1、精选课件1护理临床思维与实践护理临床思维与实践 SAH精选课件精选课件2 前前 言言 大脑解剖结构非常神秘和复杂，大脑解剖结构非常神秘和复杂，那么，这本身就导致我们护理那么，这本身就导致我们护理的过程中，会面对更多的护理的过程中，会面对更多的护理问题和风险。如何去理清我们问题和风险。如何去理清我们的护理思维，掌握更多信息去的护理思维，掌握更多信息去指导我们的护理临床实践呢？指导我们的护理临床实践呢？SAH精选课件精选课件3解剖结构解剖结构精选课件精选课件4解剖结构解剖结构精选课件精选课件5脑膜结构脑膜结构硬脑膜硬脑膜蛛网膜蛛网膜蛛网膜下隙蛛网膜下隙Arachoid Granulation 蛛网
2、膜颗粒蛛网膜颗粒软脑膜软脑膜大脑镰大脑镰上矢状窦上矢状窦精选课件精选课件61疾病相关信息疾病相关信息初期护理思维的建立初期护理思维的建立病历有效信息收集病历有效信息收集 后期护理实践的重点后期护理实践的重点234点击输入标题信息点击输入标题信息内内 容容精选课件精选课件7 基本信息基本信息蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage,SAH)指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。病因：80%90%以上颅内动脉瘤 。精选课件精选课件8大脑前动脉大脑前动脉前交通动脉前交通动脉大脑中动脉大脑中动脉后交通动脉后交通动脉颈内动脉颈内动脉基底动脉基底动脉椎动脉椎动脉大
3、大脑脑动动脉脉环环 (Willis环）环）大脑后动脉大脑后动脉好发于分叉处好发于分叉处精选课件精选课件9病理：病理：动脉壁中层平滑肌缺失，弹性纤维断裂、消失精选课件精选课件10影像资料影像资料中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科精选课件精选课件11除颅神经麻痹外无其他神经症状。文本信息文本信息点击输入标题信息点击输入标题信息Hunt-Hess分级精选课件精选课件12 情景模拟情景模拟急诊电话？急诊电话？SAH精选课件精选课件13 初期印象初期印象护理护理初期评估初期评估外伤性？自发性？意识瞳孔生命体征生命体征床位安置床位安置物品准备物品准备抢救准备抢救准备精选课件精选课件1
4、4点击输入标题信息点击输入标题信息 镇静绝对卧床休息镇静绝对卧床休息严密观察有无再出血严密观察有无再出血“宣教宣教”解除血管痉挛解除血管痉挛初期治疗初期治疗保持大小便通畅保持大小便通畅熟知常规治疗熟知常规治疗精选课件精选课件15 风险防范意识风险防范意识 颅内动脉瘤就是一个不定时颅内动脉瘤就是一个不定时 的炸弹，随时有破裂的风险，的炸弹，随时有破裂的风险，从而导致病人死亡。从而导致病人死亡。宣教注意场合和方式精选课件精选课件16DSACTA完善检查完善检查精选课件精选课件17选择治疗方案选择治疗方案手术治疗介入治疗介入治疗保守治疗保守治疗精选课件精选课件18精选课件精选课件19精选课件精选课件
5、20前期的护理思维模式建立前期的护理思维模式建立治疗方案治疗方案完善检查完善检查初期治疗初期治疗初期评估初期评估精选课件精选课件21前瞻性护理宣教的实施前瞻性护理宣教的实施DSA检查检查术前术前宣教宣教术后术后宣教宣教出院出院宣教宣教点击输入标题信息点击输入标题信息精选课件精选课件22前瞻性护理宣教前瞻性护理宣教*检查前告知术后需卧床，穿刺肢体制检查前告知术后需卧床，穿刺肢体制 动动2424小时，并保持小时，并保持伸直位伸直位；穿刺点应；穿刺点应 给予砂袋加压给予砂袋加压防出血防出血6-86-8小时。小时。*如果术后无恶心，呕吐等不适即可进如果术后无恶心，呕吐等不适即可进 食，可多喝水有利于造
6、影剂排出。食，可多喝水有利于造影剂排出。*穿刺后穿刺后2424小时可撕除弹力绷带（小时可撕除弹力绷带（温热敷温热敷）精选课件精选课件23前瞻性护理宣教前瞻性护理宣教-不但针对患者也针对家属术前备皮，以防皮肤感染；术前备皮，以防皮肤感染；您须在术前一日晚您须在术前一日晚10:0010:00开始禁食水，为手术麻醉插管开始禁食水，为手术麻醉插管做准备，以防止误吸；做准备，以防止误吸；手术前一日注意休息，保证充足睡眠，稳定情绪，以减手术前一日注意休息，保证充足睡眠，稳定情绪，以减少机体反应过强，影响手术效果；少机体反应过强，影响手术效果；手术当日早晨请脱去您自己所有衣物，只穿着病服，并手术当日早晨请脱
7、去您自己所有衣物，只穿着病服，并将所有物品交给家属保管；将所有物品交给家属保管；准备用物：大号护理垫、抽取式纸巾、湿纸巾、毛巾准备用物：大号护理垫、抽取式纸巾、湿纸巾、毛巾2 2条；条；精选课件精选课件24手术后第一天患者需手术后第一天患者需复查复查CT；手术后患者抵抗力低并带有引流管，请您向其家属告手术后患者抵抗力低并带有引流管，请您向其家属告知，知，减少探陪人员减少探陪人员，避免，避免交叉感染交叉感染，请您理解和合作；，请您理解和合作；手术后常留有头部伤口引流管、尿管、输液管等，医护手术后常留有头部伤口引流管、尿管、输液管等，医护人员会对您的肢体进行人员会对您的肢体进行保护性约束保护性约束
8、，请您配合和理解；，请您配合和理解；如果术后您带有引流管，翻身活动时注意安全，如果术后您带有引流管，翻身活动时注意安全，避免管避免管路脱出路脱出；术后请您不要触摸伤口，不要拉拽头部绷带，避免伤口术后请您不要触摸伤口，不要拉拽头部绷带，避免伤口感染；感染；全麻插管术后咽喉部有疼痛等不适感；全麻插管术后咽喉部有疼痛等不适感；术后当天常规禁食水术后当天常规禁食水，进食常规顺序为，进食常规顺序为水水-流质流质-半流质半流质-软食软食-普食；普食；术后请您适当进行术后请您适当进行肢体活动肢体活动，避免深静脉血栓形成，病，避免深静脉血栓形成，病情允许下，请尽早坐起；情允许下，请尽早坐起；精选课件精选课件2
9、5进一步进一步护理评估护理评估病历资料入院记录病程记录护理记录护理记录常规、生化常规、生化ECG、B超超CT、MRI等等精选课件精选课件26病例有效信息病例有效信息病例选择：病例选择：23床床 王淑枚王淑枚精选课件精选课件27入院记录姓名：王淑枚 出生地：湖南株洲性别：女 民族：汉族年龄：50岁 职业：务农婚姻：已婚 住址：株洲市天元区雷打石镇联系电话：13873378034 入院时间：2013-9-8 10：35 记录时间：2013-09-08 12:39病史陈述者：亲人 入院方式：平车主诉：突发剧烈头痛伴意识障碍4小时精选课件精选课件28 现病史：患者4小时前睡觉时突然出现剧烈头痛，家属呼
10、之不应，意识不清，伴小便失禁，无恶心、呕吐、四肢抽搐，无大便失禁。遂由120送至株洲市天元区人民医院，急诊头部CT示蛛网膜下腔出血，右侧侧脑室变形。予以留置导尿、止血、脱水降颅压等对症处理，病情无明显好转。患者家属要求进一步诊治，由120转入我院。以“自发性蛛网膜下腔出血”收入院。起病以来，患者精神差，未进食，大便未解。精选课件精选课件29既往史：发现“高血压病”病史半年，未定期监测和用药。有“痔疮”手术史。否认肝炎、结核、疟疾等传染病病史，否认糖尿病、冠心病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：湖南株洲人，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，无吸烟、饮酒史，否认放射
11、线、毒物接触史。婚育史：适龄结婚，配偶已故。子女健在。月经史：1初潮14岁，每次持续2-3天/周期30天，末次月经不详。家族史：否认家族性遗传病史。精选课件精选课件30 体格检查T：36.4 R：22 次/分 P:72次/分 BP：122/86mmHg 专科情况：神志模糊，稍躁动，体查不配合，精神差，专科情况：神志模糊，稍躁动，体查不配合，精神差，GCS=E3V3M5=11 GCS=E3V3M5=11分，双侧瞳孔直径分，双侧瞳孔直径2.5mm2.5mm，对光反射灵，对光反射灵 敏，颈抵抗阳性，病理征未引出。敏，颈抵抗阳性，病理征未引出。精选课件精选课件31辅助检查结果：2013-9-8 株洲市
12、天元区人民医院头部CT：蛛网膜下腔出血破入脑室，右侧侧脑室变形 初步诊断：自发性蛛网膜下腔出血：颅内动脉瘤？高血压病精选课件精选课件32病程记录病程记录2013-09-08 15:00 患者14:40突然出现意识障碍加深为浅昏迷，左侧瞳孔5.0mm，右侧瞳孔2.0mm，对光反射消失，立即予以甘露醇250ml快速静滴后，目前患者神志仍为浅昏迷，双侧瞳孔2.0mm，对光反射消失。急诊头颅CT+CTA报告示：1、考虑左侧颈内动脉后交通动脉起始部动脉瘤；2、左侧海马区小血肿；3、蛛网膜下腔出血；4、脑室少量出血。朱卫华副主任医师查看病人，阅片后指示患者病情危重，目前Hunt-Hess分级为IV级，目前
13、出现病情变化考虑颅内动脉瘤再次破裂出血可能，与患者沟通好病情，征求家属意见。精选课件精选课件33手术记录手术记录精选课件精选课件34检查结果精选课件精选课件35血常规（血常规（AB15AB15）成人（成人（4-10）109/L WBC4 109/L WBC10 109/L WBC3100-300*109/L2血红蛋白血红蛋白轻度贫血轻度贫血 110g/L 90g/L 中度贫血中度贫血 90g/L 60g/L 重度贫血重度贫血 60g/L 30g/L极度极度 贫血贫血 30g/LRBCPt精选课件精选课件36精选课件精选课件37降钙素原（降钙素原（PCTPCT）一种用于严重细菌感染诊断、治疗与监
14、测的非创伤性临床实验新指标。精选课件精选课件38性状 WBC OB 轮状病毒比重白细胞红细胞管型：尿蛋白尿糖酮体HCG Urine-R文本文本点击输入标题信息点击输入标题信息Stool-R大小便常规大小便常规精选课件精选课件39NaKClGa电解质（电解质（E4A）（135-145）mmol/L（3.5-5.5）mmol/L点击输入标题信息点击输入标题信息精选课件精选课件40精选课件精选课件41 血血 脂脂心肌酶心肌酶点击输入标题信息点击输入标题信息肝肾功能肝肾功能总胆固醇低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）-“坏坏”胆固胆固醇醇高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）-“好好”胆固胆固醇醇甘油三脂（TG
15、）精选课件精选课件42MIC（抑菌浓度）R代表耐药S代表敏感痰培养痰培养+药敏药敏点击输入标题信息点击输入标题信息值越小，代表该类药物效果越好；值越大，代表该类药物效果差；（选择抗菌药物：综合考虑患者的（选择抗菌药物：综合考虑患者的疾病、肝肾功能、有无过敏、经济疾病、肝肾功能、有无过敏、经济状况）状况）值越大，药物效果就越差。精选课件精选课件43精选课件精选课件44脑脊液检查脑脊液检查精选课件精选课件45精选课件精选课件46精选课件精选课件47ECG、B超超MRICTCTA点击输入标题信息点击输入标题信息辅助检查辅助检查需动态的关注需动态的关注CT结果结果精选课件精选课件48精选课件精选课件4
16、9精选课件精选课件50精选课件精选课件51血性脑脊液血性脑脊液术后护理术后护理风险评估风险评估指导其术后康复护理的导向意识、瞳孔生命体征肢体活动肢体活动血管痉挛期血管痉挛期并发症并发症精选课件精选课件52临床表现临床表现治疗治疗扩容（hypervolemia）、血液稀释（hemodilution）升高血压（hypertension）点击输入标题信息点击输入标题信息血管痉挛期的渡过血管痉挛期的渡过精选课件精选课件53血性脑脊液血性脑脊液头痛头痛体温高体温高临床表现临床表现处理腰穿腰大池引流精选课件精选课件54各种并发症各种并发症脑梗塞脑梗塞颅内感染颅内感染肺部感染肺部感染脑积水脑积水精选课件精选课件55脑积水形成脑积水形成大量的血性脑脊液大量的血性脑脊液无菌性炎症反应软膜与蛛网膜之间发生粘连堵塞蛛网膜绒毛 脑脊液的循环和吸收障碍颅内压增高，且脑室系统也随之扩大如果没有得到及时合理的治疗，病情将日趋恶化精选课件56xx
