1、 评估评估 护理风险护理风险2压疮风险、局部评估压疮风险、局部评估压疮预防原则压疮预防原则 院内压疮、难免、可免压疮坠床坠床/跌倒风险评估跌倒风险评估内容内容压疮风险评估压疮风险评估4压疮新概念压疮新概念5压疮概念压疮概念发生原因：发生原因：压力、剪切力、摩擦力单独或联合作用压力、剪切力、摩擦力单独或联合作用发生部位：发生部位：骨隆突处的皮肤及皮下组织；医疗器械骨隆突处的皮肤及皮下组织；医疗器械或其他医疗设备有关的区域或其他医疗设备有关的区域损伤特点：损伤特点：局限性损伤局限性损伤相关因素：相关因素：微环境、营养、灌溉、合并症和软组织微环境、营养、灌溉、合并症和软组织情况情况6压疮分期压疮分期
2、v期期v期期v期期v期期v不明确分期不明确分期v可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤7期压疮期压疮v在骨隆突处的皮肤出现在骨隆突处的皮肤出现压之不褪色压之不褪色(指压不变指压不变白）白）的局限红斑，但的局限红斑，但皮肤完整皮肤完整。v识别识别期压疮很重要：红、硬、肿期压疮很重要：红、硬、肿8期压疮期压疮v部分皮层缺失伴真皮层暴露部分皮层缺失伴真皮层暴露v表现为粉红色的擦伤、完整的或开放表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的破裂的充血性水泡或表浅的溃疡充血性水泡或表浅的溃疡9 期压疮期压疮v 全层皮肤组织缺失全层皮肤组织缺失v 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露可见皮下脂肪暴露，但骨头
3、、肌腱、肌肉未外露v 可见腐肉和可见腐肉和/或焦痂或焦痂,有坏死组织脱落，但坏死组织的深有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不明确度不明确v 可能有潜行和隧道可能有潜行和隧道10期压疮期压疮v全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露v局部可出现坏死组织脱落或焦痂，伤口床的某局部可出现坏死组织脱落或焦痂，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂些部位有腐肉或焦痂v常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道11不明确分期不明确分期v全层组织缺失全层组织缺失v溃疡底部溃疡底部有腐肉覆盖有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或褐色）
4、，或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）色或黑色）12可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤v 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如颜色为深红色，栗色或紫色、整但可出现颜色改变如颜色为深红色，栗色或紫色、褐红色，或导致充血的水疱。褐红色，或导致充血的水疱。v 可伴有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热可伴有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。或冰冷。v 这样的伤口恶化很快。这样的伤口恶化很快。13特别说明特别说明v粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力
5、性损伤。由于这些损伤组部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。14 压疮评估压疮评估v 入院评估单：压疮危险因素入院评估单：压疮危险因素 有有(braden(braden 评分评分1 18 8分为有风险）分为有风险）无无 (braden braden 评分评分1 19 9分分)分值：分值：分分v 分值和背面结果一致分值和背面结果一致v 患者状况患者状况:首次评估时在相应项目内打钩首次评估时在相应项目内打钩v 长期卧床长期卧床 昏迷昏迷 瘫痪瘫痪 老年病人（老年病人（6565岁）岁）肥胖肥胖 中、重度水肿中、重度水肿 营
6、养不良营养不良 疼痛疼痛 v 使用矫形器械（石膏、夹板、牵引、矫形器）使用矫形器械（石膏、夹板、牵引、矫形器）v 发热发热 大大小便失禁小便失禁 v 使用镇静剂使用镇静剂 入院时有压疮入院时有压疮15概念概念v 昏迷：昏迷：是一种严重的意识障碍，意识（个体对周围环境是一种严重的意识障碍，意识（个体对周围环境及自身的感知能力）完全丧失，各种强刺激不能使其觉及自身的感知能力）完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。v 瘫痪瘫痪：个体随意运动功能的减低或丧失。分：单瘫、截：个体随意运动功能的减低或丧失。分：单瘫、截瘫、交叉瘫、偏瘫、四
7、肢瘫。瘫、交叉瘫、偏瘫、四肢瘫。v 肥胖：肥胖：正常体重正常体重(kg)=(kg)=身高身高-105-105（女（女103103）;90%-110%;90%-110%为为营养良好，营养良好，80%-90%80%-90%为轻度营养不良，为轻度营养不良，70%-79%70%-79%为中度为中度营养不良，营养不良，0-69%0-69%为重度营养不良，为重度营养不良，110%-120%110%-120%为超重，为超重，120%120%为肥胖。为肥胖。16 中、重度水肿中、重度水肿：在直立位时，水肿在踝关节以下、膝关：在直立位时，水肿在踝关节以下、膝关节以下、大腿根以下分为轻、中、重。节以下、大腿根以下
8、分为轻、中、重。v 营养不良营养不良：v 1.1.体重体重v 2.2.化验室检查：化验室检查：v 白蛋白白蛋白35g/L35g/L为正常，为正常，v 白蛋白白蛋白30-34g/L30-34g/L为轻度营养不良，为轻度营养不良，v 白蛋白白蛋白25-29g/L25-29g/L为中度营养不良，为中度营养不良，v 白蛋白白蛋白25g/L25g/L为重度营养不良。为重度营养不良。概念概念17v发热：发热：腋温超过腋温超过3737，昼夜体温波动在，昼夜体温波动在1 1C C以以上。上。v大小便失禁：大小便失禁：排便失去意识控制或不受意识控排便失去意识控制或不受意识控制，尿液或粪便不自主的流或排出。制，尿
9、液或粪便不自主的流或排出。概念概念18Braden（1988）评分简表项目项目1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分感觉感觉完全受限完全受限非常受限非常受限轻度受限轻度受限无损害无损害潮湿潮湿持续潮湿持续潮湿非常潮湿非常潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿罕见潮湿罕见潮湿活动力活动力卧床卧床坐椅子坐椅子偶尔步行偶尔步行经常步行经常步行移动力移动力完全无法移动完全无法移动非常受限非常受限轻微受限轻微受限不受限不受限营养营养非常差非常差可能不足可能不足充足充足非常好非常好摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力存在问题存在问题潜在问题潜在问题不存在问题不存在问题19BradenBraden评分表（评分表（19881988年
10、）年）20v如何理解如何理解21一、感知能力：一、感知能力：v 概念：概念：对于压力相关的不适做有意义反应的能力对于压力相关的不适做有意义反应的能力v 完全受限完全受限-1-1分分v 1 1、当接到疼痛刺激时，患者、当接到疼痛刺激时，患者无法无法做出呻吟、退缩或抓做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇静药物或意识）改变。握的反应（也可能是由于使用镇静药物或意识）改变。v 2 2、绝大部分体表、绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激（无法知觉到疼痛刺激（2/32/3）v 如：意识丧失、应用镇静药物患者，昏迷患者，颈椎、如：意识丧失、应用镇静药物患者，昏迷患者，颈椎、高位胸椎损伤引起的截瘫等高位胸
11、椎损伤引起的截瘫等22一、感知能力一、感知能力非常受限非常受限-2-2分分v 1 1、当接收到疼痛刺激时，只能以、当接收到疼痛刺激时，只能以呻吟和躁动呻吟和躁动不安表示。不安表示。v 2 2、全身有、全身有1/21/2以上的体表以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激。无法知觉到不适或疼痛刺激。v 如：带呼吸机患者、截瘫患者、偏瘫患者等如：带呼吸机患者、截瘫患者、偏瘫患者等23一、感知能力一、感知能力v 轻微受限轻微受限-3-3分分v 1 1、对言语指令、对言语指令有反应有反应，但总是无法在感受不适时，表达，但总是无法在感受不适时，表达其不适或需由他人协助翻身其不适或需由他人协助翻身v 2 2、一至
12、两个肢体、一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激无法知觉到不适或疼痛刺激v 如：昏睡、嗜睡、意识模糊、周围神经病变、单瘫等患者如：昏睡、嗜睡、意识模糊、周围神经病变、单瘫等患者v 无损害无损害-4-4分分v 对言语指令有反应，对不适及疼痛刺激的知觉反应正常对言语指令有反应，对不适及疼痛刺激的知觉反应正常v（不影响患者的表达）（不影响患者的表达）24二、潮湿二、潮湿 v 概念：概念：皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤暴露在潮湿环境中的程度 v 持续潮湿持续潮湿-1-1 分分：皮肤几乎：皮肤几乎一直一直处于潮湿状态，每次移处于潮湿状态，每次移动患者时，患者的皮肤总是潮湿的（皮肤总是被汗液、动患者时，患者
13、的皮肤总是潮湿的（皮肤总是被汗液、尿液或粪便浸润）尿液或粪便浸润）v 如：大小便失禁患者尿布、床单更换不及时，肠漏患者如：大小便失禁患者尿布、床单更换不及时，肠漏患者大便、肠液持续外溢，伤口引流液持续外渗，颅脑患者大便、肠液持续外溢，伤口引流液持续外渗，颅脑患者持续出汗等持续出汗等25二、潮湿二、潮湿 v 非常潮湿（经常潮湿）非常潮湿（经常潮湿）-2-2分分：皮肤时常是潮湿的，每班：皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次或尿布、尿垫经常更换（皮肤经常被汗至少更换床单一次或尿布、尿垫经常更换（皮肤经常被汗液、尿液或粪便浸润）液、尿液或粪便浸润）v 如：以上患者、其他高热出汗患者如：以上患者、其他
14、高热出汗患者v 偶尔潮湿偶尔潮湿-3-3分分：大约每天需更换床单一次，偶尔更换尿：大约每天需更换床单一次，偶尔更换尿布或尿垫布或尿垫v 如：患者有时高热、偶尔失禁、留尿管患者有时尿液外溢如：患者有时高热、偶尔失禁、留尿管患者有时尿液外溢v 罕见潮湿罕见潮湿-4-4分分：皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单：皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单26三、活动能力三、活动能力 v概念：概念：身体活动的程度身体活动的程度v卧床卧床-1-1分分：活动范围限制在床上：活动范围限制在床上v坐椅子坐椅子-2-2分分：无行走能力或行走能力严重：无行走能力或行走能力严重受限，无法承重自己的体重，或需协助才受限，无法承
15、重自己的体重，或需协助才能坐进椅子或轮椅能坐进椅子或轮椅27三、活动能力三、活动能力v偶尔步行偶尔步行-3-3分分：每个班的大多数时间是：每个班的大多数时间是在床上或椅子上，但在白天偶尔可在协助在床上或椅子上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动下，或不需要协助自行走动v经常步行经常步行-4-4分分：每天至少走出病室两次，：每天至少走出病室两次，醒着时至少有两个小时在房间内走动醒着时至少有两个小时在房间内走动28四、移动能力四、移动能力 v概念：改变和控制体位的能力概念：改变和控制体位的能力 v完全无法移动完全无法移动-1-1分分：无法靠自己的能力，对身：无法靠自己的能力，对身体或肢体
16、位置做调整，即便是轻微的调整（一点体或肢体位置做调整，即便是轻微的调整（一点也动不了）也动不了）v非常受限非常受限-2-2分分：偶尔偶尔能轻微的调整身体或肢体能轻微的调整身体或肢体位置，位置，无法靠自己无法靠自己的能力做经常或大幅度的调整的能力做经常或大幅度的调整（不能独自改变）（不能独自改变）29四、移动能力四、移动能力 v轻微受限轻微受限-3-3分分：时常能靠自己的能力小幅度：时常能靠自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置（独自稍微改变）的自由调整身体或肢体位置（独自稍微改变）v不受限不受限-4-4分分：能靠自己的能力经常改变体位：能靠自己的能力经常改变体位及做大幅度的体位调整及做大幅度
17、的体位调整v（要考虑：疾病及疼痛因素）（要考虑：疾病及疼痛因素）30五、营养摄取能力五、营养摄取能力 v概念：概念：通常的进食形态通常的进食形态v非常差非常差-1-1分分 ：v1 1、从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的、从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的1/31/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等）。奶制品等）。v2 2、不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任、不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况一情况5 5天以上：禁食或进食清流质
18、饮食天以上：禁食或进食清流质饮食31五、营养摄取能力五、营养摄取能力v可能不足（营养差）可能不足（营养差）-2-2 分：分：v（1 1）很少吃完送来的一顿饭，只能吃完食物）很少吃完送来的一顿饭，只能吃完食物的的1/21/2。v（2 2）流食或管灌未达理想需要量，如每日管）流食或管灌未达理想需要量，如每日管灌进食量少于灌进食量少于15001500千卡千卡32五、营养摄取能力五、营养摄取能力v充足（营养稍差）充足（营养稍差）-3-3 分：分：v（1 1）能吃超过送来正餐的）能吃超过送来正餐的1/21/2v（2 2）接受的管灌或）接受的管灌或TPNTPN治疗，可能满足患者大治疗，可能满足患者大部分的
19、需求部分的需求v良好良好-4-4 分：分：每顿正餐都吃掉大半，从不拒每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐之间，偶尔还吃点心，不需要绝用餐，在两餐之间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品营养补充品33六：摩擦力及剪切力六：摩擦力及剪切力v摩擦力：由两层相互接触的表面发生相由两层相互接触的表面发生相对移位而产生。皮肤温度增高，温度升高对移位而产生。皮肤温度增高，温度升高11，能加快组织代谢并增加氧的需要量能加快组织代谢并增加氧的需要量10%10%。v衣物、床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬衣物、床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大
20、摩擦力。34v 概念：概念：由两层组织相邻表面间的由两层组织相邻表面间的滑行滑行而产生。有压力和摩擦而产生。有压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系。当抬高床头时，病人深筋力相加而成，与体位有密切关系。当抬高床头时，病人深筋膜和骨架向下滑动，而骶骨皮肤、真皮、浅筋膜停留在原位，膜和骨架向下滑动，而骶骨皮肤、真皮、浅筋膜停留在原位，产生摩擦、牵拉，使供应产生摩擦、牵拉，使供应皮肤的血管皮肤的血管牵拉、痉挛或撕脱，损牵拉、痉挛或撕脱，损害皮肤血供。害皮肤血供。v 有实验证明，剪切力只要持续存在有实验证明，剪切力只要持续存在30min30min，即可造成深部，即可造成深部组织的不可逆损害。组织的不可
21、逆损害。剪切力剪切力35六、摩擦力及剪切力六、摩擦力及剪切力v 存在问题存在问题-1-1 分：分：v 需需中度到极大的中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起体完全抬起v 卧床或坐轮椅上，卧床或坐轮椅上，时常会向下滑时常会向下滑，需极大的协助以，需极大的协助以时常调整姿势（床头抬高时常调整姿势（床头抬高3030）v 痉挛或躁动不安，使患者表皮持续受到摩擦痉挛或躁动不安，使患者表皮持续受到摩擦v（只要一项存在，就选择）（只要一项存在，就选择）36六、摩擦力及剪切力六、摩擦力及剪切力v 潜在问题潜在问题-2-2分分 ：v 不能有效移动，或稍作协助，在移动过
22、程中，皮肤可能不能有效移动，或稍作协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现的一些滑动在床单、椅子、约束带等设备上出现的一些滑动v 大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来。尔会滑下来。v 不存在问题不存在问题-3-3分：分：能依靠自己的能力在床和椅子上移能依靠自己的能力在床和椅子上移动，能完全抬起身体，总是能在床或椅子上维持相当好动，能完全抬起身体，总是能在床或椅子上维持相当好的姿势的姿势37 评估分数合计评估分数合计v感知能力、潮湿、活动度、移动能力、营养、感知能力、潮湿、活动度、移动能力、营养、摩擦力和剪
23、切力摩擦力和剪切力6 6个方面进行评估，总分个方面进行评估，总分6-236-23分，合计后得分相加，得分越低越危险。分，合计后得分相加，得分越低越危险。v轻度危险：轻度危险：15-1815-18分；分；v中度危险：中度危险：13-1413-14分；分；v高度危险：高度危险：10-1210-12分；分；v极度危险：极度危险：9 9分以下。分以下。38护理措施选项护理措施选项v 1 1每天检查受压部位皮肤情况（包括医疗器械每天检查受压部位皮肤情况（包括医疗器械导致的受压部位）导致的受压部位）2 2鼓励患者适当活动鼓励患者适当活动 3 3给予定时翻身，减少组织压力给予定时翻身，减少组织压力 4 4使
24、用气垫床使用气垫床 5 5在骨隆突处和身体空隙处垫软枕或翻身垫。在骨隆突处和身体空隙处垫软枕或翻身垫。6 6应用减压敷料应用减压敷料 7.7.正确使用矫形器正确使用矫形器 39护理措施选项护理措施选项v8.8.保持皮肤清洁干燥及床单清洁、平整、无皱折保持皮肤清洁干燥及床单清洁、平整、无皱折v9 9.使用纸尿片或纸尿裤使用纸尿片或纸尿裤v10.10.干性皮肤使用润肤剂，受刺激浸润的皮肤使用干性皮肤使用润肤剂，受刺激浸润的皮肤使用保护物保护物v11.11.改善机体营养状况改善机体营养状况 v12.12.指导患者及家属了解预防压疮的知识和技能指导患者及家属了解预防压疮的知识和技能v1313：其他：其
25、他 注意：所选项目与病情、落实一致。注意：所选项目与病情、落实一致。40压疮评估要求压疮评估要求v建表标准：压疮评分建表标准：压疮评分1818分时。分时。v评分评分1212分为高危患者，床尾悬挂分为高危患者，床尾悬挂“防压疮防压疮”标标识，登记科室高危患者登记本，一览卡上插标识，识，登记科室高危患者登记本，一览卡上插标识，月底护士长汇总上报护理部。月底护士长汇总上报护理部。v评估时机：评分评估时机：评分1212分者，每天评估一次；评分分者，每天评估一次；评分在在13131414分者，每分者，每3 3天评估一次；评分天评估一次；评分15151818分者，分者，每周评估一次；长期住院（一月以上）病
26、情稳定者，每周评估一次；长期住院（一月以上）病情稳定者，每周评估一次；病情及皮肤有变化随时评估。每周评估一次；病情及皮肤有变化随时评估。41压疮评估要求压疮评估要求v符合难免压疮者及时申请。符合难免压疮者及时申请。v首次评估、风险级别升高时家属签字。首次评估、风险级别升高时家属签字。v院外带入压疮也挂院外带入压疮也挂“防压疮防压疮”标识。标识。42压疮的局部评估压疮的局部评估v 1.1.部位部位v 2.2.分期分期v 3.3.压疮的大小、深度（长压疮的大小、深度（长宽）、潜行宽）、潜行v 4.4.形状形状.v 5.5.组织的形态：黑色结痂、黄色腐肉、组织的形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织
27、、表皮增生、周围组织硬红色肉芽组织、表皮增生、周围组织硬度等所涉及的范围占全伤口的百分比度等所涉及的范围占全伤口的百分比43压疮的局部评估压疮的局部评估v 6.6.渗出液的性质及量量：可用沾湿敷渗出液的性质及量量：可用沾湿敷料的程度来描述量，性状有粉红血性、料的程度来描述量，性状有粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有无味、臭味等。味有无味、臭味等。v 7.7.伤口周围皮肤或组织：可有正常、伤口周围皮肤或组织：可有正常、泡白、灰白、粉红、深红、紫色、黑泡白、灰白、粉红、深红、紫色、黑色等颜色，用干净的手指压伤口周围色等颜色，用干净的手指压伤口周围的组织了
28、解弹性、软硬度及有无肿胀。的组织了解弹性、软硬度及有无肿胀。v 8.8.疼痛？疼痛？44压疮的评估与测量压疮的评估与测量 压疮的大小及深度v身体纵向为长，横向为宽身体纵向为长，横向为宽v测量表面最宽、最长处测量表面最宽、最长处v记录 长宽深cm45压疮的评估与测量压疮的评估与测量伤口潜行的测量：伤口潜行的测量：v 潜行潜行-指伤口皮肤边缘与伤口床指伤口皮肤边缘与伤口床之间的用肉眼见到的之间的用肉眼见到的袋状空穴袋状空穴。（1 1）测量方法：同深度测量方法。）测量方法：同深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。沿伤口四周边缘逐一测量。（2 2）记录方法：用钟表式描述，伤口视为钟表，将伤口与）记录方
29、法：用钟表式描述，伤口视为钟表，将伤口与患者头像对应的点为患者头像对应的点为1212点，相反方向为点，相反方向为6 6点，用顺时针方点，用顺时针方向记录，如向记录，如3 36 6点间点间2cm2cm潜行。潜行。46伤口的测量伤口的测量 头头1212左左9 9 右右3 3 脚脚6 6 47压疮的渗出液评估压疮的渗出液评估（一）量的评估（一）量的评估v无渗出：无渗出：2424小时更换的纱布是干燥的。小时更换的纱布是干燥的。v少量渗出：少量渗出：2424小时渗出量小时渗出量5ml,5ml,每日更换纱布每日更换纱布1 1块。块。v中等量渗出：中等量渗出：2424小时渗出量小时渗出量5 510ml,10
30、ml,每日更换纱布每日更换纱布1 13 3块。块。v大量渗出：大量渗出：2424小时渗出量小时渗出量10ml10ml，每日更换纱布，每日更换纱布 3 3块。块。（二）渗液颜色二）渗液颜色v 澄清、血水样、黄脓、绿黄脓、褐色澄清、血水样、黄脓、绿黄脓、褐色48压疮基底组织的评估压疮基底组织的评估v1、红色组织 v2、黄色组织 v3、棕色或黑色组织 49伤口周围皮肤情况伤口周围皮肤情况 红斑红斑 苍白浸渍苍白浸渍 色素沉着色素沉着 水肿水肿 坏死坏死50识别压疮发生的危险人群识别压疮发生的危险人群减轻局部和全身受压避免摩擦力和剪切力避免摩擦力和剪切力管理失禁和控制潮湿管理失禁和控制潮湿压疮预防原则
31、压疮预防原则营养支持营养支持管理失禁和控制潮湿管理失禁和控制潮湿51原则一原则一一一识别压疮发生的危险人群识别压疮发生的危险人群1、评估压疮发生的危险：、评估压疮发生的危险：评估工具：评估工具：Bredn表表评估流程：五步法评估流程：五步法入院或转入入院或转入2小时内小时内 2、动态评估：风险级别、皮肤、病情、动态评估：风险级别、皮肤、病情3、识别不同患者存在的危险因素：内（年龄、意识、识别不同患者存在的危险因素：内（年龄、意识、失禁、移动能力、营养等）外失禁、移动能力、营养等）外(器具、压力、摩擦力、器具、压力、摩擦力、剪切力、潮湿环境）剪切力、潮湿环境）4、制订预防计划：符合目标的、个体的
32、、公认的。、制订预防计划：符合目标的、个体的、公认的。52Breden评分技术五步法评分技术五步法一问二查三阅四记五录一问二查三阅四记五录v 一问：询问饮食量及结构、排泄、活动能力及方式、疼一问：询问饮食量及结构、排泄、活动能力及方式、疼痛感受。痛感受。v 二查：皮肤感觉（痛温觉）、反应强度、肌力、床单位二查：皮肤感觉（痛温觉）、反应强度、肌力、床单位潮湿度、皮肤完整性、有无减压措施和减压装置是否正潮湿度、皮肤完整性、有无减压措施和减压装置是否正确。确。v 三阅：三阅：BredenBreden评分表项目及标准。评分表项目及标准。v 四记：四记：对照对照BredenBreden评分表结合患者情况
33、评分。评分表结合患者情况评分。v 五录：记录评分结果。五录：记录评分结果。53原则二原则二二二减轻局部和全身受压减轻局部和全身受压1、翻身（体位变换）：最有效的预防措施。、翻身（体位变换）：最有效的预防措施。使用各种器具和敷料都不能替代翻身！制定计划表制定计划表:14分建立翻身卡。填写时间、卧位、签名分建立翻身卡。填写时间、卧位、签名翻身翻身频度频度：卧床至少每：卧床至少每2小时小时1次，轮椅至少次，轮椅至少1小时一次。能自行变换体小时一次。能自行变换体位的坐位患者位的坐位患者15分钟变换一次。具体频率根据患者危险程度、皮肤耐受分钟变换一次。具体频率根据患者危险程度、皮肤耐受性、舒适度、病情及
34、减压装置决定。若皮肤发红且超过性、舒适度、病情及减压装置决定。若皮肤发红且超过15分钟未退，则分钟未退，则需缩短时间。需缩短时间。放置体位的放置体位的方式方式：30侧卧，腰部有支撑、双腿与膝下放枕头、足跟悬侧卧，腰部有支撑、双腿与膝下放枕头、足跟悬空，半坐卧位床尾抬高空，半坐卧位床尾抬高10。2选择适宜的减压装置：减压床垫、坐垫、软枕、体位垫、衬垫、减压选择适宜的减压装置：减压床垫、坐垫、软枕、体位垫、衬垫、减压敷料、减压靴；避免使用圈状装置。敷料、减压靴；避免使用圈状装置。54原则三原则三三三避免摩擦力和剪切力避免摩擦力和剪切力1、翻身时避免托、拉、拽。、翻身时避免托、拉、拽。2、半卧位时，
35、床头抬高不得超过、半卧位时，床头抬高不得超过 30,若病情需要若病情需要30，先摇高床尾再抬高床头，或在大退下垫软枕，防，先摇高床尾再抬高床头，或在大退下垫软枕，防下滑。下滑。3、如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护。、如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护。4、坐轮椅患者，足部或腿部垫支撑物，防止下滑。、坐轮椅患者，足部或腿部垫支撑物，防止下滑。55原则四原则四四四管理失禁和管理失禁和控制潮湿控制潮湿1 1、管理失禁：每次排泄物污染皮肤时，及时清洗，选择大小、厚度、管理失禁：每次排泄物污染皮肤时，及时清洗，选择大小、厚度适宜的纸尿裤或尿垫，必要时粘贴造口袋或集便装置。适宜的纸尿裤或尿垫，必要时粘贴造口
36、袋或集便装置。2 2做好皮肤护理控制潮湿：至少每天一次从头到脚检查皮肤的完整做好皮肤护理控制潮湿：至少每天一次从头到脚检查皮肤的完整性和颜色、水肿、硬度（受压、接触医疗器械部位）；确定清洗频性和颜色、水肿、硬度（受压、接触医疗器械部位）；确定清洗频率，使用温和清洗剂，避免热水及用力擦拭；清洁后使用润肤露率，使用温和清洗剂，避免热水及用力擦拭；清洁后使用润肤露 ；干燥皮肤用保湿剂；干燥皮肤用保湿剂；骨突部位避免按摩。骨突部位避免按摩。误区：误区：频繁、过度清洁皮频繁、过度清洁皮肤、热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤、冰敷、吹风机、烤灯、涂抹凡肤、热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤、冰敷、吹风机、烤灯、涂抹凡士林
37、、氧化锌膏等油性剂士林、氧化锌膏等油性剂56原则五原则五五五营养支持营养支持1 1、识别并纠正影响因素；联合医师、营养师制定方案并实施；、识别并纠正影响因素；联合医师、营养师制定方案并实施；2 2、检测、记录摄入量及排泄情况；定期检测营养指标、检测、记录摄入量及排泄情况；定期检测营养指标六健康教育健康教育1、为患者、家属、照顾者制定预防教育计划2、教育内容：压疮病因及风险因素；皮肤检查方法；减压装置使用方法；排便排尿计划；皮肤护理计划；示范正确的体位变换技巧。57院内压疮定义院内压疮定义vNPUAPNPUAP（美国国家压疮专家咨询小组）定义：患（美国国家压疮专家咨询小组）定义：患者入院时皮肤完
38、整，包括无发红和瘀伤，或入者入院时皮肤完整，包括无发红和瘀伤，或入院时皮肤未有评估记录，而在检查或出院前发院时皮肤未有评估记录，而在检查或出院前发现有压疮包括有发红和瘀伤。现有压疮包括有发红和瘀伤。v排除：入院时已确诊的压疮，入院后在同一部排除：入院时已确诊的压疮，入院后在同一部位出现压疮或压疮加深加重的不定义为院内压位出现压疮或压疮加深加重的不定义为院内压疮。疮。58NPUAP颁布难免压疮的定义颁布难免压疮的定义v20102010年，年，NPUAPNPUAP确认标准：确认标准：v1.1.评价了个体的病情和压疮风险。评价了个体的病情和压疮风险。v2.2.定义和采取了与个体需求、目标和公认的实定
39、义和采取了与个体需求、目标和公认的实践标准相一致的措施。践标准相一致的措施。v3.3.检测和评价了措施的影响。检测和评价了措施的影响。v4.4.修订了措施使之更符合个体状况。修订了措施使之更符合个体状况。是一个护理程序或是一个护理程序或PDCAPDCA循环过程循环过程59NPUAP颁布可免压疮的定义颁布可免压疮的定义v 20102010年年NPUAPNPUAP确认标准：住院期间发生压疮者有以下一确认标准：住院期间发生压疮者有以下一项或以上者被认定为可免压疮项或以上者被认定为可免压疮v 1.1.没有评价患者的临床状况和压疮风险因素。没有评价患者的临床状况和压疮风险因素。v 2.2.没有采取与患者
40、需求、目标和已知确认的实践标准相没有采取与患者需求、目标和已知确认的实践标准相一致的措施。一致的措施。v 3.3.没有检测和评价措施的效果和影响。没有检测和评价措施的效果和影响。v 4.4.没有修正措施使其符合患者。没有修正措施使其符合患者。适用于所有护理环境适用于所有护理环境60护士长监控护士长监控1、措施落实：减压设备及材料，所有受压部位、措施落实：减压设备及材料，所有受压部位（含医疗器械受压部位），说、做并重。（含医疗器械受压部位），说、做并重。2、检查皮肤要仔细。、检查皮肤要仔细。3、难以预防的压疮、皮肤异常及时上报。、难以预防的压疮、皮肤异常及时上报。动态监控动态监控61护士长监控护
41、士长监控枕部、耳廓、面颊、肩峰、肩胛、肘部、脊柱、枕部、耳廓、面颊、肩峰、肩胛、肘部、脊柱、肋骨、髂嵴、髋部、骶尾部、坐骨结节、膝关肋骨、髂嵴、髋部、骶尾部、坐骨结节、膝关节内外、内外踝、足跟、与医疗器械相关的部节内外、内外踝、足跟、与医疗器械相关的部位。位。好发部位好发部位坠床、跌倒风险评估坠床、跌倒风险评估63跌倒的概念跌倒的概念v跌倒 住院患者（含急诊观察室的患者）在医院机构内的任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的位置，可伴或不伴外伤。无论是生理原因或是环境原因。64跌倒的伤害跌倒的伤害v 无伤害v 轻度伤害(1级)：不需或只需稍微治疗与观察，如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤
42、小撕裂伤等。v 中度伤害（2级）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置与观察，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤。v 重度伤害（3级）：需要医疗处置或会诊，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。v 死亡（4级）65 跌倒的原因跌倒的原因 -管理方面管理方面环境环境因素：地面因素：地面潮湿、卫生间设潮湿、卫生间设施、照明等。施、照明等。设备设备因素：护栏因素：护栏、安全带、摇把、安全带、摇把、拐杖等、拐杖等 患者：心理、生患者：心理、生理、疾病、教育理、疾病、教育因素因素人员人员因素：陪护、因素：陪护、医护人员少、监护医护人员少、监护不力不力治疗治疗因素：应用药因素：应用药物物66
43、肢体功能肢体功能障碍障碍意识障碍意识障碍服用药物服用药物缺少照顾缺少照顾的患者的患者排泄异常排泄异常曾有跌倒史曾有跌倒史3月年龄年龄5 5岁、岁、7575岁、孕妇岁、孕妇步态不稳步态不稳视力、听视力、听力障碍力障碍贫血或姿贫血或姿势性低血势性低血压压跌倒的高危人群跌倒的高危人群67 跌倒的预防跌倒的预防跌倒的预防跌倒的预防评估的时机评估的时机跌倒的评估跌倒的评估 68跌倒的评估跌倒的评估v 评估表的设计：评估表的设计：根据根据2009.112009.11月月中国护理管理中国护理管理杂志，杂志，首都医科大学北京安贞医院的首都医科大学北京安贞医院的“住院患者坠床与跌到危住院患者坠床与跌到危险因子评
44、分表险因子评分表”，结合我院运行中的实际情况制定、修，结合我院运行中的实际情况制定、修订而成。与约翰霍普金斯跌倒评估表相似。订而成。与约翰霍普金斯跌倒评估表相似。69年龄大于3月，小于5岁 75岁以上 孕妇 各1分只选其1项既往史曾有坠床史跌倒史晕厥史 各3分有几项选几项感觉视力障碍听力障碍各1分有几项选几项运动状态绝对卧床借助轮椅、步行器、拐杖独自行走时步态不稳 3分只选其1项意识 烦躁4分谵妄2分嗜睡、模糊1分只选其1项排泄大小便失禁腹泻尿频协助入厕各2分有几项选几项绝对卧床不选药物镇静、镇痛降压、利尿降糖泻药抗癫痫药扩瞳药 各1分有几项选几项跌倒坠床评估表70概念概念v 晕厥史：晕厥史：
45、晕厥是指大脑半球及脑干血液供应减少，导致不能站立的发晕厥是指大脑半球及脑干血液供应减少，导致不能站立的发作性意识丧失。作性意识丧失。v 听力、视力障碍听力、视力障碍：一般是指在正常距离（一米）内不能听到和看到：一般是指在正常距离（一米）内不能听到和看到v 步态不稳：步态不稳：行走、站立的运动形式与姿势的异常，见于身体虚弱、脑行走、站立的运动形式与姿势的异常，见于身体虚弱、脑部病变、身体残疾、运动系统病变等部病变、身体残疾、运动系统病变等v 烦躁烦躁:手足动作，身体不断的扭动，在床上辗转挣扎，扯拽管道，甚至手足动作，身体不断的扭动，在床上辗转挣扎，扯拽管道，甚至攻击周围人员。攻击周围人员。v 谵
46、妄谵妄:患者定向力全部或部分丧失，思维零乱，对周围环境不能正确辨患者定向力全部或部分丧失，思维零乱，对周围环境不能正确辨认。常有幻觉，多为视幻觉，亦可有听幻觉、触幻觉等。认。常有幻觉，多为视幻觉，亦可有听幻觉、触幻觉等。v 嗜睡嗜睡:经常处于睡眠状态，容易被唤醒，能障却回答问题。经常处于睡眠状态，容易被唤醒，能障却回答问题。v 模糊模糊:注意力减退，情感淡漠，活动减少语言不连贯。注意力减退，情感淡漠，活动减少语言不连贯。71跌倒的评估跌倒的评估注：注：v 1-51-5分，有可能；分，有可能；6-156-15分，容易发生；分，容易发生；1616分以上，经常发生。评分分以上，经常发生。评分6 6分
47、列为高危病人，采取高危患者防护措施，挂分列为高危病人，采取高危患者防护措施，挂“防坠床防坠床”或或“防防跌倒跌倒”标识标识,进行登记和上报。进行登记和上报。v 建表时机：只有存在危险因素均应随时建立评估表，宣教并签字。建表时机：只有存在危险因素均应随时建立评估表，宣教并签字。v 评估时机：入院时（转科时）评估时机：入院时（转科时）、大手术后当班、第一次下床时、坠、大手术后当班、第一次下床时、坠床跌倒发生后、病情及用药变化（能引起凤险级别变化床跌倒发生后、病情及用药变化（能引起凤险级别变化-主要是升高）主要是升高）时；高危患者每周评估一次。时；高危患者每周评估一次。v 评估者根据患者疾病的不同阶
48、段评估者根据患者疾病的不同阶段确定风险类别确定风险类别：如果卧床（从不下：如果卧床（从不下床），评估有无坠床风险床），评估有无坠床风险,6 6分，挂分，挂“防坠床防坠床”标识；如果已下床，标识；如果已下床，评估有无跌倒风险，评估有无跌倒风险，6 6分，挂分，挂“防跌倒防跌倒”标识。标识。72跌倒的预防措施 1.引导患者熟悉病房环境及设引导患者熟悉病房环境及设施；告知患者及家属可能导致施；告知患者及家属可能导致坠床坠床/跌倒的因素，跌倒的易发跌倒的因素，跌倒的易发时机（下床时、如厕时），充时机（下床时、如厕时），充分重视并防范；保持地面干燥分重视并防范；保持地面干燥、走道无障碍物，环境、光线、走
49、道无障碍物，环境、光线事宜。事宜。2.对儿童、老年人、孕妇、行动对儿童、老年人、孕妇、行动不便、残疾、体力不支患者，及不便、残疾、体力不支患者，及时采取语言提醒、搀扶或请人帮时采取语言提醒、搀扶或请人帮助，并告知家属全程陪伴助，并告知家属全程陪伴3.将意识模糊或定向障碍的患者将意识模糊或定向障碍的患者安置在靠护士站的房间，有特殊安置在靠护士站的房间，有特殊排泄需求的患者安置于有卫生间排泄需求的患者安置于有卫生间或接近卫生间的床位或接近卫生间的床位预防预防734.卧床患者使用护栏床卧床患者使用护栏床，必要时使用约束，日，必要时使用约束，日常用常用 物、呼叫器放于可物、呼叫器放于可触之处，告知患者
50、渐进触之处，告知患者渐进下床的方法下床的方法跌倒的预防措施跌倒的预防措施 预防预防5.行走时穿长短合适的衣行走时穿长短合适的衣裤，合脚、不打滑的鞋，裤，合脚、不打滑的鞋，行走不稳时使用走廊扶手行走不稳时使用走廊扶手或请人援助或请人援助，入厕时使，入厕时使用坐式马桶和扶手；安全用坐式马桶和扶手；安全使用床、轮椅和平车的护使用床、轮椅和平车的护栏、安全带、刹车，安全栏、安全带、刹车，安全使用助行器等设施使用助行器等设施 746.告知用药后反应，易引告知用药后反应，易引起体位性低血压副作用的起体位性低血压副作用的药物，服后半小时内保持药物，服后半小时内保持卧床或坐位。卧床或坐位。7.高危患者家属全程
