1、内镜下粘膜剥离术（内镜下粘膜剥离术（ESDESD）患者的护理）患者的护理涟水县人民医院消化科涟水县人民医院消化科马智慧马智慧2016-11-042016-11-04 FlexTT Knives for ESD主要内容主要内容v ESD术患者病例资料术患者病例资料v ESD手术手术v ESD手术前手术前、术、术后护理后护理ESDESD术术患者病例资料患者病例资料病例资料病例资料患者程某，男性，61岁，退休教师主诉：“上腹部疼痛五月”于2015-05-04入我院我院胃镜（2016-10-23）：食管病变 病理：食管鳞状上皮高级别上皮内瘤变查体：无阳性体征既往史：糖尿病病史8年，空腹血糖控制可内镜检
2、查（2016-10-23）o胃镜：食管距门齿22-25cm粘膜粗糙，表面糜烂碘染：病变处花斑样不染色粘膜，占2/3周辅助检查o 血常规、生化、凝血功能、肿瘤指标o 超声内镜（2015-05-04）：粘膜层增厚，粘膜下层完整，固有肌层完整o 胸部CT：食管上段管壁稍增厚食管解剖内镜诊断内镜诊断部位：食管上段右后壁分型：0-IIc+IIa型深度：EP/LPM(M1或M2)中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见（2014，北京）早期食管癌和癌前病变内镜下切除的绝对适应证：-病变局限在上皮层或黏膜固有层（M1、M2）；-食管黏膜重度异型增生治疗措施治疗措施给予食管病变给予食管病变ESD治疗治疗由于患
3、者病变范围较大，易出现术后食管狭窄由于患者病变范围较大，易出现术后食管狭窄充分沟通后，签署知情同意书充分沟通后，签署知情同意书病理诊断o食管鳞状上皮呈高级别上皮内瘤变，面积大小2.0cm1.4cm，垂直切缘和水平切缘（），脉管（）、N（）100200术后医嘱术后医嘱术后给予抑制胃酸、抗感染、补液治疗术后给予抑制胃酸、抗感染、补液治疗第二天进食流质第二天进食流质第四天出院第四天出院术后随访o术后一月患者出现进食困难，仅进食流质，胃镜检查发现食管狭窄o我科针对ESD术后狭窄的处理方法：内镜下小探条扩张+支架置入内镜粘膜下剥离术内镜粘膜下剥离术（ESDESD）ESD适应证适应证2cm 黏膜巨大平坦病
4、变黏膜巨大平坦病变 消化道早癌及癌前病变：包括中度异型增生、原位癌、腺瘤伴中度消化道早癌及癌前病变：包括中度异型增生、原位癌、腺瘤伴中度异型增生、黏膜内癌（有溃疡者，直径应异型增生、黏膜内癌（有溃疡者，直径应3cm）、十二指肠腺瘤伴重）、十二指肠腺瘤伴重度异型增生度异型增生 SMT（起源于（起源于mm，sm）部分起源于部分起源于mp的的SMT，采用，采用ESD方法挖除方法挖除 (Endoscopic submucosal excavation,ESE)EMR术后复发术后复发 ESDESD适应证适应证o食管早癌食管早癌n高高/中分化的鳞中分化的鳞/腺癌腺癌na,b,c20mma,b,c20mmn
5、m1 m1 或者或者m2 m2 n没有脉管浸润的依据没有脉管浸润的依据n病变不超过食管病变不超过食管周周nBarrettsBarretts食管高级别上皮食管高级别上皮内瘤变或者粘膜内癌内瘤变或者粘膜内癌o胃早癌胃早癌n高中分化腺癌或者乳头状癌高中分化腺癌或者乳头状癌n粘膜或者粘膜内癌粘膜或者粘膜内癌a20mma20mmn粘膜或者粘膜内癌粘膜或者粘膜内癌bb，c10mmc10mmn没有脉管或者淋巴浸润依据没有脉管或者淋巴浸润依据n没有溃疡者无论多大（增补标没有溃疡者无论多大（增补标准）准）n有溃疡形成者有溃疡形成者 30mm30mm（增补标（增补标准）准）n未分化粘膜内癌，没有脉管或未分化粘膜内
6、癌，没有脉管或者淋巴浸润，没有溃疡，者淋巴浸润，没有溃疡，20mm20mmn微小粘膜下癌（微小粘膜下癌（sm1sm1）30mm30mm（增补标准）增补标准）结直肠早癌结直肠早癌高高/中分化腺癌中分化腺癌粘膜或者粘膜内癌粘膜或者粘膜内癌a20mma20mm粘膜或者粘膜内癌粘膜或者粘膜内癌bb，c10mmc10mm粘膜下浅浸润（距离粘膜肌层粘膜下浅浸润（距离粘膜肌层500500m m）侧向发育型肿瘤侧向发育型肿瘤Kudo 分分型型I型型 典典型型圆圆形形正正常常结结肠肠粘粘膜膜II型型 星星状状或或乳乳头头状状增增生生性性病病变变IIIL 较较正正常常大大的的管管状状或或圆圆形形隆隆起起型型肿肿瘤
7、瘤IIIs 较较正正常常小小的的管管状状或或圆圆形形凹凹陷陷型型肿肿瘤瘤IV型型 沟沟状状、分分支支或或脑脑回回状状绒绒毛毛状状腺腺瘤瘤V型型 极极不不规规则则，无无结结构构型型恶恶性性肿肿瘤瘤 Evaluation of lesions before ESDEnoscopyBiopsyNBIMagnifying endoscopyEUSESD操作步骤操作步骤染色染色标记标记黏膜下注射黏膜下注射环形切开环形切开黏膜下剥离黏膜下剥离创面处理创面处理 Large rectal flat polyp(5.2*4.5cm)Early gastric cancer(3.5*3.2cm)ESDESD举例举
8、例胃早癌胃早癌ESDESD手术前后护理手术前后护理护理诊断护理诊断/问题问题v恐惧 与担心手术不成功有关v知识缺乏 缺乏ESD的相关知识v潜在并发症 麻醉意外的可能、出血、穿孔、感染v舒适的改变 与术后引起的疼痛有关术前护理术前护理v一般护理一般护理v术前无明显不适的患者可正常活动，适当增加卧床休息时间术前无明显不适的患者可正常活动，适当增加卧床休息时间v术前给予营养丰富的食物，如富含高蛋白（鱼肉、牛肉），各种维生素（尤其维生素术前给予营养丰富的食物，如富含高蛋白（鱼肉、牛肉），各种维生素（尤其维生素C、B、K等）饮食。术前晚等）饮食。术前晚10时后禁食禁水，使胃排空，便于检查时后禁食禁水，使
9、胃排空，便于检查v向病人介绍术前准备，操作步骤，消除其紧张、恐惧情绪；术前晚洗浴后更换病员服向病人介绍术前准备，操作步骤，消除其紧张、恐惧情绪；术前晚洗浴后更换病员服v了解病史，询问病人有无高血压、糖尿病、鼾症、哮喘、心肺功能等全身疾病情况，以及了解病史，询问病人有无高血压、糖尿病、鼾症、哮喘、心肺功能等全身疾病情况，以及患者抗凝药物服用时间，术前需停用抗凝药物一周患者抗凝药物服用时间，术前需停用抗凝药物一周术前护理术前护理v术前准备v检查医嘱是否开立，核对检查单，查看出凝血时间、血常规、胸片、心电图报告，必要时检查病毒八项、血型、配血血型进行备血v备好留置针(22G)，建立静脉通道v遵医嘱备
10、好术中用药（美兰、肾上腺素、甘油果糖、达克罗宁胶浆），通知胃镜室备好氧气、心电监护仪及抢救物品和药品。若在手术室做，需填写（手术安全核查表、手术风险评估表、病房与手术室转运交接单）。术前半小时肌肉注射（鲁米那100mg+阿托品0.5mg），遵医嘱术前半小时使用抗生素v携带病历，护送患者至胃镜室进行手术，去手术室的患者由手术室专人接送术后护理术后护理 1.术后返回病房，了解术中治疗情况、治疗方式、生命体征，有无出血休息与活动 ESD术后患者绝对卧床休息，待麻醉完全清醒后可协助床上翻身。2.食管和胃ESD，麻醉清醒后抬高床头30-40度，以减少胃酸返流对于创面的刺激；肠道ESD后可予以平卧位或半卧
11、位。术后24小时可以下床如厕，动作幅度不可过大；术后48小时可以下床如厕、洗漱，具体根据手术大小、部位而定饮食 禁食禁饮24-48小时，具体要根据手术大小、部位、有无穿孔和钛夹而定3.可进食后先从流质开始，3天后半流，逐步过渡到软食。避免暴饮暴食，少食多餐，少吃辛辣、过热、过凉、刺激性的食物，细嚼慢咽4.遵医嘱给予抑酸护胃、抗感染、补液、营养支持等治疗术后护理术后护理病情观察1.严密观察病人生命体征变化，测血压、心率每小时1次，共6次，必要时遵医嘱予以吸氧、心电监护2.观察有无呕血、黑便；有无腹痛、腹胀，咽部有无疼痛、水肿及皮下气肿。发现病情变化及时汇报医生 3.心理护理 加强健康宣教，消除紧张、焦虑情绪，提高病人情绪的自我调控能力及心理 应急能力 4.嘱病人定期门诊随访，术后6个月应密切内镜随访，尽早发现局部复发病灶
