1、XX有限公司作业单位： 作业区域： 作业地点： 工作描述： 工作类型：（带*需填写相应的作业许可证）（需要打“”）承包商工作 一般检修 *动火作业 *高处作业 *盲板抽堵 *管线打开 *受限空间 *临时用电 *吊装作业 *动土作业 *断路作业 交叉作业 危害识别：（需要打“”）机械伤害 产生火花静电 触电 坠落 窒息 有毒有害物质 易燃易爆物质 腐蚀性介质 粉尘 绊倒/摔倒工具/设备旋转 高温/低温 噪音 高压气体/液体 淹没/埋没 爆炸性粉尘 射线/辐射 不利天气 其他：个人安全防护：（需要打“”）安全帽 安全鞋 防护手套 安全带（绳） 应急包 防弧面具/焊接护目镜 防毒（尘）面罩 口罩 安
2、全眼镜/眼罩 防化服 耳罩/耳塞 正压式呼吸器 绝缘服 防静电服装 其他：工作前安全措施（完成打“”）监护人 警戒线/ 围栏/设路障 挂工作警示牌 火花防护 通讯工具 强制通风 消防设施 惰气保护 气体检测仪 取样分析 断电 排净 泄压 置换 清洗 照明 风向标 安全冲淋设施 设备需隔离 夜间照明和警示灯具 接地 漏电检测 防爆机具 紧急疏散指示 逃生设施 急救设施上锁挂牌：（电气上锁挂牌隔离点 个；非电气挂牌隔离点 个） 其它：安全措施确认：（完成打“”） 已切断工艺流程 设备隔离措施 办理特殊作业许可证 个人安全防护装备到位 人员培训已完成 工作区域准备完成 工作前安全措施已落实 安全工作
3、方案审核通过 已完成上锁、挂牌 特殊工种人员均持有有效资质 其他：许可证的申请和监护(一般检修的作业人在申请人处签字)本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查, 该作业许可证的安全措施已落实。申请人: 年 月 日 时 分本人已接受公司的安全培训，进行了工作安全分析，安全措施已检查确认，所有条件都满足作业要求，并承诺坚守现场，及时制止不安全的行为。监护人: 年 月 日 时 分许可证的审批本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查, 我对本工作及工作人员的安全负责。批准人: 年 月 日 时 分有效期：
4、从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分受影响相关方共同签署：本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。单位： 确认人： 年 月 日 时 分单位： 确认人： 年 月 日 时 分许可证的关闭：工作结束，已经确认：1、现场没有遗留任何安全隐患 2、已恢复到正常状态； 3、验收作业质量合格； 4、现场工完场地清。 同意许可证关闭。申请人: 年 月 日 时 分批准人: 年 月 日 时 分许可证的取消：因以下原因，此许可证取消：提出人: 年 月 日 时 分批准人: 年 月 日 时 分 作业许可证（三联）XX有限公司 高处作业许可证（三联） 作业等
5、级： 特级作业单位作业地点 防爆区 非防爆区作业内容描述：安全措施（完成的打“”） 身体条件符合要求 携带工具包 垂直分层作业中间有隔离 着装符合工作要求 设置围栏、警戒线、夜间警示灯 梯子符合安全要求 配戴安全带、高挂低用 作业点照明充足 在非承重物上作业时搭设承重板 20米以上作业配备通讯工具 员工进行了培训 作业人员清楚坠落风险 个人防护用品完好 作业天气符合要求（注：六级及以上大风、雷电、下雨、大雾不能作业） 其他：坠落防护设施（完成的打“”） 锚固点 安全带（绳） 登高作业面锚固点牢固 （支撑2.25吨） 锚固点充足 高于肩部独立于工作面 不超过1.8m 各部件及绳带齐全无损坏 机械
6、钩锁 可手动调节 有缓冲装置 双钩双挎 是双重安全绳 净空高度满足坠落防护需要脚手架检查合格 平台设有挡脚板 跳板满铺、固定 升降平台检查合格垂直工作绳不用来作平衡 侧向摆动防护 强度2.25吨 无刃口接触 连接/断开保护 水平工作绳专业人员设计 专门的锚固点 无磨损 有初始松弛度 用索人员数量： 其他事项坠落净空 有救援方案 坠落摆动隐患消除 搭设安全网许可证的申请本人在工作开始前，已完成了安全工作分析，并对现场进行了检查，工作许可证上的安全措施已落实。作业负责人： 年 月 日 时 分作业人员和监护人签名本人已接受公司的安全培训，保证遵照执行此许可证，并对现场进行了检查，工作许可证上的安全措
7、施已落实确认，本人身体条件满足高处作业要求。作业人： 年 月 日 时 分本人已接受公司的安全培训，进行了工作安全分析，安全措施已检查确认，所有条件都满足作业要求，并承诺坚守现场，及时制止不安全的行为。监护人： 年 月 日 时 分许可证的审批本人已组织完成作业票书面审核和现场确认，作业符合安全要求，同意作业。批准人： 年 月 日 时 分有效期： 从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分受影响相关方共同签署：本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。单位： 确认人： 年 月 日 时 分单位： 确认人： 年 月 日 时 分许可证关闭：工作结束
8、，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。作业负责人： 年 月 日 时 分批准人： 年 月 日 时 分许可证的取消因以下原因，此许可证取消：提出人： 年 月 日 时 分批准人： 年 月 日 时 分备注：级及以上高处作业须附书面的工作安全分析第 10 页 共 10 页XX有限公司 临时用电许可证（三联）临时用电单位临时用电用途用电地点临时用电单位填写电仪分厂确认、填写用电设备清单电源接入点工作电压电气专业人员设备名称负荷（kW）用电线路:符合“”用电设备:符合“” 接引点确认 上锁点确认电缆规格及走向 接地漏电保护 负荷确认防爆区域 线路架空线路标志 穿越保护配电盘
9、、箱开关 一机一闸临时用电组织设计 其他： 电源接线状态 焊接设备电缆及设备外观 手持电动工具电气绝缘状况 临时照明设备防护罩 符合防爆要求测量检查临时用电设备电源插头设备外壳绝缘其他： 负荷合计安全注意事项（电气专业人员）：许可证申请：本人已对临时用电相关资料、情况进行了核实,并对用电设备进行了检查，确认该作业许可证的安全措施已落实。用电单位申请人： 年 月 日 时 分本人在工作开始前,已经对照上述检查内容进行了检查，符合临时用电相关规范，我对本次检查的结果负责。电仪专业人员： 年 月 日 时 分许可证审批：本人已同申请单位、电仪专业人员讨论了安全工作方案, 确认该工作许可证的安全措施已落实
10、，电仪专业人员已进行了检查, 我对本工作及作业人员的安全负责。属地单位批准人： 年 月 日 时 分有效期： 从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分许可证关闭：已经按照临时用电组织设计中的拆除方案安全地拆除所有临时用电线路和设备，许可证可以关闭。电仪专业人员： 年 月 日 时 分用电单位申请人： 年 月 日 时 分属地单位批准人： 年 月 日 时 分受影响相关方共同签署：本人确认收到有关许可证取消的信息，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。单位： 确认人： 年 月 日 时 分单位： 确认人： 年 月 日 时 分许可证取消：因以下原因，此许可证取消：提
11、出人： 年 月 日 时 分批准人： 年 月 日 时 分 XX有限公司 吊装作业许可证（三联） 作业等级： 作业单位申请人作业地点起重作业描述：最大单件起重货物名称最大单件货物规格（长宽高）： 米最大单件货物重量 千克 起重机型号：危害识别：机械伤害 设备旋转 坠落 不利天气 碰撞 倾倒 掉索断裂 其他： 安全措施（批准人在现场核查后确认, 以下“”项，现场检查必须符合要求）1.起重准备 起重机须经检测，具有合格证 符合起重机额定载荷 吊索、吊具等附件符合载荷要求 明确货物的捆绑、固定和吊挂方式明确货物吊运路线、放置地点 放置货物的支撑物是否合适已清楚货物的规格尺寸及重心 是否需要牵引绳（或拉钩
12、）2.起重区域 吊臂旋转范围内无障碍物 确认操作区域附近的电线及防护措施 确认支腿2米范围内地埋管线及防护措施 支腿能全伸地面平整坚实有足够承载力 设警戒标志（货物旋转半径在警戒区域内） 考虑井口和带压区域的防护措施 支腿支撑加固措施落实 3.起重作业人员 4.起重作业 起重机司机、指挥人员持证上岗 明确起重指挥人员 已确定作业组中每一个人的任务 对相关人员进行起重计划交底 明确指挥信号 起重机司机操作时能清楚看到指挥信号 起重机司机有克服起重盲点的措施 无线电通讯工具5.关键性起重 已指定监护人员 已制定关键性起重计划 (超过额定荷重75%/两车同吊/吊人(笼)作业/恶劣天气)6.其它：许可
13、证的签批：本人已接受公司的安全培训，保证遵照执行此许可证，并对现场进行了检查，工作许可证上的安全措施已落实确认。作业人(吊装、指挥及司索等): 年 月 日 时 分本人已接受公司的安全培训，进行了工作安全分析，安全措施已检查确认，所有条件都满足作业要求，并承诺坚守现场，及时制止不安全的行为。监护人: 年 月 日 时 分本人已组织完成作业票书面审核和现场确认，作业符合安全要求，同意作业。批准人: 年 月 日 时 分有效期: 从 年 月 日_ 时 分 到 年 月 日 时 分许可证的延期：（如果延期，须在工作许可证失效前办理新的许可证或延期）延期有效期: 从 _年_月_日_时_分到_ 日_时_分 申请
14、人： 批准人： 延期有效期: 从 _年_月_日_时_分到_ 日_时_分 申请人： 批准人： 受影响相关方：已确认工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。单位： 确认人： 年 月 日 时 分单位： 确认人： 年 月 日 时 分许可证的关闭： 工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。作业负责人： 年 月 日 时 分批准人： 年 月 日 时 分备注：一级吊装及关键性吊装须附书面工作安全分析及吊装方案 XX有限公司 动土作业许可证（三联）作业单位 作业地点动土方式机械 人工防爆区 非防爆区作业内容描述：隐蔽设施情况有 无管径走向深
15、度（m）位 置隔离方式及位置参考图号专业人员确认电气线路 水管 下水道 仪表(DCS)线路 工艺管线 消防管线 其他 危害辨识机械伤害 掩埋/淹没 触电 工具/设备旋转 窒息 粉尘 中毒 坠落 燃烧 爆炸 其他：主要安全措施路障、围栏和警告标志 监护人员 个人防护 通讯工具 对所有作业人员进行了工作交底及培训 气体检测 断电/隔离 施工告知牌 夜间照明/警示灯 清楚坠落风险 通风措施 采取手工挖掘定位 土方支撑 机具防爆 不采用支撑等防护措施的说明： 其它： 准备工作检查考虑对邻近结构物的影响确定机具设备的进入方式确认土壤类型考虑排水方式落实现场安全监督需要的支护设施已就位采取塌方防护措施动土
16、机具有足够的空间制定应急安全措施考虑挖出物的处置准备跨越坑沟的设施确定阻断道路的警示确定逃离坑沟的方式制定每日检查清单其他：许可证的申请本人在工作开始前，已完成了安全工作分析，并对现场进行了检查，工作许可证上的安全措施已落实。作业负责人： 年 月 日 时 分作业人和监护人签名本人已接受公司的安全培训，保证遵照执行此许可证，并对现场进行了检查，工作许可证上的安全措施已落实确认。作业人： 年 月 日 时 分本人已接受公司的安全培训，进行了工作安全分析，安全措施已检查确认，所有条件都满足作业要求，并承诺坚守现场，及时制止不安全的行为。监护人： 年 月 日 时 分相关方审查签字本人在工作开始前已同作业
17、负责人和属地主管共同讨论了作业的危害和相应的安全措施，并对现场做了检查，确定该工作可以安全进行。属地单位： 年 月 日 时 分电仪分厂： 年 月 日 时 分检修分厂： 年 月 日 时 分许可证的审批本人已组织完成作业票书面审核和现场确认，作业符合安全要求，同意作业。批准人： 年 月 日 时 分有效期： 从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分许可证的关闭工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，同意许可证关闭。作业负责人： 年 月 日 时 分批准人： 年 月 日 时 分XX有限公司 进入受限空间作业许可证（三联）作业单位作业地点防爆区 非防爆区作业内容描述：受限空间主要介质：氯硅烷 氮气
18、 氢气 氯化氢 硅粉 二氧化碳 其他: 采样分析数据取样时间取样部位氧气含量(%)有毒有害介质含量(%)可燃气含量(%)分析人安全措施（以下“”项，现场检查必须符合要求）设备隔离用电 设备清理 张贴警告标志 绝缘工具 吹扫置换 设置警戒 防爆设备、工具 排净 设备断电/上锁挂牌 照明使用安全电压 清污 断开或盲板隔离 接地和漏电保护 蒸煮 泄漏检测 其他： 化学清理 个人防护安全措施注意事项 长管式呼吸器 防酸碱/水靴 应急救援人员准备就绪 正压式呼吸器 耐酸碱、绝缘手套 监护人员职责明确 防尘/毒面罩 化学防护服 连续气体检测 通讯设备 防护眼镜 救生绳（安全绳） 通风（严禁用氧气或仪表气代
19、替空气） 连续通风 安全带补充安全措施： 间断通风许可证的申请本人在工作开始前，已完成了安全工作分析，并对现场进行了检查，工作许可证上的安全措施已落实。作业负责人： 年 月 日 时 分作业人员和监护人签名本人已接受公司的安全培训，保证遵照执行此许可证，并对现场进行了检查，工作许可证上的安全措施已落实确认。作业人： 年 月 日 时 分本人已接受公司的安全培训，进行了工作安全分析，安全措施已检查确认，所有条件都满足作业要求，并承诺坚守现场，及时制止不安全的行为。监护人： 年 月 日 时 分许可证的审批本人已组织完成作业票书面审核和现场确认，作业符合安全要求，同意作业。批准人： 年 月 日 时 分
20、有效期： 从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分许可证的延期(本许可证有效期为一个工作班次，如超过期限需延续，许可证应延期。)延期有效期: 从_ 年_月_日_时_分到_日_时_分 申请人： 批准人： 延期有效期: 从_ 年_月_日_时_分到_日_时_分 申请人： 批准人： 许可证的关闭 工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可证关闭。申请人： 年 月 日 时 分批准人： 年 月 日 时 分许可证的取消因以下原因，此许可证取消：提出人： 年 月 日 时 分批准人： 年 月 日 时 分备注：涉及易燃易爆或有毒有害物料的受限空间须附书面工作安全分析XX有限公司 盲板抽堵作业许可证（三联
21、）作业单位：作业地点：工艺危害隔离方法:双阀 单阀 导淋 其他：盲板位置图：（可另附页）设备管线名称介质盲板实施时间编号材质规格堵抽危害辨识易燃易爆物质 有毒气体 腐蚀性液体 机械伤害 坠落 触电 窒息 压力 高空落物 高/低温 粉尘 辐射 噪声 振动 其他：工作前安全措施 (需要打“”)个人防护用品 (需要打“”)作业监护 消防通道畅通 气体检测仪防化服 安全眼镜 对讲机 通风 安全工作方案 长管面具 防尘口罩消防设施 安全冲淋设施 搭设脚手架、平台牢固护耳工作鞋工作区域围栏/警戒线 照明和警示灯 手套 过滤式防毒面具上锁挂牌隔离点： 急救设施 正压式呼吸器 防化学品面具工作类型：堵盲板 抽
22、盲板检修设备泄压、排净 检修设备吹扫置换检修设备泄压、排净 使用防爆工器具 高压盲板探伤合格 法兰密封垫片材质适合管道内介质性质、压力、温度盲板平整光滑，无裂纹孔洞，满足强度要求 标准盲板 使用防爆工器具盲板密封垫片材质适合管道内介质性质、压力、温度 许可证的申请本人在工作开始前，已完成了安全工作分析，并对现场进行了检查，工作许可证上的安全措施已落实。作业负责人： 年 月 日 时 分作业人员和监护人签名本人已接受公司的安全培训，保证遵照执行此许可证，并对现场进行了检查，工作许可证上的安全措施已落实确认。作业人： 年 月 日 时 分本人已接受公司的安全培训，进行了工作安全分析，安全措施已检查确认
23、，所有条件都满足作业要求，并承诺坚守现场，及时制止不安全的行为。监护人： 年 月 日 时 分许可证的审批本人已组织完成作业票书面审核和现场确认，作业符合安全要求，同意作业。批准人： 年 月 日 时 分有效期： 从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分许可证的关闭工作结束，现场确认无遗留任何安全隐患，许可证关闭。作业负责人： 年 月 日 时 分批准人： 年 月 日 时 分许可证的取消因以下原因，此作业取消：提出人： 年 月 日 时 分批准人： 年 月 日 时 分 XX有限公司 管线打开许可证（三联）作业单位作业地点 防爆区 非防爆区作业内容描述涉及介质： 危害识别：易燃易爆物质 有毒气体 噪
24、声 高空落物 机械伤害 坠落 触电 压力 振动 腐蚀性液体 高/低温 辐射 窒息 粉尘 其他：安全措施（符合“”）排空及清理方法工艺危害隔离方法液/气泄漏的控制设备氮气置换 空气吹扫 化学清洗 水洗 蒸煮 泄压 排气 气体检测合格 排液 其他： 双重隔离 双截止阀单截止阀 凝固(固化) 已上锁挂牌 其他：抽吸系统 水管 通风系统 消防车 泄漏收集桶 砂袋吸油物品 路障/警戒线 救援 应急预案 安全冲淋 其他：个人防护用品（确认落实“”）安全帽 安全眼镜/眼罩 手套 口罩 防毒面罩 安全鞋 安全带 正压式呼吸器 耳罩 防静电服装 化学防护服 其他: 许可证的申请本人在工作开始前，已完成了安全工作
25、分析，并对现场进行了检查，工作许可证上的安全措施已落实。作业负责人： 年 月 日 时 分监护人和作业人签名我已接受公司安全培训，保证遵照执行此许可证，并对现场进行了检查，工作许可证上的安全措施已落实确认。作业人： 年 月 日 时 分本人已接受公司的安全培训，进行了工作安全分析，安全措施已检查确认，所有条件都满足作业要求，并承诺坚守现场，及时制止不安全的行为。监护人: 年 月 日 时 分许可证的审批本人已组织完成作业票书面审核和现场确认，作业符合安全要求，同意作业。批准人： 年 月 日 时 分有效期： 从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分许可证的关闭工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可证关闭。作业负责人： 年 月 日 时 分批准人： 年 月 日 时 分许可证的取消因以下原因，此许可证取消：提出人： 年 月 日 时 分批准人： 年 月 日 时 分XX有限公司动火作业票（三联） 作业等级： 特殊作业单位属地单位作业地点 防爆区 非防爆区 作业内容描述 动火作业类型： 焊接 气割 切削/切割 燃烧 打磨 钻孔 破碎 锤/敲击 使用非防爆的电气设备 使用内燃发动机设备 其他： 危害识别： 爆炸 火灾 灼伤 烫伤 机械伤害 中毒 触电 泄漏 坠落 窒息 辐射 落物 掩埋 噪声 粉尘
