1、健康护理失效模式和结果分析 Failure Mode&Effect Analysis in HealthcarePrepared：高玉兰FMEA的背景 FMEA是在1960年代航太工业首先发展应用的管理技术，现今流行于工业界的设计及制造过程的事先预防活动。成功导入FMEA的要点为事前改善措施而不是事后矫正行动，在产品设计及过程规划时成功地应用FMEA可以减少工程变更或容易执行变更，更可将潜在的问题事先预防失效模式效应分析是一种在行动之前就认清问题并预防问题产生的分析是分析过程中的重要工具根本原因分析是一种回顾性不良事件分析工具可以了解造成不良事件的过程及原因，并改善流程以减少同类事件的发生传统
2、上健康护理系统通常在重大事件或医疗错误发生后执行所谓的根本原因分析由于强调病人安全和减少错误，更重要的是以前瞻性的观点分析信息，在不良事件发生前洞察可能会做错什么事？FMEA的执行时机新设计的流程修改现行的流程旧的流程用于新的情境中在完成问题解决的研究后，预防再发生健康护理系统的失效模式分析以系统的方式在问题未发生前找出和预防过程以及产品的问题健康护理失效模式分析(FMEA)着重预防缺失，促进安全，提升正面的结果，和增加病人满意度FMEA是一种品管的手法，内含六个标准差的方法(Six Sigma methodology)六西格玛的管理工具DMAIC五阶段的改进步骤界定（define):界定核心
3、流程和品质关键要素衡量（measure):找出关键评量，就是要为流程中的瑕疪，建立衡量基本步骤分析（analyze）:探究误差发生的根本原因。运用统计分析，检测影响结果的潜在变量，找出瑕疪发生的最重要根源改善（improve）:找出最佳解决方案，然后拟定行动计划，确实执行控制（control）:确保所做的改善能够持续下去,避免错误再度发生失效模式分析(FMEA)系统性、前瞻性的分析评估过程中找出哪里会发生失效和如何发生？并且评估各种不同的失效模式所造成的影响，以找出过程中最需要改变的部分团队以FMEA 评估过程中可能的失效而且预先矫正这个过程以预防失效发生，而不是等到失效发生造成不良结果后才行
4、动环环境境个个人人团队团队专业专业政策政策/过过程程意外事件意外事件病人病人防御系統缺乏缺乏标准技术标准技术处罚处罚性的政策性的政策咨讯混杂咨讯混杂工作工作压压力力零缺点零缺点的耐受力的耐受力疏于训练疏于训练分散注意力分散注意力不好的技不好的技术术 事故原因模式事故原因模式不能持不能持续续运用失效模式分析(FMEA)于健康护理系统失效模式分析(FMEA)FMEA 包括评估以下几个问题:过程中的步骤失效模式 失效原因 失效所造成的结果健康护理失效模式分析步骤步骤一：订定主题步骤二：组成团队步骤三：画出流程步骤四：执行分析步骤五：确认改善计划和评估结果u 步骤二：组成团队组成一个多科团队确定包括过
5、程中参与的每一个人步骤三：画出流程团队的人聚在一起将过程中的所有步骤列出来(画出流程图)将每个步骤编号，而且尽可能的有其特殊性。流程图可以帮助将所有的步骤描绘出来团队对所有列出来的步骤须有共识，确认这些步骤可以正确地描述过程找出每个步骤中的子流程并且依序编号步骤四：执行分析(团队一起列出失效模式和原因)对过程中的每一个步骤列出所有可能的失效模式那就是说，列出所有可能做错或出问题的情况针对每个列出的失效模式找出所有的可能原因决定危机值计算RPN(RISK PRIORITY NUMBER)针对每一个失效模式让团队成员共同订出RPN值所谓的危机值(Risk Priority Number,or RP
6、N)，分别指的是发生可能性(likelihood of occurrence)、侦测可能性(likelihood of detection)、和严重度选定RPNs 帮助团队优先找出需要注意的区域而且同时能够帮助评估改善的机会计算RPN(RISK PRIORITY NUMBER)对于每个被找出的失效模式，团队必须回答以下的问题而且给予适当的分数(团队必须一起来做这件事情并且对于所有选定的数值有一至性)：发生的可能性：这个失效模式发生的可能性有多高？在1到到10分之间选择一个分数，1表示“非常不可能发生”，而10表示“非常可能发生”计算RPN(RISK PRIORITY NUMBER)*侦测的可能
7、性侦测的可能性：假如这个失效发生，被侦测到的可能性有多高？在1到到10分之间选择一个分数，1表示“非常可能被侦测到”，而10表示“非常不可能被侦测到”*严重度严重度：假如这个失效模式发生，伤害发生的可能性有多高?在1到到10分之间选择一个分数，1表示“伤害非常不可能发生”，而10表示“严重伤害非常可能发生”以病人照护为例，10分通常指的是死亡分通常指的是死亡计算RPN(RISK PRIORITY NUMBER)计算每个失效模式的RPN：三个数值相乘即是RPN。例如：失效模式“给错药”可能发生是3分，可能侦测到是5分，严重度是5分，因此整体RPN是3X5X5=75。最低分数是1分(1X1X1)，
8、最高分数是1000分(10X10X10)找出RPN中名列前10名的失效模式，团队应该优先考虑改善这些失效模式计算整个过程的RPN，只要简单的将个别失效模式所算出的RPN质加总在一起即可运用危机分析HAZARD SCORE MATRIX列出在步骤3子流程中所找出可能/潜在性的失效模式将这些失效模式按顺序编号；例如:1a(1),1a(2)3e(4).将这些失效模式誊写于表单中从危机分析Hazard Score Matrix中找出危机分数然后将这些分数分别记录在表单运用危机分析严重度重大事故-4主要的事故-3中等事故-2次要事故-1发生的可能性经常-4偶尔-3不经常-2很少-1严重度-重大事故病人结
9、果:死亡或终身身体主要功能性丧失(感觉,运动,体能,或智能),自杀,溶血输液反应,手术开错病人或开错部位,新生儿诱拐或新生儿错抱传统FMEA的RPN值为10 失效可以造成死亡或严重伤害严重度-主要问题病人结果:终身身体功能性损伤(感觉,运动,体能,或智能),畸形,要动手术,延长住院3天或增至多位病人,升级为3级护理或增至多位病人传统FMEA的RPN值为7-失效可以造成高程度的顾客不满意 严重度-一般问题病人结果:导致病人住院或升级为1-2级护理 传统FMEA的RPN值为“4”失效可以经由过程处理而改善，但仍有一些轻微功能性的丧失严重度-次要问题病人结果:无损伤,无需住院或护理升级传统FMEA的
10、RPN值为“1”失效不会被顾客(病人)察觉，而且不会结果(产品)发生可能性经常 可能马上或短时间内发生(一年可能发生几次)偶然 可能会发生(1-2年内可能会发生几次)不经常-可能会发生possible to occur(2-5 年内可能发生)很少 几乎不会发生(5-30年内可能会发生)失效模式有高的RPN值，可能是过程中最需要改善的部分失效模式有很低的RPN值，即使完全去除，也可能不会影响整个流程很多，因此应该把它们列在最后考虑应用RPN来计划改善行动以降低失效模式所产生的伤害应用FMEA来评估改变所可能产生的影响应用FMEA来监测和追踪改善假如过程太复杂，选择一特定范围制作病人辨识手圈采血和
11、备血检验科流程核对病人身分和血品123456帮病人挂上手圈传送血品至单位列出子流程的步骤并且编号制作病人辨识手圈采血和备血检验科流程核对病人身分和血品123456帮病人挂上手圈传送血品至单位1A:需有两种 身份辨识1B:ER,OR 入院时的 手圈1C:.步骤三：画出流程步骤四：执行分析(团队一起列出失效模式和原因)对过程中的每一个步骤列出所有可能的失效模式那就是说，列出所有可能做错或出问题的情况，包括较小的和稀少的问题，然后针对每个列出的失效模式找出所有的可能原因 步骤四：执行分析失效模式 RPNMAR没有更新 250上列的给药时间不正确 250药物不正确 250药物看起来、听起来很像 10护
12、士没有核对病人身份 10药物给错途径 250 Total RPN for the process 1020步骤五：确认改善计划和结果评值1.应用RPN来计划改善行动以降低失效模式所产生的伤害失效模式：MAR没有更新 原因：1.医嘱遗失;2.抄写医嘱时分心 行动：适当的护士对病人比(足够人力)步骤五：确认改善计划和结果评值2.应用FMEA来评估改变所可能产生的影响*行动：计算机医嘱 对实施计算机医嘱后产生的新流程进行FMEA应用FMEA來监测和追踪改善步骤一：订定主题*主题：静脉导管照护*目标：降低并发症发生的 RPN值步骤二：组成团队Example步骤三：划出流程目标：降低静脉导管并发症注射部
13、位准备植入导管123456准备用物导管固定准备施打者伤口照顾血管(或人工血管)之选择 注射部位选择静脉穿刺 静脉给药技巧及流程 起疱性化学药物给药顺序 经由静脉管路给药 步骤四：执行分析(团队一起列出失效模式和原因)對過程中的每一個步驟列出所有可能的失效模式(failure modes)那就是說，列出所有可能做錯或出問題的情況，包括較小的和稀少的問題，然後針對每個列出的失效模式找出所有的可能原因血管(或人工血管)之選擇 注射部位選擇靜脈穿刺 靜脈給藥及流程 起皰性化學藥物給藥順序 导管照顾注射部位照顾失效模式Failure mode原因Causes结果EffectsOcc Det Sev RP
14、N行动Actions导管感染局部感染血流感染敗血症静脉炎接触性皮肤炎女性病人女性病人管径较大的导管管径较大的导管导管的材质导管的材质导管放置时间导管放置时间静脉输液的种类静脉输液的种类手套上的粉末手套上的粉末步骤四：执行分析失效模式有高的RPN值，可能是过程中最需要改善的部分失效模式有很低的RPN值，即使完全去除，也可能不会影响整个流程很多，因此应该把它们列在最后考虑列出最需要改善的失效模式：感染 静脉炎 接触性皮肤炎 外渗步骤五：确认改善计划和结果评值3.应用FMEA来计划改善行动以降低失效模式所产生的伤害*失效模式：导管感染 原因：行动：步骤五：确认改善计划和结果评值4.应用FMEA来评估
15、改变所可能产生的影响 改变行动：新的导管照顾标准对新的流程进行FMEA修改流程直到最低RPN(六个标准差)FMEAPADC步骤五：确认改善计划和结果评值 应用FMEA来监测和追踪改善导管感染RPNFMEA是一预防问题的工具，用来找出过程中的弱点并且发展计划以预防问题发生是一种半量化，由下至上的推论方式进行，由组成的小组执行Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization(JCAHO)的标准，机构每一年都应选择至少一项的高危险流程作前瞻性的危险评估JOINT COMMISSION STANDARD联合行动标准管理者要确保正在进行的病人安全和减少护理错误的项目得到确认并执行Leaders确定高危险的流程每年至少选择一个高危险的流程确认潜在的“失效模式”针对每一个“失效模式,确定可能的效果对重要的结果,进行根本原因分析
