1、外科体液代谢失衡患者的护理第二章第二章1学习要点学习要点l体液如何维持动态平衡。体液如何维持动态平衡。l缺水患者的护理评估、护理诊断及护理措施。缺水患者的护理评估、护理诊断及护理措施。l高、低钾血症的护理评估、护理措施。高、低钾血症的护理评估、护理措施。l酸碱失衡患者的护理评估、护理诊断及护理措施。酸碱失衡患者的护理评估、护理诊断及护理措施。2第一节第一节 体液的正常代谢体液的正常代谢体液的量、分布、组成体液的量、分布、组成 体体 液液 l人体内的水和溶解在其中的溶质称为体液。人体内的水和溶解在其中的溶质称为体液。l人体内环境的平衡和稳定主要由人体内环境的平衡和稳定主要由体液容量、电解质及渗透
2、体液容量、电解质及渗透压所决定压所决定，且是维持细胞和各脏器生理功能的基本保证，且是维持细胞和各脏器生理功能的基本保证。正常成人体液总量占体重正常成人体液总量占体重60%60%（女性（女性55%）。l体液的具体分布情况如下表所示：体液的具体分布情况如下表所示：3男性（单位为男性（单位为%）女性（单位为女性（单位为%）细胞内液细胞内液40403535细胞细胞外液外液组织间液组织间液15151515血浆血浆5 55 5总量总量60605555注：注：1.1.以上细胞内、外液的数值均为占体重的百分比。婴儿以上细胞内、外液的数值均为占体重的百分比。婴儿80%；1岁岁65%；过胖；过胖10%20%；瘦；
3、瘦10%。2.2.细胞外液称为机体的内环境细胞外液称为机体的内环境。体液的具体分布情况体液的具体分布情况4l水和电解质是水和电解质是体液体液的主要成分，其量与性别、年的主要成分，其量与性别、年龄及胖瘦有关。新生儿龄及胖瘦有关。新生儿80%80%，婴儿，婴儿70%70%，学龄前儿，学龄前儿童童65%65%l肌肉组织含水量较多（肌肉组织含水量较多（70708080），而脂肪组），而脂肪组织含水量较少（织含水量较少（10103030）。因此成年男性的）。因此成年男性的体液量约为体重的体液量约为体重的6060，而成年女性的体液量约，而成年女性的体液量约占体重的占体重的5555。肥胖者比瘦人更不能耐受缺
4、水。肥胖者比瘦人更不能耐受缺水。5电解质电解质l细胞内外液电解质分布细胞内外液电解质分布l细胞内外液的渗透压相等，为细胞内外液的渗透压相等，为290-310mmol/LNaNa+ClCl-HCOHCO3 3-蛋白质蛋白质K K+MgMg2+2+HPOHPO4 42-2-蛋白质蛋白质l是体液的重要组成成分，解离成离子分布于细胞内外是体液的重要组成成分，解离成离子分布于细胞内外6一、水平衡一、水平衡一般成人一般成人2424小时水分出入量表小时水分出入量表每日摄入水量（每日摄入水量（ml)ml)每日排出水量（每日排出水量（mlml）饮水饮水1000100015001500尿尿100010001500
5、1500食物水食物水700700粪粪150150 内生水内生水(代谢水代谢水)300300无形失水无形失水呼吸蒸发呼吸蒸发350350皮肤蒸发皮肤蒸发500500总入量总入量2000200025002500总出量总出量20002000250025007血清中主要电解质含量的正常值血清中主要电解质含量的正常值 Na+135-145mmol/L K+3.55.5mmol/L HCO-3 24mmol/L (22-27mmol/L)二、电解质平衡二、电解质平衡8Na+：6-10g K+：3-4g Na+：主要经肾脏排泄，“多进多排，少进少多进多排，少进少 排，不进不排排，不进不排”。K+：肾脏保留钾
6、离子的能力较钠离子为弱，“多进多排，少进少排，不进也排多进多排，少进少排，不进也排”。二、电解质平衡二、电解质平衡9生理知识回顾生理知识回顾渗透压定性理解：渗透压定性理解：渗透压指的是溶质分子通过半透膜的一种吸水力量，其大小取决于溶质颗粒数。溶液浓度越大，渗透压越大。醛固酮（醛固酮（ADS）：）：保钠、排钾、保水。保钠、排钾、保水。是人体内调节血容量的激素，通过调节肾脏对钠离子的重吸收，维持水盐平衡。抗利尿激素（抗利尿激素（ADH）：）：是维持细胞外液渗透压的平衡。促进水的吸收，是尿液浓缩和稀释的关键性调节激素。内环境内环境：细胞外液细胞外液10血容量维持神经内分泌系统渗透压维持下丘脑垂体抗利
7、尿激素系统肾素醛固酮系统渗透压：下丘脑神经垂体抗利尿激素系统渗透压：下丘脑神经垂体抗利尿激素系统血容量：肾素血管紧张素醛固酮系统血容量：肾素血管紧张素醛固酮系统11下丘脑下丘脑垂体后叶垂体后叶抗利尿缴素抗利尿缴素 肾素醛固酮肾细胞外液容量血容量血容量，血压，血压血管收缩肽肾血流肾小球过滤Na+重吸收肾排Na+细胞外液容量血压血压醛固酮交感神经兴奋心排出量外周阻力12细胞外液渗透压增高 下丘脑兴奋口渴中枢产生口渴感而增加饮水细胞外液渗透压降低垂体后叶抗利尿激素（ADH）加强水分重吸收，尿量减少细胞外液渗透压降低 下丘脑不兴奋口渴中枢口渴不明显，不增加饮水细胞外液渗透压升高垂体后叶抗利尿激素（AD
8、H）减少水分重吸收，尿量增加13细胞外液减少肾素 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素醛固酮Na+和水重吸收，尿量减少细胞外液量增加细胞外液量增加肾素 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素醛固酮Na+和水排出增多，尿量增加细胞外液量减少14l正常的正常的PH值：值：7.357.45，这是机体进行，这是机体进行新陈代谢最适宜的环境。新陈代谢最适宜的环境。取决于血浆中的取决于血浆中的H+浓度，机体通过浓度，机体通过血液血液缓冲系统、肺的呼吸、肾脏的调节缓冲系统、肺的呼吸、肾脏的调节来保持酸来保持酸碱平衡。碱平衡。三、酸碱平衡三、酸碱平衡15酸碱平衡维持酸碱平衡维持PH体液缓冲肾脏排泄肾脏排泄呼吸H
9、CO3-/H2CO3CO2排出Na+-H+交换尿的酸化NH4排出HCO3-重吸收16三、酸碱平衡三、酸碱平衡血液缓冲系统血液缓冲系统 在体液的众多缓冲系统当中最重要的缓冲系统是碳酸-碳酸氢盐缓冲系统，即HCO3-/H2CO3。其比值决定血浆PH值，HCO3-/H2CO3的比值一般为24/1.2=20/1。调节机制：l 当体内酸增多时，当体内酸增多时，HCOHCO3 3-与强酸中和，产生的反应为：与强酸中和，产生的反应为：H H+HCO+HCO3 3-H H2 2COCO3 3 CO CO2 2+H+H2 2O Ol 当体内碱增多时，当体内碱增多时，H H2 2COCO3 3与强碱中和，产生的反
10、应为：与强碱中和，产生的反应为：OH OH-+H+H2 2COCO3 3 HCO HCO3 3-+H+H2 2O O171819l容量失调容量失调体液呈等渗性体液呈等渗性 或或，仅致细胞外液容量的 改变，如急性缺水。l浓度失调浓度失调细胞外液中水细胞外液中水 或或，导致渗透压发生改 变，如低钠或高钠血症。l成分失调成分失调细胞外液中其它离子浓度改变细胞外液中其它离子浓度改变，对细胞外 液渗透压无明显影响，造成成分失调。如 K+或，Ca2+或，酸中毒或碱中毒等。体液代谢失衡的类型体液代谢失衡的类型20临床中患者的缺水和缺钠一般都是同时发生的。临床中患者的缺水和缺钠一般都是同时发生的。按照丢失水和
11、钠的比例不同，缺水可分为三种类型按照丢失水和钠的比例不同，缺水可分为三种类型等渗性缺水：等渗性缺水：水和钠成比例丧失，血清钠正常，血清钠正常，渗透压正常高渗性缺水：高渗性缺水：水钠同时丧失，失水多于失钠，血清钠升高（大血清钠升高（大于于150mmol/L），细胞外液渗透压升高；低渗性缺水：低渗性缺水：水和钠同时丢失，失水少于失钠，血清钠低于正血清钠低于正常范围常范围(小于小于135mmol/L)，细胞外液呈低渗状态。在外科临床上以等渗性缺水最常见。在外科临床上以等渗性缺水最常见。一、缺水与缺钠患者的护理一、缺水与缺钠患者的护理第二节第二节 水钠代谢失衡患者的护理水钠代谢失衡患者的护理21缺水时
12、的体液分布缺水时的体液分布细胞间液细胞间液血液血液ICF高渗性缺水高渗性缺水等渗性等渗性缺缺水水低渗性低渗性缺缺水水正常体液容量正常体液容量ECF22（一）等渗性缺水（一）等渗性缺水1.1.病因病因l消化液急性丢失：肠外瘘、腹泻、大量呕吐l体液丧失在感染区或软组织区：腹腔感染、肠梗阻、大面积烧伤2.2.病理生理病理生理 体液改变特点体液改变特点：l等渗性缺水可造成细胞外液量的迅速减少。等渗性缺水可造成细胞外液量的迅速减少。l水和钠成比例丧失,血清钠正常,渗透压正常。l早期主要为细胞外液减少,血容量降低。l晚期细胞内液也减少。血容量减少：肾素血管紧张素醛固酮系统兴奋血容量减少：肾素血管紧张素醛固
13、酮系统兴奋等渗性等渗性缺缺水水23程度程度临床表现临床表现失水量失水量轻度缺水轻度缺水恶心、呕吐、厌食、乏力和尿比重低等缺钠症状，但不口渴约是体重的2%2%4%4%中度缺水中度缺水出现组织缺水征组织缺水征：唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。以及HR快、Bp不稳或下降、肢端湿冷等血容量不足的症状血容量不足的症状约是体重的4%4%6%6%重度缺水重度缺水出现脑功能障碍的症状脑功能障碍的症状，如躁狂、幻觉、谵妄，代酸等。严重者可出现休克。约是体重的6%6%以上临床上将缺水分为三度：临床上将缺水分为三度：（一）等渗性缺水（一）等渗性缺水3.3.临床表现临床表现24（一）等渗性缺水（一）等渗性缺水等渗性等
14、渗性缺缺水水4.辅助检查辅助检查l可见红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容均明显增高；l血清钠、氯离子含量一般无明显变化；l尿比重增高。25（一）等渗性缺水（一）等渗性缺水等渗性等渗性缺缺水水5.5.处理原则处理原则l积极处理原发病。l交替使用等渗盐水和平衡盐溶液，尽快恢复血容量l缺水补充以后，随着尿量恢复，排钾会增加，血清钾离子也会因为细胞外液增加被稀释，故应警惕患者出现低钾血症。一般尿量超过尿量超过40ml/h40ml/h后方可补钾后方可补钾。26定义 水和钠同时缺失，但失水多于失钠，故血清钠高于正常范围，血钠高于150mmol/L，细胞外液呈高渗状态，又称原发性缺水。病因主要有三种：l1.
15、1.水丢失过多水丢失过多l2.2.水分摄入不足水分摄入不足l3.3.高渗性溶质摄取过多高渗性溶质摄取过多（二）高渗性缺水（二）高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水27【病理生理病理生理】l由于失水多于失钠，细胞外液呈高渗透压状态，细胞内水分向细胞外液转移，造成细胞内失水多于细胞外。l严重时造成脑细胞缺水而发生中枢神经系统功能障碍。（二）高渗性缺水（二）高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水28细胞外液渗透压增高 下丘脑兴奋口渴中枢产生口渴感而增加饮水细胞外液渗透压降低垂体后叶抗利尿激素（ADH）加强水分重吸收，尿量减少（二）高渗性缺水（二）高渗性缺水机机体体对对高高渗渗性性缺缺水水的的代代偿偿机机制制 高渗
16、性缺水高渗性缺水29【临床表现临床表现】口渴口渴是高渗性缺水最早出现和最突出的症状是高渗性缺水最早出现和最突出的症状程度程度临床表现临床表现缺水量缺水量轻度缺水轻度缺水除口渴、尿少口渴、尿少外，无其他症状约是体重的2%2%4%4%中度缺水中度缺水除极度口渴外，出现缺水体征缺水体征：唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。常有烦躁现象。约是体重的4%4%6%6%重度缺水重度缺水除缺水症状和体征外，出现脑脑功能障碍的症状功能障碍的症状，如躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷。约是体重的6%6%以上临床上将缺水分为三度：临床上将缺水分为三度：（二）高渗性缺水（二）高渗性缺水30【辅助检查辅
17、助检查】尿比重、血红蛋白值、血细胞比容轻度升高；血清钠浓度尿比重、血红蛋白值、血细胞比容轻度升高；血清钠浓度150mmol/L150mmol/L。【处理原则处理原则】1.积极治疗原发病，解除病因。2.轻度缺水者鼓励其饮水；无法口服的患者，可经静脉补充 5%葡萄糖溶液。3.中度以上缺水者，静脉输入5%葡萄糖液或0.45%的氯化钠液。应注意的是：应注意的是：由于高渗性缺水者实际上也有缺钠，只是因为缺水更多，血液浓缩，因此在补水的同时应适当补钠。若同时存在缺钾，则应在尿量超过尿量超过40ml/h40ml/h时补钾。时补钾。（二）高渗性缺水（二）高渗性缺水31定义定义 水和钠同时缺失，但失钠多于失水，
18、故血清钠低于正常范围，低于135mmol/L，细胞外液呈低渗状态，又称慢性或继发性缺水。慢性或继发性缺水。（三）低渗性缺水（三）低渗性缺水低渗性低渗性缺缺水水病因病因l钠丢失过多或补充过少者钠丢失过多或补充过少者l消化液持续性丢失消化液持续性丢失l大创面慢性渗液大创面慢性渗液l应用排钠利尿剂而未补钠应用排钠利尿剂而未补钠l等渗性脱水时补水过多等渗性脱水时补水过多32细胞外液渗透压降低细胞外液渗透压降低 下丘脑抑制口渴中枢不产生口渴感而不饮水细胞外液渗透压增高垂体后叶抗利尿激素（ADH）减少水分重吸收，尿量正常或增多（三）低渗性缺水（三）低渗性缺水机机体体对对低低渗渗性性缺缺水水的的代代偿偿机机
19、制制 体内失钠多于失水，细胞外液呈低渗状态缺钠严重时，细胞外水分可移向渗透压相对较高的细胞内，造成细胞肿胀。渗透压低渗透压高渗透压高水水【病理生理病理生理】33程度身体状况血清钠值（mmol/L）缺NaCl（g/kg体重轻度缺钠软弱无力、疲乏、头晕、手足麻木；口渴不明显；尿量正常或增多、尿比重低、尿Na+及Cl-含量下降（低渗尿）1301350.5中度缺钠除上述表现外，还伴表情淡漠、脉搏细速，血压下降，脉压变小，恶心、呕吐、表浅静脉塌陷，视力模糊，站立性晕倒；皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量减少，尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯（无渗尿）1201300.50.75重度缺钠以上表现加重，出现神志不清，
20、四肢发凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可出现阳性病理体征；常伴休克1200.751.25（三）低渗性缺水（三）低渗性缺水【临床表现临床表现】以以周围循环衰竭周围循环衰竭为特点，一般无口渴感。为特点，一般无口渴感。根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度：根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度：34【辅助检查辅助检查】l尿液检查尿液检查 尿相对密度尿相对密度1.0101.010，尿Na+和Cl-常明显减少。l血液检查血液检查 血清钠浓度40ml/h)。见重加钠。见重加钠。、补液方法、补液方法44补液期间注意精神状态、缺水征象等恢复情况。动态观察并记录生命体征、尿量、尿比重
21、、出入水量及体重，作为体液补充调整的依据。同时，监测是否有颈静脉怒张、呼吸水泡音、呼吸困难、中心静脉压和肺动脉压上升及心搏过速等循环负荷过重的现象。、疗效观察、疗效观察45举例：患者男性，举例：患者男性，45岁，因腹痛、腹胀、呕吐两天而入院。体查：岁，因腹痛、腹胀、呕吐两天而入院。体查：T36.7，P108次次/分，分，R20次次/分，分，Bp90/60mmHg，体重，体重65kg，皮肤弹性差，脉搏细速、肢端湿冷。但无明显口渴，血清钠皮肤弹性差，脉搏细速、肢端湿冷。但无明显口渴，血清钠146mmol/L，入院后患者呕吐胃内容，入院后患者呕吐胃内容500ml，请回答：，请回答：1、请判断该患者为
22、何种水、钠代谢紊乱及程度。、请判断该患者为何种水、钠代谢紊乱及程度。2、请计算该患者的第一天补液量。、请计算该患者的第一天补液量。3、你怎样安排补液。、你怎样安排补液。答案：答案：1、中度等渗性脱水。、中度等渗性脱水。2、补液量、补液量=累积损失量继续损失量生理需要量累积损失量继续损失量生理需要量 累积损失量：累积损失量：65kg5%3.25kg(3250ml)继续损失量：继续损失量：500ml生理量：按公式生理量：按公式A(kg)100ml+B(kg)50ml+C(kKg)20ml 计算计算10100ml+1050ml+4520ml=2400ml 第一天补：第一天补：1600+500+240
23、0=4500ml 余下的累积损失量第二天补。余下的累积损失量第二天补。3、先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，见重加钠。、先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，见重加钠。46（四）缺水与缺钠的护理（四）缺水与缺钠的护理v护理措施护理措施3.3.改善营养状况。改善营养状况。4.4.防止意外损伤。防止意外损伤。5.5.维持皮肤粘膜完整性。维持皮肤粘膜完整性。6.6.健康教育。健康教育。47 二、水中毒（water intoxication）患者的护理患者的护理l入水量超过排出量，导致水潴留，血容量增多和血浆渗透压下降；又称水潴留性低血钠症或稀释性低钠血症。l【病因】1、补水过多2、排水减少（肾衰）3、ADH分泌过多（休克，心功能不全等引起）48【病理生理】血容量增加，心肺负荷加重，细胞外低渗，细胞内水肿，故引起脑水肿、肺水肿脑水肿、肺水肿。【临床表现】1、急性水中毒：l出现脑水肿为主颅内高压征（头痛、呕吐、躁动、谵妄、惊厥和昏迷；l肺水肿（呼吸困难、罗音）。2、慢性水中毒：体重增加，软弱无力，呕吐、嗜睡、泪和唾液增多等。一般无凹陷性水肿。49l【诊断检查】血清钠110mmol/L，血浆渗透压290mmol/L RBC、Hb、红细胞压积。l【处理原则】1、限制水摄入。2、脱水利尿（20%甘露醇200ml快滴，或速尿20mg肌注）。3、输3%5%高渗盐水。4、病因治疗。50谢谢谢谢！51
