1、一.疾病简介 1.病例介绍 2.疾病概念 查房顺序：查房顺序：二.疾病护理 1.护理诊断 2.护理措施 3.护理评估三.健康宣教四.讨论问题 第1页/共20页病例介绍病例介绍床号：503 姓名：赖真如 年龄：76岁 性别：女 住院号：P569710 患者5天余前突然出现左下肢疼痛，伴左足及小腿冰凉，当地医院行彩超检查提示：左下肢动脉血栓。现为进一步诊治来我院，门诊拟“左下肢动脉栓塞”收入我科。患者近期精神一般，无畏寒发热，无胸闷气促，无心悸。睡眠胃纳一般，大小便正常。个人史：老年女性，既往有房颤病史，高血压病史第2页/共20页 入科体检：生命体征 T：36.5 P：72次/分 R：20次/分
2、Bp：188/124mmHg 专科检查：左下肢小腿下段以下皮肤苍白，无破溃，又瘀斑，皮温较对测凉。触痛明显，足背动脉搏动消失，肢端毛细血管充盈征较缓慢，感觉稍麻木，各关节屈伸活动可。右侧足背动脉搏动可触及，无肢体活动障碍溃疡及坏死。第3页/共20页 辅助检查：双侧股、腘动脉探查 血液检查：血钾：2.94mmol/L(正常3.5-5.5mmol/L)诊断结果：1.左侧股腘动脉栓塞 2.右侧股、腘动脉斑块形成（硬斑）2014年7月31日急诊手术治疗，手术名称：左股动脉切开探查+血栓取出术 麻醉方式：局麻第4页/共20页急性下肢动脉栓塞急性下肢动脉栓塞 概念：是由于心脏或动脉壁脱落的血栓、斑块或外源
3、性栓子进入动脉，随血流向远端流动，造成远端的动脉管腔堵塞，血流障碍的急性病变，引起肢体、脏器、组织等缺血的病理过程。血栓栓子约90来源于心脏，下肢动脉栓塞较为常见，出现肢体苍白、疼痛、无脉、运动和感觉障碍。最常见的部位是股动脉。第5页/共20页临床表现临床表现 1.最早有疼痛 2.感觉异常和运动障碍，自觉麻木 3.皮肤呈蜡样苍白 4.皮温降低 5.动脉搏动减弱或者消失。栓塞严重时4-6小时可发生坏死。第6页/共20页护理措施P1.疼痛：与下肢缺血有关I I1绝对卧床减少活动，患肢应低于心脏15，血流的灌注增加可以减轻患肢缺血引起的疼痛。注意患肢保暖：告知患者注意患肢保暖，但是局部禁热敷，以免组
4、织代谢增高，加重缺血，缺氧，也不可局部冷敷，降温可以引起血管的收缩，减少血供，禁忌使用。有效镇痛：疼痛症状不明显的，应遵医嘱扩容，以便增加组织的灌注量，疼痛剧烈者，遵医嘱合理使用镇痛药环节症状病情观察：注意观察患者患肢疼痛症状、皮肤温度、下肢动脉搏动和感觉运动功能的变化。O1患者患肢疼痛得到有效控制或者缓解第7页/共20页护理措施P2.组织灌流不足：与右下肢动脉栓塞引起有下肢血容量减少有关I I2.卧床休息：绝对卧床减少活动，患肢应低于心脏15密切观察生命体征的变化，观察患肢的变化完善各项检查：重点明确血管栓塞的部位和程度。抗凝治疗：抗凝药物的应用可有效防止栓塞节段动脉远近端血栓延伸，心房附壁
5、血栓再发生，以及深静脉继发血栓的形成。但是抗凝期间应密切观察患者的出血情况和凝血功能。动脉栓塞急性期一般采用全身肝素治疗3-5天，此期间应密切关注凝血四项和伤口出血情况。积极治疗原发疾病：心脏病。（房颤病史）O2.患侧肢体的血流灌流注量有所增加第8页/共20页护理措施P3.活动无耐力：与有下肢动脉供血不足和低血钾有关I I3.指导患者活动和休息：动脉栓塞的急性期应该注意卧床休息，以免脱落的栓子活动栓塞到其他重要的器官，恢复期或出院后，可适当的有规律的进行步行锻炼，可使症状得到缓解，其方法是：患者坚持步行直至症状出现后停止，待症状缓解后再进行锻炼，如此反复运动，每天坚持1小时。补充血钾：血钾过低
6、，报告医生，予补钾治疗，指导进食香蕉等含钾丰富食物。O3.患者活动耐力逐渐增加 第9页/共20页护理措施P4.出血的危险：与使用抗凝药物有关I I4.使用药物前查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能、以确定停药时间密切观察患者有无出血倾向，如穿刺点、皮肤、牙龈等部位。指导患者增加对穿刺点的按压时间，使用留置针。使用软毛牙刷和温水刷牙，观察大小便的颜色，如有黑便、血尿时及时报告医生。患者症状减轻后可适当活动。但下床活动时应避免碰伤或摔伤，应有人在旁看护及帮助。O4.患者在使用抗凝药期间未发生出血现象。第10页/共20页护理措施P5.焦虑：与有下肢疼痛和担心病情有关I I5.予以心理护理，安慰病人，给
7、患者心理支持，积极与家属沟通，告知病情和治疗方案。耐心对待病人，和病人做好相关知识宣教，告知如何配合医生和护士的治疗。向病人讲述相关的成功案例，增加病人恢复健康的信心。O5.患者焦虑程度减轻，能积极配合治疗第11页/共20页护理措施P6.知识缺乏：缺乏动脉栓塞预防和治疗的有关知识I I6.绝对卧床，抗凝治疗。告知患者和家属疾病发生的原因、治疗和护理要点，以及出院指导。做好健康宣教。O6.患者在出院前能了解疾病的相关知识和出院后的健康教育知识第12页/共20页健康宣教休息与活动：睡觉和休息时取头高脚底位，便于血液灌注下肢，避免长时间取同一姿势，影响血液循环，要注意适当的运动。保暖患肢：切勿赤足，
8、避免外伤，注意保暖，穿宽松的鞋袜。饮食护理：高蛋白，高维生素，低盐低脂、高钾饮食。定期复查凝血功能：出院后需继续口服抗凝药，服药期间定期检查凝血酶原，凝血时间明显延迟需门诊随诊，停药或调整药量。观察有无出血倾向：最常见为鼻出血，牙龈出血，皮肤瘀斑，尿血，便血，伤口及溃疡处出血等。第13页/共20页讨论问题如何护理低血钾症的病人？第14页/共20页低血钾表现：精神疲惫、肌肉无力、活动受限，食欲差，有时伴有心律失常补 钾 浓 度、速 度、量 的 确 定 补 钾 以 缓 慢、持 续 补 入 为 原 则，浓 度 一 般 为 0.3%0.4%，输 速 0.7 5 g/h，每 日 补 钾 量 为 1 3
9、g。静 脉 补 钾 时 注 意 选 择 深 粗 大 血 管，静 脉 补 液 中发 现 穿 刺 静 脉 疼 痛 时，适 当 控 制 液 体 滴 速 在 5 0 6 0 滴/m i n，必 要 时 硫 酸 镁 湿 热 敷。补 钾 的 护 理 观 察 生 命 体 征:检 测 体 温、脉 搏、呼 吸、血 压 和 瞳 孔，记 录 尿 量。每 日 尿 量 必 须 在 7 0 0 m l 以 上，每 小 时 尿 量 3 0 m l 以 上，才 能 继 续 补 钾。氯 化 钾 禁 止 直 接 静 脉 注 射。心 律 失 常 患 者 持 续 心 电 监 护 密 切 观 察 动 态 变 化，随 时 调 整 补 钾
10、 量。特 别 强 调 严 重 缺 钾 患 者 补 充 钾 时，应 采 取 边 补 充、边 观 察、边 检 查 的 方 法 补 给，不 可 操 之 过 急。肢 体 锻 炼 根 据 患 者 的 具 体 情 况 实 施 被 动、主 动 的 活 动，防 止 关 节 挛 缩、肢 体 僵 硬 及 变 形。饮 食 护 理 适 当 给 予 患 者 高 热 量、高 维 生 素、富 含 钾 的 肉 类、水 果 及 蔬 菜 等 易 消 化 的 饮 食。可 进 食 的 患 者 鼓 励 其 多 饮 水，保 持 体 液 平 衡。应 少 食 多 餐，忌 高 碳 水 化 合 物 食 品，限 制钠 盐。避 免 过 饱、饮 酒
11、等 激 发 因 素。【参考文献】1黄佳琴.浅议低钾症静脉补钾的观察护理.当代护士，2001，12（12）：46.2孙小虹.对低钾血症患者恐惧心理分析及护理.中华临床护理杂志，2005，11（11）：4830.第15页/共20页第16页/共20页 入科体检：生命体征 T：36.5 P：72次/分 R：20次/分 Bp：188/124mmHg 专科检查：左下肢小腿下段以下皮肤苍白，无破溃，又瘀斑，皮温较对测凉。触痛明显，足背动脉搏动消失，肢端毛细血管充盈征较缓慢，感觉稍麻木，各关节屈伸活动可。右侧足背动脉搏动可触及，无肢体活动障碍溃疡及坏死。第17页/共20页 辅助检查：双侧股、腘动脉探查 血液检查：血钾：2.94mmol/L(正常3.5-5.5mmol/L)诊断结果：1.左侧股腘动脉栓塞 2.右侧股、腘动脉斑块形成（硬斑）2014年7月31日急诊手术治疗，手术名称：左股动脉切开探查+血栓取出术 麻醉方式：局麻第18页/共20页护理措施P6.知识缺乏：缺乏动脉栓塞预防和治疗的有关知识I I6.绝对卧床，抗凝治疗。告知患者和家属疾病发生的原因、治疗和护理要点，以及出院指导。做好健康宣教。O6.患者在出院前能了解疾病的相关知识和出院后的健康教育知识第19页/共20页感谢您的欣赏！第20页/共20页
