1、.1十八项医疗核心制度解读（护理篇）.28 医疗质量：即在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。8 医疗质量管理：按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。（根据法律、法规，应用各种各样的管理工具，实现医疗质量持续改进，生态发展）背景.3背景8 有制度才有质量，核心制度是医疗质量最基本的保障。8 2016年7月26日，医疗质量管理办法于2016年11月1日正式施行。办法第47条明确提出了医疗质量安全核
2、心制度。核心制度是医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应该严格遵守的相关制度。8 作用：提高医疗质量，防范医疗纠纷，保障患者、医务人员安全。.4首诊负责制度三级查房制度会诊制度术前讨论制度新技术和新项目准入制度 临床用血审核制度手术安全核查制度分级护理 值班与交接班制度病历书写与管理制度疑难病例讨论制度 抗菌药物分级管理制度危急值报告制度急危重症患者抢救制度信息安全管理制度死亡病例讨论制度手术分级分类管理制度查对制度.5如何记住？.61、有个病人来了（首诊负责制）.72、有点重，请上级一起看（三级查房制度）.83、上级也觉得重，请其他科一起看（会诊制度）.94、大家都觉得很重，是个疑难病人（疑难病
3、例讨论制度）.105、讨论后决定要手术，谁可以做？（手术分级管理制度）.116、手术怎么做？（术前讨论制度）.127、这个手术是新开展的手术，得报医务处审批（新技术和新项目准入制度）.138、常规备血（临床用血审核制度）.149、术前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌药物分级管理制度）.1510、准备输液了（查对制度）医嘱查对服药、注射、输液查对（三查七对）输血时查对“三查八对一确认”手术查对制度“七查十五对”供应室查对制度.1611、送到手术室，麻醉医师叫手术医生、护士查对一下做什么手术（手术安全核查制度）.1712、楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（分级护理制度）.1813、化验
4、室又打电话来了：有危急值啊（危急值报告制度）.1914、病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏进行抢救（急危重患者抢救制度）.2015、遗憾的是病人最后还是离开了人世（死亡病例讨论制度）.2116、这个时候天快亮了，交班了（值班和交接班制度）.2217、交完班还得写病历（病历书写与管理制度）.2318、看看病历是否保存了,洗手下班回家补觉！（信息安全管理制度）.240102.25.26首诊负责制目的消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象适用范围 一般适用于门、急诊患者的诊疗过程核心词“责任制”意义在具有随机性变化的医疗环境中，明确医疗责任主体制度.27三级查房制度医师三级查房形式8 1副主任医师
5、、主任医师或科主任查房，重点解决疑难病例；审查对新入院、围手术期、危重患者的诊断、治疗计划；抽查医嘱、病历；听取医师对诊疗的意见；做好医患沟通工作；进行必要的教学工作。8 2主治医师查房，对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好、围手术期的患者进行重点检查并提出诊疗意见，听取住院医师的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；做好医患沟通工作；决定出、转院问题。8 3住院医师查房，重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、围手术期的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱
6、执行情况；给予必要的临时医嘱并完成次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、生活等方面的意见，做好医患沟通工作。.28护理查房制度 8（一）护理行政查房8 1.护理部主任每月对各护理单元进行一次行政查房，重点了解 科室护理单元工作运行情况，人员工作表现，落实规章制度、培训计划及面临的困难等，以便及时协助解决。8 2.科护士长每周行政查房1次，重点了解大科内各护理单元的工作运行情况，查护士劳动纪律、服务态度、重危患者护理、消毒隔离、患者安全目标落实等主要内容，并根据各科室工作量调配大科内人力资源。8 3.护士长行政查房每日不少于5次，重点了解科室护理工作运行状况，护士执行规章制度
7、和岗位职责、患者反映、病房安全、设施设备是否处于完好状态等。.29护理查房制度8（二）业务（教学）查房8 1.科室业务（教学）查房：每月组织一次以上，针对典型疑难病例或护理问题预先安排专人准备，提出重点需解决的问题，由护士长、专业组长或教学组长主持，并做好详细记录。8 2.全院业务（教学）查房，每季度由护理部组织，事先选择典型病例，科室做好准备，全院部分护士代表和护士长参加，科护士长或护理部主持，可随时提问及进行答疑。.30护理查房制度8（三）护士长夜查房8 1.护理部组织全院护士长轮流值班，检查全院夜间护理工作情况，检查夜间护士对执行医嘱、护理技术操作、陪伴管理、各种急救物品、药品、毒麻药品
8、的管理及消毒处置情况及护理文件书写情况，并协助指导各病区护士进行抢救工作，解决夜间临时发生的疑难问题。8 2.检查各病区及治疗室、换药室、处置室的管理，办公室、病区内清洁卫生，卧床患者夜间所需用品是否放置在合适的位置。8 3.由全院护士长轮流参加，2名护士长负责1周，护理部主任随机抽查。.31护理查房制度8 4.每周查房2次，主查中夜班情况，所查科室及时间由护理部指定。8 5.按照护理质量的考核要求，认真填写夜查房记录表，向护理部汇报，汇报时间不超过24小时（遇周末可于下周一上交到护理部）。8（四）参加医生查房8 病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量，
9、密切医护合作，落实责任制护理内涵。.32会诊制度 被邀请科室按申请科室的要求，院内平诊会诊派总住院医师、主治及以上医师或指定医师前往，应在24小时内完成；急诊会诊可由总住院医师或值班医师在10分钟内到达先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师到现场处理。被邀请会诊的护理人员接到通知后24小时内完成会诊，紧急会诊在2小时内完成，护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上，如遇疑难问题或病情复杂病例，会诊护士应立即请会诊小组组长或护理部组织科（片区）护士长协助会诊，尽快给出会诊意见或提出护理方案。.33疑难病例讨论制度8 疑难危重病例讨论由科主任或具有副高以上职称的医师主持，可以科室单独举
10、行，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，也可以邀请相关科室专家参加或全院联合举行。对需要全院讨论的疑难危重病例，由科室提出申请，医务处组织相关科室进行讨论，必要时医务处参加。护理疑难危重病例讨论各临床科室护理单元每季度至少组织一次，记录于护理疑难病例讨论记录本上。.34临床用血审核制度临床用血分级申请制度8 1.同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。8 2.同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。8 3
11、.同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务处批准，方可备血。8 4.因抢救生命紧急输血者除外。.35输血前输血中输血后输血作业管理制度关键环节根据配血单采集标本，禁止同时采集两位病人的血标本，以避免差错。.36输血作业管理制度输血前核对管理 包括受血者信息、血液信息、输血记录单和血液外观质量检查等。输血前应包括2 2次核对，须两名医护人员共同参与：血液取回病房后，首先由2 2名医护人员共同核对交叉配血报告单、发血报告单、交叉配血相容性标签及血袋质量、标签等各项内容准确无误，并做好记录，相符后方可输血。同时记录核
12、对护士和输血护士的姓名及输注时间（精确到分钟），以备查验。1.三查:（1）查血液有效期；（2）查输血装置是否完整；（3）查血液质量：血液有无凝块或溶血；血袋有无破损。2.八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。3.一确认即最后确认患者血型与配血报告单上的血型是否相符。.37输血作业管理制度输血中护理内容患者的监护 整个输血过程要经常巡视患者，密切监测患者的表现、体温、脉搏、血压、呼吸、排尿情况、皮肤黏膜情况注意倾听主诉严密观察病情变化，尤其输血开始后1515分钟内的观察至关重要一旦出现异常情况立即通知临床医师或值班医师，及时采取相应的处理措施进行加压输血或
13、者紧急非同型相容性血液输注时，护士要全程陪护、严密观察，直至输血结束.38输血作业管理制度记录输血后患者的生命体征，填写输血安全护理记录单，将输血相关记录入病历。执行输血严重危害监控包括输血不良反应、经血传播疾病和血液输注无效的预防措施、过程记录、调查分析、处理流程、回报及统计等相关内容。各临床科室护士将输完血的血袋用胶布封好取针口处，做好交接记录后由临床支持中心人员用专用容器送回输血科至少保存24h24h后按医疗废物管理规程相关规定处理。一次性输血器和注射器使用后按医疗废物管理规程相关规定处理。输血后护理内容.39查对制度 查对制度是保证患者安全，防止缺陷事故发生的一项重要措施，必须严格执行
14、“三查七对”制度。三查：操作前、操作中、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。.40查对制度医嘱必须经过审核查对后方可执行。执行后标记清楚，签全名，临时医嘱须执行者签时间、签全名。若有疑问必须问清后方可执行。医嘱查对制度处理执行医嘱必须正确，不得涂改，每班必须经2人查对。每日4次小查对，每周1-2次大查对，护士长参加，凡查对者须签全名，重整医嘱必须2人查对后方可执行。抢救患者执行口头医嘱时，必须复述，双方核实无误后方可执行。用过的安瓿须经2人核对后方可弃去。抢救结束后及时督促医生补写医嘱(不超过6小时)。.41查对制度服药、注射、输液查对（三查七对）制度备药前要检查药品质
15、量，注意有无变质。安瓿有无裂缝，瓶口有无松动，有效期或批号不符合要求或标签不清者，不得使用。摆药后须2人核对后方可执行，必须按时执行医嘱，内服药按时按次送发，视患者服下后方可离去。静脉给药前要注意检查药品质量、标签、有效期和批号，给予多种药物时，要注意配伍禁忌。对易过敏药物，必须询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药物时要经过反复核对。用药时，若患者提出疑问，应立即查清后，方可执行。抽取各种标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。.42查对制度查对医嘱失误查对用药病人失误错用给药剂量没有认真查对有效期清点药品未查对标签其他形式的查对错误违反查对制度的常见形式.43手术安全核查制度
16、8 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。8（一）麻醉实施前 8 三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病历号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。巡回护士手术开始前检查手术间仪器是否运行正常，麻醉师在麻醉前检查麻醉仪器设备是否完好，保证手术正常进行。.44手术安全核查制度8（二）手术开始前 8
17、三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。如手术医生陈述手术中可能出现的意外及应对方案，麻醉医生陈述可能出现的麻醉意外及应对方案，巡回护士陈述手术用物准备是否齐全及消毒是否合格。8（三）患者离开手术室前8 三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。.45分级护理制度特级护理特级护理(符合以下条件之一，可确定为特级护理)1 1、维持生命，实
18、施抢救治疗的重症监护患者；2 2、病情危重、随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；3 3、各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。护理要点：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。.46分级护理制度一级护理一级护理(符合以下条件之一，可确定为一级护理)1 1、病情趋向稳定的重症患者；2 2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3 3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；4 4、自理
19、能力重度依赖的患者。护理要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。.47分级护理制度二级护理二级护理(符合以下条件之一，可确定为二级护理)1 1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2 2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3 3、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。护理要点：每2 2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施
20、治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。.48分级护理制度三级护理三级护理(符合以下条件之一，可确定为三级护理)病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者护理要点：每3 3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。.49危急值报告制度8“危急值”是指当辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，
21、失去最佳抢救机会。8 临床科室接到“危急值”报告后应及时进行识别，若与临床症状不符，应关注标本的留取情况。如有需要，应立即重新采集标本或通知病人来院进行复查。若与临床症状相符，应立即采取处理措施。住院病人从接到电话通知到采取处理措施的时间不应超过30分钟。.50危急值报告制度接听报告流程.51急危重症患者抢救制度8 对急危重患者不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确。各科室接到抢救急会诊通知，应在10分钟内到达现场参加抢救工作。医护人员应及时全面作好各种抢救记录，抢救记录时间应当具体到分钟。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。8 参加抢救工作的护理人员应在护
22、士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应再复诵一遍，并经医师确认后执行，防止发生差错事故。医师应及时补开医嘱。.52急危重症患者抢救制度8 病危、病重患者要填写病危（重）通知单，一式两份，一份放入病历中，一份交患者家属。要及时、认真向患者家属讲明病情及预后，做好医患沟通并记录，取得家属的配合。8 严格执行交接班制度和查对制度，24小时应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。.53值班及交接班制度1.值班人员
23、必须坚守工作岗位，履行职责，保证治疗护理工作准确及时进行。2.病房建立交班本和常用物品清点本。3.交班前，护士长应认真检查医嘱执行情况和护理记录，重点巡视危重病人、手术病人和新病人。4.每班必须按时认真交接。接班者必须提前到病室，阅读交班报告和医嘱本，清点用物和抢救物品、毒麻物品等，并登记、签名。接班者未到，交班者不得离开岗位。.545.交班者必须完成本班的各项工作，认真写好交班报告及各种记录，为下一班做好物品准备，以减少接班者的忙乱，办公室工作整理就序。6.交接班中发现病情、治疗器械物品交接不清，应立即查问交接清楚后，方可离去。发生差错或物品遗失，由当班护士负责。7.晨间交班时，由夜间护士报
24、告本病室病人基本情况以及新病人、危重病人、手术病人或有特殊检查处理等病人的病情变化、前一日所有危急值数据及处理情况及护理有关事项。.558.交接班者应共同巡视检查病区，对危重病人、手术病人应做到床旁交班，包括病情、护理、医嘱执行情况，各种管道是否通畅，各项护理记录是否落实完善等。9.严格执行交接班检查制度，按常规做到四看、五查一巡视。.56值班及交接班制度四看五查一巡视1四看2五查3一巡视看医嘱：医嘱是否执行无误，有无留待执行的医嘱。看病室报告：包括全日病人流动情况，新病人、危重、手术及有特殊变 化病人的重点病情，所给予的医疗处理及护理措施等是否记录正确，有无遗漏。看体温记录：是否按要求测试体
25、温，有无高热或突然发烧患者。看各项护理记录：是否准确，有无遗漏或错误。.571四看2五查3一巡视查新入院病人的初步处理是否妥善，病情有特殊变化者是否已及时处理。查手术病人准备是否完善，各种须带去手术室的物品是否备齐。查危重、瘫痪病人是否按时翻身，床铺是否平整，有无褥疮。查大小便失禁病人处理是否妥善，皮肤、衣物是否清洁干燥。查大手术后病人创口有无渗血，敷料是否干燥，各种引流管是否通畅。.581四看2五查3一巡视对危重、大手术及病情有特殊变化的病人，交接班人员共同巡视，进行 床旁交接班。.59病历书写与管理制度8 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病
26、区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。病区应当在收到住院患者的检查检验结果等资料后24小时内归入或录入住院病历。住院病历在患者出院后由病案统计科负责集中、统一保存与管理。严格执行病历管理办法，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。.60病历书写与管理制度8可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。.61病历书写与管理制度8
27、病案统计科负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：8 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；8 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；8 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；8 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；8 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人
28、员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；.62信息安全管理制度硬件管理8 各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。8 不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。8 未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知信息中心技术人员。8 不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知信息中心技术人员，在得到允许后方可实施。.63信息安全管理制度软件及信息安全8 计算机及外设所配软件及驱动程序交网路人员保管，以便统一维护和管理。8 管理系统软件由网络
29、管理人员按使用规范进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。8 网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。8 系统软件的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。8 任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员。更不得利用医院数据信息获取不正当利益。.64信息安全管理制度8 在各科工作站计算机上，除了医院指定用系统外上不得安装运行任何程序及游戏，不得私自卸载任何软件，不得私自存储任何文件，不得任意外接任何通讯和存储设备（如U盘、移动硬盘、移动光驱、蓝牙等）。.65没有什么比质量和安全更为重要；落实核心制度，护理服务有质量，有安全；服务达到或超过患者预期，才能让患者满意。总结.66Thanks for Your AttentionThanks for Your Attention！行动创造未来
