1、蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血第一部分第一部分 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）概述 是指脑血管破裂出血，血液流入蛛网膜下腔，伴或不伴颅内或椎管内其他部位出血；它不是一种独立的疾病，而是一种综合征，是某些疾病过程中的临床表现。SAH临床上分为自发性与外伤性两类；自发性SAH又可分为两种：由于脑底部或表面的血管发生病变破裂，血液流入蛛网膜下腔者称为原发性SAH，因脑实质内出血后血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者称为继发性SAH。一般所指的SAH是指原发性SAH。本病可发生于各年龄阶段，30-60岁多见，男多于女，体力劳动者居见，发病率为5-20/1
2、0万，仅次于脑梗死、脑出血的脑血管病的第3位，约占急性脑血管病的10-20%，死亡率高达25%。发生率 尸检发现率 0.2-7.9%（1-2%）临床发病率 8-24例/10万人/年 我国以8例/10万人计算 10万人/年 得到治疗不足5%(美国67-75%)颅内动脉瘤真正的患病率难以确定；颅内动脉瘤真正的患病率难以确定；粗略估计粗略估计5 5的人口具有的人口具有1 1个或多个动脉瘤；个或多个动脉瘤；尸检材料：包括尸检材料：包括2mm2mm的的动脉瘤动脉瘤 1717 4mm4mm以上的动脉瘤以上的动脉瘤 不足不足4 4MRIMRI资料：资料：110110名家系成员中具有名家系成员中具有1616个
3、未破动脉瘤个未破动脉瘤。SAH的原因的原因外伤性（头部外伤，神经外科手术）自发性（非外伤性）:动脉瘤（先天性，获得性）脑血管发育异常（动静脉畸形，海绵状血管瘤）脑出血 脑肿瘤 出血性疾病 感染 血管病（胶原血管病，风湿热）过敏性紫癜 脑静脉血栓形成 中毒脑脑动脉瘤的成因动脉瘤的成因 先天性中膜缺损学说；先天性中膜缺损学说；内弹力板退性变性学说；内弹力板退性变性学说；血流动力学学说；血流动力学学说；血管动脉硬化退性变性学说，等等；血管动脉硬化退性变性学说，等等；目前认为脑底部的血管，特别是在分叉部固有的构造、目前认为脑底部的血管，特别是在分叉部固有的构造、流体力学的特殊性基础上，再加上后天的一些
4、因素。流体力学的特殊性基础上，再加上后天的一些因素。颅内动脉瘤颅内动脉瘤 以动脉瘤的位置分为：颈内A系占90%，椎基A系占10%。颅内多发性动脉瘤约占20%，以两个多见，亦有三个以上者。动脉瘤破裂的危险因素：年龄偏大动脉瘤的大小和部位既往发生过由于动脉瘤导致的SAH（危险因素增加11倍）动脉瘤家族史高血压吸烟（增加11倍）中到大量饮酒使用可卡因身材瘦长怀孕（20%以上在怀孕和产后的早期破裂）颅内动脉瘤是动脉壁上的异常膨出，由于先天或/和后天性因素，脑动脉壁的强度和弹性被削弱，在高血压血液的冲击下，血管壁向外膨出而形成动脉瘤。通常按不同病因将动脉瘤分为5类，即先天性、感染性、外伤性、动脉硬化性及
5、夹层动脉瘤。自发性SAH的病因有50-80%是由动脉瘤破裂引起脑动脉瘤的形状 袋状袋状 囊状囊状 梭状梭状 浆果状浆果状 粟粒状粟粒状 夹层夹层脑动脉瘤的分型脑动脉瘤的分型 小型小型:直径在直径在10mm10mm内内 中型中型:直径为直径为101020mm20mm 大型大型:直径在直径在2mm2mm以上以上 巨大动脉瘤：最大直径超过巨大动脉瘤：最大直径超过25mm25mm 真性真性 假性假性颅内动脉瘤的常见部位囊状动脉瘤最常见的好发部位是大脑底部大动脉的分囊状动脉瘤最常见的好发部位是大脑底部大动脉的分叉处。叉处。前循环前循环 大约大约85；在颅后凹：基底动脉尖，在颅后凹：基底动脉尖，基底动脉与
6、小脑上动脉交叉处，基底动脉与小脑上动脉交叉处，小脑动脉与椎动脉交叉处；小脑动脉与椎动脉交叉处；1231的囊状动脉瘤为多发性。的囊状动脉瘤为多发性。v 颅内囊性动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血（颅内囊性动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血（SAH）最最常见的原因（常见的原因（80）。）。v 1/10的患者因急性颅内压增高而猝死；的患者因急性颅内压增高而猝死；其中其中40见见于后循环的动脉瘤；于后循环的动脉瘤；v 另有另有1020的患者到急诊室时呈昏迷的患者到急诊室时呈昏迷 状态或需要状态或需要辅助呼吸。辅助呼吸。非动脉瘤性中脑周围出血非动脉瘤性中脑周围出血 发生于20岁以上，多在6070岁时发病。1/3的患者症
7、状出现前有大强度的活动。临床：临床：头痛发作较A瘤性出血更常呈渐进性（数分而不是数秒），意识丧失和局灶性症状少见，但仅是短暂性的。约1/3的患者有短暂性遗忘。起病时癫痫发作可以排除此诊断。CT：漏出的血液局限于中脑周围的脑池内，出血的中心紧邻中脑前方。出血不会蔓延到大脑外侧裂或大脑纵裂前部。侧脑室后角也可沉积一些血液，但明显的脑室内出血或出血蔓延至脑实质内则提示动脉瘤性出血动脉瘤性出血，应排除这种特殊情况。预后预后良好，恢复期短。破裂动脉瘤的临床表现破裂前症状与体征 (动脉瘤增大、微量出血)头痛、眩晕、眼痛、复视、视力受损 动眼神经麻痹、癫痫 警觉性渗漏 在动脉瘤大破裂之前，患者可能会报告与小
8、出血相符的症状，这被称为先兆性出血或警兆性渗血。这些小出血大多发生在SAH之前28周内。警兆性渗血造成的头痛通常轻于大破裂造成的头痛，但可能会持续数天。可能会出现恶心和呕吐，但先兆性出血后的脑膜刺激征并不多见。破裂后临床表现 (SAH 颅内血肿 脑积水 血管痉挛)脑膜刺激征、恶心、呕吐、头痛、意识障碍、神经功能障碍、全身症状及并发症 SAH的典型临床表现的典型临床表现 90%存在头痛；存在头痛；经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统症状和意识丧失；征，局灶神经系统症状和意识丧失；爆炸样头痛爆炸样头
9、痛：“一生中最剧烈的头痛一生中最剧烈的头痛”；12%感觉到破裂；感觉到破裂；8%头痛从轻度逐渐加重，头痛从轻度逐渐加重，92%一发病即非常剧烈；一发病即非常剧烈；可发生在任何部位，可单侧或双侧；可发生在任何部位，可单侧或双侧；75%表现头痛、恶心和呕吐；表现头痛、恶心和呕吐；66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损；突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损；50%无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重度头痛不伴神经无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重度头痛不伴神经功能缺损或颅神经麻痹；功能缺损或颅神经麻痹；75%在在SAH最初最初24h和第和第4d有颈强直（有颈强直（74%、85%、83%
10、、75%）；）；在最初在最初24h：40%意识清楚，意识清楚，67%言语流利，言语流利，69%运动功能正常；运动功能正常；50%的表现与脑膜炎相似：头痛、颈项强直、恶心、呕吐、畏光和低的表现与脑膜炎相似：头痛、颈项强直、恶心、呕吐、畏光和低热；热；33%以上患者存在短暂的意识丧失。以上患者存在短暂的意识丧失。破裂动脉瘤的并发症 神经系统并发症 再出血 血管痉挛 颅内压增高 脑积水 癫痫发作 全身并发症 感染、水电解质紊乱（脑性低盐耗综合征、SIADH等)、应激性溃疡、其它 1）再出血：以511天为高峰，81%发生在1月内。颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高，约为4.1%，至第14天时
11、累计为19%。临床表现为：在经治疗病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。（2）血管痉挛：通常发生在出血后第12周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅CT检查无再出血表现。3）急性非交通性脑积水：指SAH后1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT可以诊断。4）正常颅压脑积水：出现于SAH的晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。临床分级 Botterell分级 H-H分级 WFNS分级
12、 一般采用Hunt和Hess分级法对动脉瘤性SAH的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后。Hunt and Hess Hunt and Hess 分级分级0级级 患者无症状，未破裂的动脉瘤；患者无症状，未破裂的动脉瘤；1级级 轻度头痛，颈部抵抗；轻度头痛，颈部抵抗；2级级 严重的头痛，颈部抵抗；严重的头痛，颈部抵抗；3级级 2级级 轻度意识损害，局灶神经功能缺失轻度意识损害，局灶神经功能缺失4级级 3级级 昏呆和严重的神经功能缺失昏呆和严重的神经功能缺失5级级 昏迷昏迷 WFNSGlasgow 评分评分 运动缺失运动缺失 15 无无 1413 无无 1413 有有 127 有有或无或无 6
13、3 有或无有或无根据格拉斯哥昏迷评分（根据格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma ScaleGlasgow Coma Scale，GSCGSC）和有无运动障碍制定的和有无运动障碍制定的世界神经外科联盟（世界神经外科联盟（WFNSWFNS）分级分级也广泛应用于临床。也广泛应用于临床。未破裂动脉瘤的临床表现 远端脑梗塞部分血栓形成动脉瘤中常见 占位效应 大或巨大动脉瘤 颅神经受压后交通及海绵窦段动脉瘤多见 头痛 癫痫发作辅助诊断 腰椎穿刺 30-50%CT 24h 90%24h-1w 50%CTA(93%)、MRA(87%)DSA脑血管造影（并发症0.03-0.2%）中脑周围非动脉瘤性SAH，
14、头痛颈强，腰穿血性，两次DSA均阴性造影证实为颈内动脉瘤破裂出血DSA：右侧虹吸部动脉瘤。脑：右侧虹吸部动脉瘤。脑CT示右侧颅底为著的蛛网膜下腔出血示右侧颅底为著的蛛网膜下腔出血 DSA：左侧大脑中动脉中段动脉瘤。脑：左侧大脑中动脉中段动脉瘤。脑CT示：左侧外侧裂区域的高密度，提示蛛网膜下腔出血示：左侧外侧裂区域的高密度，提示蛛网膜下腔出血 DSA：双侧大脑前动脉均起源于左侧颈内动脉，前交通动脉瘤。脑CT示：前纵裂及脚间池、颅底为主的高密度改变。DSA右侧后交通动脉桑椹样动脉瘤。脑CT示：右侧大脑脚周围为著的高密度改变。DSA基底动脉尖部圆形大动脉瘤。脑CT示以脚间池及桥前池为著的相对局限高密
15、度改变。DSA左侧椎动脉浆果样动脉瘤。脑CT示脑桥左侧前蛛网膜下腔高密度信号，提示蛛网膜下腔出血 DSA：在左侧大脑后动脉P2段圆形动脉瘤，P1段血管痉挛。脑CT示：环池为著的蛛网膜下腔高密度 DSA：左侧小脑上动脉梭形动脉瘤。脑CT示：环池为著的蛛网膜下腔高密度 后交通动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出 前交通动脉瘤栓塞前后前交通动脉瘤栓塞前后1.颅脑颅脑CT是确诊是确诊SAH的首选检查的首选检查。尚可提供以下信息：尚可提供以下信息：1）出血量和病情的严重程度）出血量和病情的严重程度 Fisher据SAH的严重程度及积血部位分级：级：未发现血液。级：血液层厚1mm，遍及整个蛛网膜下腔。级：出血层厚度1
16、mm。级：位脑实质血肿或脑室积血。2）推测出血源）推测出血源 前半球间裂大量积血或侧脑室出血可能是前交通动脉瘤；一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤-后交通动脉瘤；外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤；第四脑室出血提示小脑后下动脉与椎动脉接合处动脉瘤。此外，有时CT还可发现多个出血源。3）可证实紧急处理的合并症）可证实紧急处理的合并症 如急性脑积水或脑内血肿等。4）CT还有助于区分原发性还有助于区分原发性SAH和脑外伤和脑外伤 外伤性SAH的血液通常局限于脑凸面的浅沟内，且邻近骨折或脑挫伤处。CT检查也有一定的检查也有一定的局限性局限性，这是造成，这是造成SAH临床误诊的临床误诊的原因之一。原因之一。
17、1）CT检查距发病时间越长，敏感性越低或不能检出；CT扫描越早，阳性率越高扫描越早，阳性率越高。Adams研究：研究：1d 95%，2d 90%，5d 80%，7d 50%。国际合作研究：国际合作研究：1d 86，2d 76%，5d 58%。2）少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性；即使是在出血后即使是在出血后12 h内行内行CT检查，采用先进的检查，采用先进的CT机，机，SAH患者仍有约患者仍有约2%的的阴性率阴性率。CT显示出血密度高低有显示出血密度高低有Hb决定，决定，Hb小于小于100g/L可表现为等密度。一般认为可表现为等密度。一般认为CSF细胞细胞总数达总数达2000个以上者，个
18、以上者，CT扫描呈高密度影，扫描呈高密度影，出血出血2周以上者高密度影消失周以上者高密度影消失。3）技术因素，如扫描层厚和移动伪影等；4）存在广泛的脑水肿时，无论是否存在脑存在广泛的脑水肿时，无论是否存在脑死亡，死亡，CT都有可能出现都有可能出现SAH假阳性假阳性诊断。诊断。2.腰穿脑脊液检查腰穿脑脊液检查 有诱发脑疝的危险。只有在无条件做CT而病情允许的情况下，或CT检查阴性而临床又高度疑诊SAH时才考虑进行。首要的原则是，从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6 h，最好在12 h后进行。表表2.CSF穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别鉴别要点鉴别要点 损伤出血损伤
19、出血 病理性出血病理性出血三管试验 逐渐变淡（个别无变化）均匀一致放置试验 可凝成血块 不凝离心试验离心试验 上层液无色 红色或黄色潜血试验 阴性 阳性细胞形态 正常、完整 皱缩（无特异性）出现含RBC的吞噬CCSF压力 正常 常升高3.脑血管造影脑血管造影 DSA 是检测动脉瘤的金标准是检测动脉瘤的金标准 费时、微创。A瘤在操作过程中有可能再次破裂，总的破裂率为1%2%。造影后6 h内的破裂率为5%，高于预期破裂率。若血管造影阴性，注意最初CT上出血的模式很重要。CT显示动脉瘤性出血的患者似乎是重复血管造影的最明确指征。重复血管造影应遵循选择性原则，如第1次造影后有CVS或再出血，重复造影阳
20、性率为0-22%(5%)。2周后行第周后行第2次动脉造影的指征次动脉造影的指征：1）发现血管痉挛；）发现血管痉挛；2）首次）首次CT扫描显示动脉瘤样出血者；扫描显示动脉瘤样出血者；3）蛛网膜下腔出血较少或较多，尤其是在）蛛网膜下腔出血较少或较多，尤其是在SAH后后4天内天内CT扫描发现大扫描发现大脑纵裂额叶底部大量出血时。脑纵裂额叶底部大量出血时。造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或天内或3周后进行为宜。周后进行为宜。若若CT提示可能为动脉瘤性出血而提示可能为动脉瘤性出血而DSA检查阴性，检查阴性，则可有以下几种解释：则可有以
21、下几种解释：1）技术原因，如倾斜投射不充分。2）血管痉挛引起的血管变窄。3）动脉瘤颈或整个囊血栓形成。4）邻近血肿的压迫可使动脉瘤闭塞也可妨 碍其显影，特别是前交通动脉的动脉瘤。5）动脉瘤太小，在破裂时被破坏。MRA 对直径3-15mm的动脉瘤检出率可达84%-100%，但显示动脉瘤颈部和穿通支动脉不如DSA；对发现血管畸形很有帮助，但因其空间分辨率较差，远不能取代。最近研究表明，每例患者至少发现1个动脉瘤的敏感性为69%100%，而检测所有动脉瘤的敏感性为70%97%，特异性为75%100%。CTA 敏感性为85%98%，与MRA的敏感性相同。具有微侵袭性。静脉增强检查危险：对比剂过敏；肾功
22、能不全，脱水和糖尿病等。对MRA检查禁忌症的患者，例如装有心脏起搏器、颅内强磁性银夹、严重的幽闭恐怖症患者可选择螺旋CT检查。【诊断诊断】突然发病，有剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，可诊断本病；如CSF呈均匀一致血性，压力增高，眼底检查发现玻璃体膜下出血（terson征）则可临床确诊。应常规进行CT检查证实临床诊断，并进行病因学诊断。以下为容易引起临床医师误诊的情况，希望引起高度重视：以下为容易引起临床医师误诊的情况，希望引起高度重视：1）头痛：）头痛：中青年发生率90%以上，老年/儿童仅约50%。对不剧烈的头痛常被误诊为偏头痛、紧张性头痛
23、或与静脉窦有关的头痛2）呕吐：）呕吐：70%动脉瘤破裂后发生呕吐。如呕吐明显，特别是伴有低热，则易误诊为上感、病毒性脑膜炎或胃肠炎等。3）意识改变或精神症状：）意识改变或精神症状：1%-2%的SAH患者表现早期精神错乱。若病人意识模糊、焦虑不安，而且病史不确切，可误诊为原发性精神病、癔病、酒精中毒等。4）颈腰痛：）颈腰痛：如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或颈关节炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能诊断为坐骨神经痛。5）脑外伤：）脑外伤：有意识丧失、跌倒及持续脑外伤的SAH病人，诊断不明的几率更高。CT显示的出血可错误地归因于外伤，也是SAH常见的误诊原因。6）高血压：）高血压：有些SAH病人患高血压，
24、伴或不伴有意识障碍，如过分关注血压可能误诊为原发性高血压危象。7）心脏损害：）心脏损害：高达91%SAH病人有心律失常，心电图酷似心肌缺血或心肌梗死，而易误诊为原发性心肌病。8）癫痫：）癫痫：约6%-16%的患者在动脉瘤性SAH发病时有癫痫发作。大多数年龄大于25岁的新发癫痫患者可能有其他病因，但如果癫痫发作后的头痛非常剧烈，仍应考虑到SAH。【治疗治疗】原则是控制继续出血、防治DCVS、去除病因和防止复发以及清除颅内血肿1.一般处理及对症治疗一般处理及对症治疗 1、保持生命体征稳定：、保持生命体征稳定：SAH确诊后有条件应争取监护治疗，密切监测生命体征确诊后有条件应争取监护治疗，密切监测生命
25、体征和神经系统体征的变化；保持气道通畅，维持稳定的呼吸、循环系统功能。和神经系统体征的变化；保持气道通畅，维持稳定的呼吸、循环系统功能。2、降低颅内压：适当限制液体入量、防治低钠血症、过度换气等都有助于降低、降低颅内压：适当限制液体入量、防治低钠血症、过度换气等都有助于降低颅内压。临床上主要是用脱水剂，常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖或甘油氯化钠，颅内压。临床上主要是用脱水剂，常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖或甘油氯化钠，也可以酌情选用白蛋白。若伴发的脑内血肿体积较大时，应尽早手术清除血肿，降也可以酌情选用白蛋白。若伴发的脑内血肿体积较大时，应尽早手术清除血肿，降低颅内压以抢救生命。低颅内压以抢救
26、生命。3、纠正水、电解质平衡紊乱：注意液体出入量平衡。适当补液补钠、调整饮食、纠正水、电解质平衡紊乱：注意液体出入量平衡。适当补液补钠、调整饮食和静脉补液中晶体胶体的比例可以有效预防低钠血症。低钾血症也较常见，及时纠和静脉补液中晶体胶体的比例可以有效预防低钠血症。低钾血症也较常见，及时纠正可以避免引起或加重心律失常。正可以避免引起或加重心律失常。4、对症治疗：烦躁者予镇静药，头痛予镇痛药，注意慎用阿司匹林等可能影响、对症治疗：烦躁者予镇静药，头痛予镇痛药，注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类消炎镇痛药物或吗啡、杜冷丁等可能影响呼吸功能的药物。痫凝血功能的非甾体类消炎镇痛药物或吗啡、杜冷
27、丁等可能影响呼吸功能的药物。痫性发作时可以短期采用抗癫痫药物如安定、卡马西平或者丙戊酸钠。性发作时可以短期采用抗癫痫药物如安定、卡马西平或者丙戊酸钠。5、加强护理：就地诊治，卧床休息，减少探视，避免声光刺激。给予高纤维、加强护理：就地诊治，卧床休息，减少探视，避免声光刺激。给予高纤维、高能量饮食，保持尿便通畅。意识障碍者可予鼻胃管，小心鼻饲慎防窒息和吸入性高能量饮食，保持尿便通畅。意识障碍者可予鼻胃管，小心鼻饲慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者留置导尿，注意预防尿路感染。采取勤翻身、肢体被动活动、气垫肺炎。尿潴留者留置导尿，注意预防尿路感染。采取勤翻身、肢体被动活动、气垫床等措施预防褥疮、肺不张和
28、深静脉血栓形成等并发症。如果床等措施预防褥疮、肺不张和深静脉血栓形成等并发症。如果DSA检查证实不是颅检查证实不是颅内动脉瘤引起的，或者颅内动脉瘤已行手术夹闭或介入栓塞术，没有再出血危险的内动脉瘤引起的，或者颅内动脉瘤已行手术夹闭或介入栓塞术，没有再出血危险的可以适当缩短卧床时间。可以适当缩短卧床时间。【治疗治疗】2.防治再出血防治再出血 1、安静休息：绝对卧床、安静休息：绝对卧床46周，镇静、镇痛，避免用力和情绪周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激。刺激。2、调控血压：去除疼痛等诱因后，如果平均动脉压、调控血压：去除疼痛等诱因后，如果平均动脉压125mmHg或收缩压或收缩压180mmHg，可在
29、血压监测下使用短效降压药物使血压下，可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平。可选用钙离子通道阻滞降，保持血压稳定在正常或者起病前水平。可选用钙离子通道阻滞剂、剂、受体阻滞剂或受体阻滞剂或ACEI类等。类等。3、抗纤溶药物：为了防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血，、抗纤溶药物：为了防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血，可用抗纤维蛋白溶解剂，以抑制纤维蛋白溶解原的形成。常用可用抗纤维蛋白溶解剂，以抑制纤维蛋白溶解原的形成。常用6-氨氨基己酸（基己酸（EACA），初次剂量），初次剂量46g溶于溶于100ml 生理盐水或者生理盐水或者5%葡葡萄糖中静滴（萄糖中静滴
30、（1530分钟）后一般维持静滴分钟）后一般维持静滴1g/h，1224g/d，使用，使用23周或到手术前，也可用止血芳酸（周或到手术前，也可用止血芳酸（PAMBA）或止血环酸（氨）或止血环酸（氨甲环酸）。抗纤溶治疗可以降低再出血的发生率，但同时也增加甲环酸）。抗纤溶治疗可以降低再出血的发生率，但同时也增加CVS和脑梗死的发生率，建议与钙离子通道阻滞剂同时使用。和脑梗死的发生率，建议与钙离子通道阻滞剂同时使用。加拿加拿大指南不主张用大指南不主张用A级，级，AHA指南某些情况下指南某些情况下C级推荐级推荐 4、外科手术：、外科手术：动脉瘤性动脉瘤性SAH，Hunt和和Hess 分级分级级时，多早级时
31、，多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞。期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞。手术方法 开颅手术治疗 载瘤动脉结扎术 (Horsley 1885)动脉瘤包裹术 (Egas 1927)瘤颈夹闭术 (Dandy 1937)动脉瘤孤立术 (Hermann 1937)动脉瘤颈结扎术 (Dott 1942)动脉瘤术中栓塞术(Callagher 1962)动脉瘤电血栓术 (Mullan 1964)颅内外搭桥+动脉瘤切除 手术夹闭 优点：术中清楚显示动脉瘤载瘤动脉 夹闭率高、稳定性好 可同时清除颅内血肿 缺点：创伤大，需开颅、对脑及血管操作、分离动脉瘤时有破裂可能，手术总体危险大血管内治疗 球囊栓塞（Serbine
32、nko 1973）MDS栓塞（Hilal 1988）机械可脱式铂金弹簧圈 GDC栓塞（Guglielmi 1991）电解可脱性微弹簧圈 （长海医院 1998）血管内支架（Higashida 1997）(长海医院 2000)ONYX液体不粘胶（Mawad 2000）治疗方法的选择 夹闭 介入GDC（球囊MDS）欧洲 10%90%(5%)5%)美洲 40%40%60%60%(5%)5%)长海 5%95%95%(5%)5%)血管内栓塞治疗的适应症（2000年以前）瘤体/颈比大于或等于2的囊状动脉瘤均适合GDC栓塞治疗。后循环动脉瘤或开颅夹闭难度及风险较大者；无法夹闭者。全身情况差（如Hunt-Hes
33、s分级-级）或高龄患者，不允许开颅手术者；开颅手术夹闭不全或未夹闭者；血管内栓塞治疗的适应症（2000年以后）各种颅内动脉瘤 囊状（窄颈 宽颈）梭形 夹层术后处理 术后腰椎珠网膜下腔持续引流 静脉滴注尼莫通3-7天 3H治疗 低分子肝素抗凝3天 后改口服阿司匹林3月并发症并发症 术中动脉瘤破裂出血术中动脉瘤破裂出血:原因：微导管、导丝、弹簧圈原因：微导管、导丝、弹簧圈处理：处理：尽快继续填塞弹簧圈尽快继续填塞弹簧圈 降低血压降低血压 中和肝素中和肝素 术后复查术后复查CTCT 治疗时机治疗时机 尽早尽早 !蛛网膜下腔出血必须明确病因!破裂动脉瘤必须治疗!提醒提醒【治疗治疗】3 防治脑动脉痉挛及
34、脑缺血防治脑动脉痉挛及脑缺血 1、维持正常血压和血容量：血压偏高给予降压治疗；在动脉瘤、维持正常血压和血容量：血压偏高给予降压治疗；在动脉瘤处理后，血压偏低者，首先应去除诱因如减或停脱水和降压药物；处理后，血压偏低者，首先应去除诱因如减或停脱水和降压药物；予胶体溶液（白蛋白、血浆等）扩容升压；必要时使用升压药物如予胶体溶液（白蛋白、血浆等）扩容升压；必要时使用升压药物如多巴胺静滴。多巴胺静滴。2、早期使用尼莫地平：常用剂量、早期使用尼莫地平：常用剂量1020mg/d，静脉滴注，静脉滴注1mg/h，共共1014天，注意其低血压的副作用。天，注意其低血压的副作用。3、腰穿放、腰穿放CSF或或CSF
35、置换术：多年来即有人应用此等方法，但置换术：多年来即有人应用此等方法，但缺乏多中心、随机、对照研究。在早期（起病后缺乏多中心、随机、对照研究。在早期（起病后13天）行脑脊液天）行脑脊液置换可能利于预防脑血管痉挛，减轻后遗症状。剧烈头痛、烦躁等置换可能利于预防脑血管痉挛，减轻后遗症状。剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者，可考虑酌情选用，适当放严重脑膜刺激征的患者，可考虑酌情选用，适当放CSF或或CSF置换置换治疗。注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险。治疗。注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险。【治疗治疗】4.防治脑积水防治脑积水 1、药物治疗：轻度的急、慢性脑积水都应先行药物、药物治疗：
36、轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗，给予醋氮酰胺等药物减少治疗，给予醋氮酰胺等药物减少CSF分泌，酌情选用甘分泌，酌情选用甘露醇、速尿等。露醇、速尿等。2、脑室穿刺、脑室穿刺CSF外引流术：外引流术：CSF外引流术适用于外引流术适用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水经内科后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水经内科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者；或患者年老、治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者；或患者年老、心、肺、肾等内脏严重功能障碍，不能耐受开颅手术者。心、肺、肾等内脏严重功能障碍，不能耐受开颅手术者。紧急脑室穿刺外引流术可以降低颅内压、改善脑脊液循紧急脑室穿刺外引流术可
37、以降低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑积水和脑血管痉挛的发生，可使环，减少梗阻性脑积水和脑血管痉挛的发生，可使50%80%的患者临床症状改善，引流术后尽快夹闭动的患者临床症状改善，引流术后尽快夹闭动脉瘤。脉瘤。CSF外引流术可与外引流术可与CSF置换术联合应用。置换术联合应用。3、CSF分流术：慢性脑积水多数经内科治疗可逆转，分流术：慢性脑积水多数经内科治疗可逆转，如内科治疗无效或脑室如内科治疗无效或脑室CSF外引流效果不佳，外引流效果不佳，CT或或MRI见脑室明显扩大者，要及时行脑室见脑室明显扩大者，要及时行脑室-心房或脑室心房或脑室-腹腔分腹腔分流术，以防加重脑损害。流术，以防加重脑损
38、害。【治疗治疗】5.病变血管的处理病变血管的处理 1、血管内介入治疗：介入治疗无需开颅和全身麻醉，、血管内介入治疗：介入治疗无需开颅和全身麻醉，对循环影响小，近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗。对循环影响小，近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗。术前须控制血压，使用尼莫地平预防血管痉挛，行术前须控制血压，使用尼莫地平预防血管痉挛，行DSA检查确定动脉瘤部位及大小形态，选择栓塞材料行瘤体检查确定动脉瘤部位及大小形态，选择栓塞材料行瘤体栓塞或者载瘤动脉的闭塞术。颅内动静脉畸形（栓塞或者载瘤动脉的闭塞术。颅内动静脉畸形（AVM）有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉。有适应证者也可以采用介入治疗闭塞
39、病变动脉。2、外科手术：需要综合考虑动脉瘤的复杂性、手术、外科手术：需要综合考虑动脉瘤的复杂性、手术难易程度、患者临床情况的分级等以决定手术时机。动难易程度、患者临床情况的分级等以决定手术时机。动脉瘤性脉瘤性SAH倾向于早期手术（倾向于早期手术（3天内）夹闭动脉瘤；一般天内）夹闭动脉瘤；一般Hunt和和Hess分级分级 级时多主张早期手术。级时多主张早期手术。、级患级患者经药物保守治疗情况好转后可行延迟性手术（者经药物保守治疗情况好转后可行延迟性手术（1014天）。对天）。对AVM反复出血者，年轻患者、病变范围局限和反复出血者，年轻患者、病变范围局限和曾有出血史的患者首选显微手术切除。曾有出血
40、史的患者首选显微手术切除。3、立体定向放射治疗（、立体定向放射治疗（-刀治疗）：主要用于小型刀治疗）：主要用于小型AVM以及栓塞或手术治疗后残余病灶的治疗。以及栓塞或手术治疗后残余病灶的治疗。【建议建议】（1）有条件的医疗单位，）有条件的医疗单位，SAH患者应由神经外科医患者应由神经外科医师首诊，并收住院诊治；如为神经内科首诊者，亦应请师首诊，并收住院诊治；如为神经内科首诊者，亦应请神经外科会诊，尽早查明病因，进行治疗。神经外科会诊，尽早查明病因，进行治疗。（2）SAH的诊断检查首选颅脑的诊断检查首选颅脑CT，动态观察有助了，动态观察有助了解出血吸收、再出血、继发脑损害等。解出血吸收、再出血、
41、继发脑损害等。（3）临床表现典型，而）临床表现典型，而CT无出血征象，可谨慎腰穿无出血征象，可谨慎腰穿CSF检查，以获得确诊。检查，以获得确诊。（4）条件具备的医院应争取做脑血管影像学检查，）条件具备的医院应争取做脑血管影像学检查，怀疑动脉瘤时须尽早行怀疑动脉瘤时须尽早行DSA检查，如患者不愿做检查，如患者不愿做DSA时时也可先行也可先行MRA或或CTA。（5）积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。）积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继发出血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻为防再出血、继发出血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用。滞剂合用。（6）依据脑血管异常病变、病情及医疗条
42、件等，来）依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选用血管内介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗。考虑选用血管内介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗。【预后预后】表表3.SAH预后不良的预测因素预后不良的预测因素临床临床 诊断性检查诊断性检查入院时意识水平（昏迷71%vs11%）低钠血症或低血压SAH的间隔时间（小于3d）CT扫描异常年龄（大于65）弥漫性蛛网膜下腔积血性别（女性）脑内或脑室内积血有过出血或没有认识到警觉性渗漏 占位效应入院时有局限性神经体征 脑积水 再出血伴有严重的共存性疾病如高血压 血管造影有CVS TCD示血流速度增快 ACA/VBA的动脉瘤 巨大动脉瘤 第二部分第二部分
43、 蛛网膜下腔出血后再出血蛛网膜下腔出血后再出血【病因病理病因病理】机制：机制：SAH首次出血后7-14d内纤溶酶的活性增高，而此时破裂口处动脉管壁的修复尚未完成；动脉瘤的反复破裂出血及渗血所致，特别是合并高血压的SAH患者，如果血压控制不良则高血压成为再出血的诱因。诱因：诱因：剧烈头痛，休息不好，焦虑症状，血压波动；过早下床活动；用力排便及咳嗽时。另外，血小板/凝血酶-抗凝血酶【临床表现临床表现】临床特点：临床特点：经治疗后在病情较稳定时，突然出现剧烈头痛，呕吐，烦躁不安等颅内压增高表现，神经功能状态迅速改变，包括出现意识障碍或意识障碍加重，伸性痉挛或姿势是重要的早期体征。眼底出血加重，甚至出
44、现乳头水肿。同时，又出现明显的颈硬及脑膜刺激征阳性。SAH急性期发生“惊厥”常标志着再出血的发生。昏迷病人可仅表现为呼吸方式或生命体征的突然改变。再出血具有明显的致死致残性：再出血具有明显的致死致残性：Mayo医院研究：再出血者31%由于再出血死亡；Broderick报道：再出血占发生在SAH之后2d以内死亡的半数；Rosenorn报告高达70%-90%。再出血的危险临床表现为：再出血的危险临床表现为：1）最重要的为入院时意识水平，昏迷病人最危险。2）ICP和临床级别，首次严重的SAH往往通过ICP增高而止血，这时ICP往往在舒张压水平，允许血小板聚集并通过减少穿膜压力梯度而止血。3）动脉瘤的
45、大小，大动脉瘤为潜在危险。4）年龄较大。5）女性。6）血压大于170mmHg。【诊断诊断】【治疗治疗】1 抗纤溶药抗纤溶药 （1）6-氨基己酸（氨基己酸（EACA）：）：初次剂量4-6g溶于100ml生理盐水或5%-10%葡萄糖液静脉滴注，15-30分钟滴完。以后维持剂量为1g/h，维持12-24小时。可根据病情用2-3周。（2）止血芳酸（）止血芳酸（PAMBA）：）：0.2-0.4g入液静滴，每日2次，维持2-3周。（3）止血环酸（氨甲环酸）：）止血环酸（氨甲环酸）：每次250-500mg入液静滴，每日1-2次。早期抗纤溶药早期抗纤溶药/尼莫地平，后接延迟性手术是理想尼莫地平，后接延迟性手术
46、是理想的治疗策略。的治疗策略。治疗10-14d，在外科手术前6-8h停药。如果手术在SAH后24-48h进行，不必使用抗纤溶药物。如果手术在2d以后进行，则有理由使用之。已延期诊断病人（7-14d后），已度过再出血的最危险期，可不应用。非动脉瘤性出血几乎没有适用症。副作用：副作用：最可怕的为缺血性卒中，可能由于：1）持续的蛛网膜下腔血凝块诱导CVS；2）血管内的凝血发生改变，有发生动脉内血栓或栓塞的可能；3）血黏度的改变。其他：加重脑积水的形成、深静脉血栓形成或肺栓塞，长期大剂量（大于2w）可引起肌红蛋白尿、横纹肌溶解等。其他的药物反应有恶心、呕吐、腹部不适、腹泻、鼻塞、结合膜充血、低血压、药
47、疹、水肿、电解质紊乱、高尿酸血症等。大约60%-90%以原形经肾排出，故肾功故肾功能不全者应慎用。能不全者应慎用。禁忌症：禁忌症：1）妊娠;2）心肌病；3）有深静脉血栓或肺栓塞史；4）凝血功能障碍。2 动脉瘤的手术夹闭动脉瘤的手术夹闭 手术时机。早期手术可排除再出血的危险，而延期手术（10d后）可增加病人的耐受力。以往片面强调延期手术的效果优于早期手术，故多采用延期手术。近年来，人们重视了动脉瘤再出血和CVS的危险，因而更多采用早期手术，而且随着手术技术的不断的提高，二者之间疗效已无显著差别。3 血管内治疗血管内治疗 控制性可脱弹簧圈引入，使血管内栓塞的应用增多，甚至有作为首选方法。最常见的并
48、发症最常见的并发症仍是与操作过程有关的缺血。第第2种最常见的并发症种最常见的并发症是动脉瘤穿孔（2%）。第第3种种则为肝素诱发的出血。胼周A处的A瘤仅占控制性可脱弹簧圈治疗A瘤的2%。MCA分叉处的A瘤常发出1个或多个分支（占6%）。第三部分第三部分蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛 （cerebrovascular spasm,CVS）发生率：发生率：10%-60%，有报道高达76%分型：分型：1）按发病时间分为两个阶段：早发性痉挛和 迟发性痉挛。早发性痉挛主要是血管收缩性反应。DCVS则存在结构性改变。病理检查显示痉挛血管的结构有明显异常，表现为内皮细胞变性、坏死、部分脱
49、落，内皮下增生，中膜增厚，平滑肌细胞变性、坏死，外膜水肿及炎性细胞浸润等。2）按痉挛的范围分为：弥漫性痉挛/节段性痉挛/局限性痉挛【病因病理病因病理】发生机理主要涉及：发生机理主要涉及：1）血液对血管壁的机械性刺激。2）血管活性物质的作用，如5-HT、儿茶酚胺、血红蛋白及花生四烯酸代谢产物等。研究发现，血红蛋白和NO之间的相互作用是CVS的重要因素之一。其中氧合血红蛋白氧化成高铁血红蛋白并释放氧自由基，也起重要作用。3）包裹血块压迫、血管营养障碍等引致血管壁结构的破坏。4）血管壁炎症和免疫反应等因素的影响。5）SAH后由于颅内压增高，临床上过量的脱水治疗而不及时补充血容量也是引起CVS的原因。
50、【临床表现临床表现】1.早发性脑血管痉挛早发性脑血管痉挛这种血管痉挛可发生在动脉瘤邻近的动脉主干上，也可扩展至所有的大动脉。1）发病时间 可在CVS后立即发生，多在30分钟内出现。2）意识状态 出血后早期可发生一过性意识障碍，呈现嗜睡、昏迷等。3）局灶性神经功能缺损 可有轻度神经功能缺损，包括大脑前、中动脉痉挛所致的各种失语、意志缺失、缄默、偏瘫、单瘫或偏身感觉障碍等；大脑后动脉痉挛极少出现症状。2.DCVS主要症状有：主要症状有：1）发病时间SAH后3-21日出现，最常发生在4-14d（5-10）之间，可持续nd-nw。极少数7w以后发生，最长报道52w。2）症状再次加重临床症状稳定或好转后
