v减量和停服减量和停服v 在最后一次癫癎发作后，根据发作类型原来发作频率，毒性反应大小和病人工作情况，再继服在最后一次癫癎发作后，根据发作类型原来发作频率，毒性反应大小和病人工作情况，再继服25年年（失神发作、特发性强直阵挛发作、小儿良性癫癎服（失神发作、特发性强直阵挛发作、小儿良性癫癎服23年），然后逐步停药。停药的时间，全身强直年），然后逐步停药。停药的时间，全身
23、强直阵挛发作不小于阵挛发作不小于1年，失神发作不小于年，失神发作不小于6月。有明确器质性病因的癫癎病人应终生服用月。有明确器质性病因的癫癎病人应终生服用治疗手术治疗难治性癫痫 目前普遍认可的定义是“采用正规的药物治疗未能有效控制的癫痫”治疗中医治疗治疗原则：急则治标，缓则治本 发作期以邪实为主 豁痰熄风、开窍定痫 间歇期多见本虚或虚实夹杂 调和脏腑阴阳、平顺气机治疗辨证论治风痰上扰证涤痰熄风、开窍定痫定痫丸痰热内扰证清热化痰、熄风定痫黄连温胆汤肝郁痰火证清肝泻火、化痰熄风龙胆泻肝汤瘀阻清窍证活血化瘀、通络熄风通窍活血汤脾虚痰湿证健脾和胃、化痰熄风醒脾汤肝肾阴虚证补益肝肾、育阴熄风左归丸治疗常用
24、中药制剂礞石滚痰丸痰浊壅滞，上扰心神牛黄清心丸心火亢盛，痰热内蕴治疗其他治法针刺：人中、风池、内关等，强刺激抽鼻取嚏法：猪牙皂、细辛、薄荷、麝香等份为末，吹入鼻窍，取嚏开窍 适用于急性发作时急救癫痫持续状态癫痫持续状态定义一次癫痫发作持续30分钟以上连续多次发作、发作间期意识未恢复正常癫痫持续状态癫痫持续状态病理生理原因：停药不当，不规范的AEDS治疗诱因：感染、精神创伤、过劳、饮酒、孕产等病理生理：持续或反复的惊厥发作，会造成脑功能的损害，如病程超过1小时，可能留有神经功能损害。癫痫持续状态癫痫持续状态分类惊厥性全身性癫痫持续状态非惊厥性全身性癫痫持续状态单纯部分性发作持续状态复杂部分性发作
25、持续状态癫痫持续状态癫痫持续状态-治疗抢救治疗措施1）对症处理：畅通呼吸道，吸氧，全面电生理监护，做好必要化验。防坠床及误吸窒息。快速建立静脉给液通路。降颅内压、预防感染、处理高热等。癫痫持续状态2）止惊厥，选药如下:A、安定：10-20mg/次，速度2mg/分。15分钟后可重复给药一次。如症状得到控制，可选用安定100-200mg+500ml糖水中维持治疗，如出现呼吸抑制，停止给药（首选方案）。B、PHT：无此制剂（可作为首选方案）。C、异戊巴比妥钠：0.5g+10ml盐水，缓注（次选）D.副醛：15-30ml+等量植物油灌肠（次选或维持方案）E.苯巴比妥钠(鲁米钠)0.1-0.2，im,Q
26、8hF.利多卡因或氯硝安定：次选方案G.上述方案失败，可在呼吸道插管后行静脉注射麻醉剂或吸入麻醉癫痫持续状态维持治疗同时用口服AEDs维持癫痫持续状态癫痫持续状态抢救方案流程第一步：（5分钟完成）：简要病史询问，大体评介心、肺功能，并作相应处理。并抽血作必要的化验。给氧。第二步：建立静脉通路，生理盐水点滴,VitB1 100mg,给高糖(50%GS 50ml).第三步：静脉注射安定（2mg/min),或总量至20mg或至发作停止。如上述无效考虑气道插管。如有效可选如下进方案第四步：1、安定：50-100mg+液体500ml持续滴注。2、苯巴比妥钠肌注，100-200mg/kg，Q8H。3、副醛
27、15-30ml+等量植物油灌肠如无效，选择利多卡因50-100mgiv;或静脉给予麻醉药硫贲妥钠（需先此前作好气道管理）结语思考题 1.癫痫发作的分类及癫痫综合征分类的区别是什么？2.癫痫持续状态的定义和处理要点3.如何区别复杂部分发作和失神发作4.癫痫的药物治疗原则Company LOGO结束！病因病理病因病理v症状性癫痫v年龄相关性不如原发性癫痫v较为明确的病因v发作相对较多，甚至癫痫连续状态v脑电图检查背景活动欠正常v可有神经系统阳性体征及影象学异常v部分病人有精神运动障碍及智力异常v部分病人难治病因病理病因病理v隐源性癫痫:是指用现有的检查手段无法发现病灶，随着检查手段的进展这部分病人可有明确病因病因病理病因病理特发性癫痫发病及年龄相关性强，儿童及青少年期发病发作相对稀少脑电图检查背景活动正常一般无神经系统阳性体征，精神运动发育及智力正常神经放射检查无异常有自愈的倾向，一般于青春期前后痊愈临床表现和分类临床表现和分类2001年国际抗癫痫联盟新提癫痫分类
