1、-141第五章第五章护理证据的评价护理证据的评价The evaluation of nursing evidence-142课程内容课程内容1521 第一节第一节 护理证据的护理证据的基本特征基本特征2 第二节第二节 护理证据的护理证据的评价方法评价方法-143第一节第一节 基本特征基本特征l护理领域证据的多元性多元性特征l证据的分级系统分级系统15 3-144一、多元性特征一、多元性特征（一）护理学科的特点学科的特点决定了证据来源的多元性（二）质性研究提供的证据在护理领域具有重要的价值（三）随机对照试验的实际意义（四）护理学科领域研究设计具有多元性154-145一、多元性特征一、多元性特征（
2、一）护理学科的特点学科的特点决定了证据来源的多元性 在护理学科，由于护理的重点是病人的主观症状及健康问题，并常常采用一些心理行为方面的干预措施，所以在护理领域的很多情形下，采用RCT既不可能，也不符合伦理道德。护理专业的人文性决定了护理既是一门科学又是一门艺术，护理学科领域的问题是多种多样的，因此研究方法也是多种多样的，护理不仅注重量性研究，同样注重质性研究。155-146一、多元性特征一、多元性特征（二）质性研究质性研究提供的证据在护理领域具有重要的价值 护理的核心是照护，不同的护理对象，照护内涵不同。护理更注重人的整体性，重视人本主义精神。量性研究体现了研究的客观性和科学性，但是忽略人的主
3、体性和整体性，因此其在以人为研究对象的护理研究中存在一定的局限性。而质性研究强调在自然状况下，把研究对象放在社会背景下进行整体考察，研究者从研究对象的视角、用研究对象自己的语言和概念符号去诠释他们内心世界的体验，理解其生活行为方式，故在研究人类健康与疾病的体验过程中，质性研究更为恰当。156-147一、多元性特征一、多元性特征（二）质性研究质性研究提供的证据在护理领域具有重要的价值 在国外护理研究领域，质性研究也占较大比重。它通过参与、仔细地观察、解释和分析资料，使得护理人员对患者的疾病反应或者行为有更深入地了解，更清楚其本质，并找出某类患者共同的心理和疾病反应特性，从而更好地理解健康、疾病、
4、照护的内涵，更好地为护理对象提供服务。157-148一、多元性特征一、多元性特征（三）随机对照试验的实际意义 随机对照试验论文能提供最有力的证据，是医疗卫生保健实践中最严密、最科学地反映干预效果的证据，被称为“最佳证据”，但在护理领域RCT论文所占比例很小。158-149一、多元性特征一、多元性特征（三）随机对照试验的实际意义 牛津大学循证医学中心创始人Muir Gray爵士在循证医学-循证医疗卫生决策著作中阐述的观点，由于研究问题和伦理因素的限制，RCT并不是提供所有证据的最好方法，很多卫生保健领域的问题不需要也不可能通过RCT来研究。如：吸烟是否可以引起肺癌，最好的研究证据来自与前瞻性队列
5、研究因此，不顾问题的性质，一味强调RCT的证据是不恰当的。此外，即使是关于干预措施的决策，过分强调用RCT结果来证明干预措施有效性也是片面的。159-1410一、多元性特征一、多元性特征队列研究：队列研究（Cohort study）是将人群按是否暴露于某种可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局频率的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。1510-1411一、多元性特征一、多元性特征队列研究：1511-1412一、多元性特征一、多元性特征队列研究：1512-1413一、多元性特征一、多元性特征队列研究：1513-1414一
6、、多元性特征一、多元性特征队列研究：1514-1415一、多元性特征一、多元性特征队列研究：1515-1416一、多元性特征一、多元性特征病例对照研究：1516-1417一、多元性特征一、多元性特征病例对照研究：1517-1418一、多元性特征一、多元性特征病例对照研究：1518-1419一、多元性特征一、多元性特征（四）护理学科领域研究设计具有多元性 质性研究 量性研究1519-1420二、证据的分级系统二、证据的分级系统循证医学医学领域常采纳的证据分级系统循证护理护理领域常采纳的证据分级系统1520-1421二、证据的分级系统二、证据的分级系统循证医学医学领域常采纳的证据分级系统 1992
7、年，国际著名临床流行病学家大卫萨基特（David Sackett）及工作组首次提出“Evidence-based Medicine”概念，我国王吉耀教授将其翻译为“循证医学”，此后循证医学引起了国内学者的重视，并被逐渐推广和应用。大卫萨基特提出了证据分级系统（表5-1）1521-1422二、证据的分级系统二、证据的分级系统循证医学医学领域常采纳的证据分级系统 1.证据分级的含义（1）A A级推荐：级推荐：来自设计良好的随机对照实验。证据极有效，可推荐给所有临床人员。（2）B B级推荐级推荐：来自设计良好的队列研究或病例对照研究。证据有效，可建议推荐给临床人员。（3）C C级推荐：级推荐：来自病
8、例报告或质量较低的临床试验。证据在一定条件下有效，研究结果在应用时应谨慎。（4）D D级推荐：级推荐：来自专家意见。证据的有效性受到相当的限制，只在较窄的范围内有效，应用时有较多限制。1522-1423二、证据的分级系统二、证据的分级系统循证医学医学领域常采纳的证据分级系统 1.证据的质量等级（1）对RCT研究的系统评价和Meta分析（2）高质量的单项RCT（3）有对照的实验性研究，如非随机分组的对照研究（4）观察性研究，如队列研究、病例对照研究（5）非实验性研究，如大样本调查（6）基于临床经验的专家意见1523-1424二、证据的分级系统二、证据的分级系统循证护理护理领域常采纳的证据分级系统
9、 从证据的可行性、适宜性、意义、有效性、经济性5个方面对证据进行分级。将证据分为4个水平（见5-2 JBI证据的分级方法）（5-3 JBI证据推荐级别）1524-1425二、证据的分级系统二、证据的分级系统循证护理的证据等级循证护理的证据等级l级级：强有力的证据。：强有力的证据。来自于设计严谨的随机对照试验的系统评价。l 级：强有力的证据级：强有力的证据 来自于适当样本量的合理设计的RCT。l级：级：来源于一些设计良好但非随机的研究，或某组前后对照实验。l级：级：证据来自于多中心或研究小组设计的非实验性研究。l级：级：专家个人意见、个例报告。l-1426l级：来源于一些设计良好但非随机的研究，
10、或某组前后对照实验。证据来自于非随机但设计严谨的试验。有缺点的临床试验或分析性观察性研究。级：证据来自于多中心或研究小组设计的非实验性研究。系列病例分析和质量较差的病例对照研究。l级：专家个人意见、个例报告。-1427第二节、护理证据的评价方法第二节、护理证据的评价方法一、评价循证护理证据质量的原则原则二、评价循证护理证据质量的方法方法1527-1428第二节、护理证据的评价方法第二节、护理证据的评价方法一、评价循证护理证据质量的原则原则1528 最佳的最佳的研究成果或证据？研究成果或证据？-1429第二节、护理证据的评价方法第二节、护理证据的评价方法一、评价循证护理证据质量的原则原则1 1、
11、研究、研究设计设计是否严谨是否严谨设计方案的科学性越好，其证据的真实度越强设计方案的科学性越好，其证据的真实度越强2 2、研究、研究对象对象是否具有代表性是否具有代表性纳入标准、排除标准纳入标准、排除标准/注意样本量是否合适注意样本量是否合适/混杂因素混杂因素3 3、观察、观察结果结果是否真实是否真实选择恰当的临床指标选择恰当的临床指标1529-1430第二节、护理证据的评价方法第二节、护理证据的评价方法一、评价循证护理证据质量的原则原则4 4、资料资料的收集和整理是否真实的收集和整理是否真实主观愿望取舍或人为编造出来主观愿望取舍或人为编造出来5 5、量性量性研究的研究的统计分析方法统计分析方
12、法是否正确是否正确计量资料、计数资料计量资料、计数资料6 6、质性质性研究的资料分析是否具有研究的资料分析是否具有逻辑性逻辑性对资料排序、重组、分类，将资料概念化对资料排序、重组、分类，将资料概念化1530-1431第二节、护理证据的评价方法第二节、护理证据的评价方法一、评价循证护理证据质量的原则原则 证据的内在真实度，又称证据的内在真实度，又称内部效度内部效度。证据。证据的内在真实度越高，其证据就越有价值。的内在真实度越高，其证据就越有价值。证据的外在真实度，又称证据的外在真实度，又称外部效度外部效度。是指。是指证据是否具有普遍的代表性和推广性。证据是否具有普遍的代表性和推广性。1531-1
13、432第二节、护理证据的评价方法第二节、护理证据的评价方法二、评价循证护理证据质量的方法方法（一）文献质量评鉴的标准（二）文献质量评鉴的具体方法1532-1433第二节、护理证据的评价方法第二节、护理证据的评价方法二、评价循证护理证据质量的方法方法（一）文献质量评鉴的标准（二）文献质量评鉴的具体方法1533-1434循证护理的步骤循证护理的步骤-1435循证护理的步骤循证护理的步骤l（一）提出问题，并确定拟弄清的临床问题l（二）检索相关的护理、医学文献l（三）对收集的证据进行严格评鉴l（四）传播证据l（五）应用最佳证据，指导护理实践l（六）评价证据实施结果，不断更新-1436 对分娩过程中胎儿死亡产妇的丧亲护理（定性研究实证）-1437 干预措施病人类型临床结局病人类型对照措施干预措施如何构建一个良好的问题一个理想的临床问题应该包括下列一个理想的临床问题应该包括下列4个要素个要素 研究对象 干预类型或暴露类型 评价的结局 设计的类型 在构建循证问题时，可采用国际上的在构建循证问题时，可采用国际上的PICO格式格式 P：（population）特定的人群 I：（intervention）干预或暴露 C：（control）对照组或另一种可用于比较的干预措施 O：（outcome）结局THANKS谢 谢 您 的 聆 听！谢 谢 您 的 聆 听！
