1、护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求 摒弃摒弃“无用功无用功”表格式护理文书表格式护理文书 医护记录互补、医护记录互补、统一统一把把时时间间还还给给护护士士把把护护士士还还给给病病人人 一、护理文书的概念一、护理文书的概念 二、护理文书的作用二、护理文书的作用 三、护理文书书写原则三、护理文书书写原则 四、护理文书书写要求四、护理文书书写要求 五、体温单的要求五、体温单的要求 六、医嘱单记录要求六、医嘱单记录要求 七、护理记录单的书写内容七、护理记录单的书写内容 八、手术清点记录要求八、手术清点记录要求国外护理界盛行一句话：国外护理界盛行一句话：If something is If s
2、omething is recoded then is not recoded then is not happenhappen。就是说：如果某事没有被就是说：如果某事没有被记录即视作没有发生。记录即视作没有发生。提示了护理文书的重要性。提示了护理文书的重要性。n反映患者病情发展和动态变化表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。意识：清醒、未醒、嗜睡、昏睡、模糊、朦胧、谵妄、昏迷、植物状态等。安全措施：床挡、约束带、陪住等。2，按实际测量度数，用黑色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用黑直线相连。一般患者：一级护理每天至少一次；皮肤皮肤受
3、损的类型、原因、部位、面积、程度及处理措施；评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。七、护理记录单的书写内容、死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。长期留置尿管尿量记录：量/C+/时间（小时数），如：2800/C+/20；特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。意识出现意识障碍时，描述瞳孔大小及对光反射等。普儿：新入院患儿每天测量体温、脉搏、呼吸4次(8Am、12N、4Pm、8Pm)，连续3天，体温正常后改为每天测量2次(8Am、12N)。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不
4、书写计量单位。记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。管路:通畅、不畅、脱落、夹闭等。记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。、各种引流的量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。七、护理记录单的书写内容特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。医疗损害赔偿诉讼医疗举证的重要证患者拒绝测体温、擅自离院或请假外出时在体温单35以下对应时间上用黑笔书写“外出”或“拒测”表示，与
5、前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。表格内的清点数必须用数字说明，不得用“”表示。一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。0：00始为第二日时间如满24小时则不需写时间，如：3000/C+。二、三级护理3-4天一次，当天具体记录时间不定。转出科室黑色钢笔注明“转出记录
6、”（居中），另起一行记录患者生命体征、主诉、目前治疗、护理措施。护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。与肛温重叠时在黑（蓝）“”内画红点“”表示；特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。内外科新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次(8Am、12N、8Pm)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(12N)。记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。护理文书书写规范及要求管路:通畅、不畅、脱落、夹闭等。一般患者：一级护理每天至少一次；12/E表示自行排便1次，灌肠后
7、又排便2次；因抢救危重患者而未及时书写的记录，有关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。六、医嘱单记录要求伤口敷科部位、渗血、渗液情况（面积、新鲜或陈旧）。特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。0：00始为第二日时间就是说：如果某事没有被记录即视作没有发生。记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。一般患者：一级护理每天至少一次；书写可超过40，破折号占一小格。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理
8、住院程序时间算起。胎儿监护一次，遵医嘱每日听胎心音4-6次。“”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。2，按实际测量度数，用黑色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用黑直线相连。“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。“”一般患者：一级护理每天至少一次；表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。意识出现意识障碍时，描述瞳孔大小及对光反射等。12/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；与口温重叠时在黑（蓝）“”外画红“”表示。护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。造瘘口名称、部位、周围皮肤情况等。护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和
9、时间，日期用年月日，时间采用24小时制，具体到分钟。、各种引流的量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。内外科新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次(8Am、12N、8Pm)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(12N)。实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名及时间记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。必要时应在“病情记录”栏内加以文字说明可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。患者拒绝测体温、擅自离院或请假外出时在体温单35以下对应时间上用黑笔书写“外出”
10、或“拒测”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。、患者病情发生变化时，记录各种生命体征。与肛温重叠时在黑（蓝）“”内画红点“”表示；术后第二、三天至少日班记录一次，之后每3-4天记录一次。如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，每天的第1次呼吸记录在上方。2，按实际测量度数，用黑色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用黑直线相连。长期留置尿管尿量记录：量/C+/时间（小时数），如：2800/C+/20；实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名及时间术前准备记录专科护理特点
11、，术前准备、手术宣教。必要时应在“病情记录”栏内加以文字说明为了确保医疗护理记录的一致性，护士应当与医生多交流。护理文书书写规范及要求生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。长期留置尿管尿量记录：量/C+/时间（小时数），如：2800/C+/20；表格内的清点数必须用数字说明，不得用“”表示。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。2医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。一般患者：一级护理每天至少一次；反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。5 ）4次/天，体温3
12、8.体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、12N、8Pm)，血压1次/日或遵医嘱。六、医嘱单记录要求护理文书书写规范及要求（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20100729）。与肛温重叠时在黑（蓝）“”内画红点“”表示；胎儿监护一次，遵医嘱每日听胎心音4-6次。楣栏：楣栏：l日期、时间日期、时间第一次写年月日第一次写年月日（如），以后只写月日。换新年（如），以后只写月日。换新年度写年月日。度写年月日。一日内多次记录只写时间一日内多次记录只写时间（24h24h制）。制）。0 0：0000始为第二日时始为第二日时间间l管路管路:通畅、不畅、脱落、夹闭通畅、不畅、脱落、夹
13、闭等。等。l卧位：平卧、左侧卧、右侧卧卧位：平卧、左侧卧、右侧卧等。等。l伤口敷科：清洁、渗血、渗液伤口敷科：清洁、渗血、渗液等。等。l表格连续使用，不必每天换页。表格连续使用，不必每天换页。l记录频率：记录频率：l一般患者：一级护理每天至一般患者：一级护理每天至少一次；二、三级护理少一次；二、三级护理3-4天天一次，当天具体记录时间不一次，当天具体记录时间不定。定。l危重患者日间至少危重患者日间至少2小时一小时一次，夜间至少次，夜间至少4小时一次。小时一次。病情记录要点：运用病情记录要点：运用思路描述思路描述l造瘘口造瘘口名称、部位、周围名称、部位、周围皮肤情况等。皮肤情况等。l伤口敷科伤口
14、敷科部位、渗血、渗部位、渗血、渗液情况（面积、新鲜或陈旧）。液情况（面积、新鲜或陈旧）。l心电监测心电监测心率、律，常见心率、律，常见心律失常。心律失常。l给氧给氧方式、氧流量。方式、氧流量。书写可超过40，破折号占一小格。2医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。反映患者病情发展和动态变化手术护理记录单每项必填。一般患者：一级护理每天至少一次；造瘘口名称、部位、周围皮肤情况等。评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。护理文书书写规范及要求管路名称、部位、外管长度、插管时间，引流液
15、性质、量、颜色，拔管时间。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时间，如：痰量（ml），100/18。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。客观、真实、准确、及时、完整心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。二、
16、三级护理3-4天一次，当天具体记录时间不定。体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、12N、8Pm)，血压1次/日或遵医嘱。l手术病人的记录手术病人的记录 术前准备术前准备记录专科护理特记录专科护理特点，术前准备、手术宣教。点，术前准备、手术宣教。手术当日手术当日离病室时间、麻离病室时间、麻醉方式、手术名称、术中情况、返醉方式、手术名称、术中情况、返病室时间、意识及生命体征、卧位、病室时间、意识及生命体征、卧位、心电监测、给氧、静脉输液、管路、心电监测、给氧、静脉输液、管路、伤口敷科外观，特殊用药名称、剂伤口敷科外观，特殊用药名称、剂量、给药途径，医嘱中其他特殊要量、给药途径，医嘱中其他特殊要求等。求等。l转入科室转入科室黑色钢笔注明黑色钢笔注明“转入记录转入记录”（居中），另起（居中），另起一行记录转入时间、方式、原一行记录转入时间、方式、原因及诊断，主诉症状、生命体因及诊断，主诉症状、生命体征、护理级别、过敏史、身体征、护理级别、过敏史、身体健康评估、护理相关阳性体征健康评估、护理相关阳性体征及表现。及表现。
