1、 引引 言言质量改进概述质量改进概述护理质量监测指标护理质量监测指标质量改进的方法及工具质量改进的方法及工具.案例分析案例分析,全市护理质量全市护理质量2014分析分析 1.分析现状，找出存在的质量问题分析现状，找出存在的质量问题1.1 确认问题确认问题1.2 收集和组织数据收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动计划制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法寻找可能的解决方法4.2 测试并选择测试并选择 4.3 提出行动计划
2、和相应的资源提出行动计划和相应的资源5.实施行动计划实施行动计划6.检查、评估结果（分析数据）检查、评估结果（分析数据）7.标准化（巩固）和进一步推广标准化（巩固）和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用在下一个改进机会中重新使用PDCA循环循环医疗质量管理方法：医疗质量管理方法：PDCA哪些问题：哪些问题：1、高风险、高频率、高风险、高频率、易出问题易出问题2、领导层指定的重要领域、领导层指定的重要领域3、不良事件、不良事件4、监控指标的不良趋势、监控指标的不良趋势 概念概念“品管圈品管圈”活动（活动（quality control circle）是指同）是指同一工作现场内、工作性质相类似
3、的一工作现场内、工作性质相类似的基层人员基层人员所组成所组成工作小组，在自我和相互启发下，运用各种质量控工作小组，在自我和相互启发下，运用各种质量控制手法、全员参与，对自己的工作现场不断地进行制手法、全员参与，对自己的工作现场不断地进行维持与改善的活动。维持与改善的活动。品管圈活动品管圈活动工作性质相近或相关的人组圈工作性质相近或相关的人组圈针对所选定之部门内问题针对所选定之部门内问题使成员感受到参与感、满足感、使成员感受到参与感、满足感、成就感成就感6因解决问题而展现工作的意义和目的因解决问题而展现工作的意义和目的以自动自发的精神，结合群体智以自动自发的精神，结合群体智慧慧通过团队力量，运用
4、各种改善手通过团队力量，运用各种改善手法法QCC-Quality Control Circle自我启发，自我启发，相互启发相互启发自我检讨、自我检讨、自主管理自主管理全员参与全员参与集思广益集思广益 强强 调调 特特 点点质量改进的工具与技术质量改进的工具与技术传统七工具新的七工具 鱼骨图 检查表 排列图 散点图 趋势图 控制图 分层法 关联图 矩阵图 亲和图 树图 矩阵数据分析法 过程决策程序图 箭头图是用于系统地收集、整理分析数据的统计表。是用于系统地收集、整理分析数据的统计表。制作制作“非计划性拔管非计划性拔管”查检表查检表 回顾性分析医院回顾性分析医院2011年年1月至月至2011年年
5、7月月1789例插管病人中例插管病人中共共75例例非计划拔管患者资料，制作查检表，将相关情况记录于查检表，统非计划拔管患者资料，制作查检表，将相关情况记录于查检表，统计频次，计算所占比例及累计百分比。计频次，计算所占比例及累计百分比。工具一工具一 检查表法检查表法引起引起UEX的原因的原因发生次数发生次数所占比例（所占比例（%）患者用手自拔患者用手自拔4053.3患者活动、翻身时脱出患者活动、翻身时脱出1317.4护士搬运时牵拉脱出护士搬运时牵拉脱出810.7护士协助翻身时牵拉脱出护士协助翻身时牵拉脱出68.0家属协助翻身时牵拉脱出家属协助翻身时牵拉脱出45.3患者脱衣时牵拉脱出患者脱衣时牵拉
6、脱出45.3合计合计75100工具三 排列图法 由意大利统计学家帕累托首先采用，也由意大利统计学家帕累托首先采用，也称帕累托图。它反映的是一个称帕累托图。它反映的是一个“关键少数关键少数和次要多数和次要多数”的思想。在影响质量的因素的思想。在影响质量的因素中，尽管数量少，但是关键，虽属多数确中，尽管数量少，但是关键，虽属多数确是次要。排列图就是寻找少数关键因素的是次要。排列图就是寻找少数关键因素的方法。方法。排列图法步骤1.1.针对某一问题收集一定时期的质量数据。针对某一问题收集一定时期的质量数据。2.2.把收集的数据按原因分层，并计算各种原因把收集的数据按原因分层，并计算各种原因重复发生的次
7、数，即频数。作整理表，计算重复发生的次数，即频数。作整理表，计算出不同原因发生的频率及累计频率，计入整出不同原因发生的频率及累计频率，计入整理表；理表；排列图法步骤3.3.绘制排列图；在两个纵坐标（一个表示发生次数绘制排列图；在两个纵坐标（一个表示发生次数、一个表示累计百分比）和一个横坐标上（表示、一个表示累计百分比）和一个横坐标上（表示原因分类），根据原因次数绘出直方图；在各直原因分类），根据原因次数绘出直方图；在各直方的上方中央标出累计百分比的点，连接各点形方的上方中央标出累计百分比的点，连接各点形成成paretopareto曲线。曲线。4.4.通常在累计百分比为通常在累计百分比为80%8
8、0%和和90%90%处划两条横线，累处划两条横线，累计百分在计百分在80%80%以内的是主要因素，以内的是主要因素，80-90%80-90%为次要因为次要因素，素，90%90%以上是一般因素。一般情况下，主要因素以上是一般因素。一般情况下，主要因素最多不超过最多不超过3 3个。个。5.5.确定少数关键因素，采取措施。确定少数关键因素，采取措施。是分析和表示某一结果（或现象）与其原因之是分析和表示某一结果（或现象）与其原因之间关系的一种工具。间关系的一种工具。又称又称鱼骨图鱼骨图，包括，包括“原因原因”和和“结果结果”两个部两个部分，原因部分又根据对质量问题造成影响的大分，原因部分又根据对质量问
9、题造成影响的大小分大原因、中原因、小原因。小分大原因、中原因、小原因。工工具四具四 因果图法（因果图法（因果图制作步骤因果图制作步骤第第 26 页页明确要解决明确要解决的质量问题的质量问题 1 2 3 4判断真正影判断真正影响质量的主响质量的主要原因要原因召开专家及有关人召开专家及有关人员的质量分析会，针员的质量分析会，针对要解决的问题找出对要解决的问题找出各种影响因素各种影响因素将影响质量的因素将影响质量的因素按大、中、小分类按大、中、小分类，依次用大小箭头，依次用大小箭头标出标出 因果图因果图分原因分原因分原因分原因分原因分原因分原因分原因5M1E分分类类 5M1E分类分类环境环境照明照明
10、地面地面无床无床栏栏设施设施床高床高床床头头设设施施人员人员医务人员医务人员病员病员材料材料病员素质病员素质标识不到标识不到位位方法方法制度流程欠佳制度流程欠佳对不配合病员未采对不配合病员未采取取未巡视病房未巡视病房培训不到位培训不到位坠床坠床跌倒跌倒原因原因2.08%4.44%2.97%4.95%3.54%2.32%0.00%1.00%2.00%3.00%4.00%5.00%6.00%07.Sep 07.Oct 07.Nov07.Dec 08.Jan 08.Feb比例比例月份月份意外意外拔管事件发生率拔管事件发生率2513051015202530神志状况清（合作）不清（烦躁）过程过程判断判断
11、流向流向开始开始/结束结束文件文件联系联系离页连离页连接符接符PDCA案例分析案例分析护理质量指标护理质量指标概念：JCAHO认为：临床护理质量指标是用来评价和支持护理活动的数量化测定工具;是用于监测某一重要护理项目的陈述或问题;质量指标必须与护理措施相匹配;同时也是患者生理状况的指示，具有易观察、易获得、可靠性强的特征。设计护理质量评价指标体系的基本原则必然是以病人为中心并注重护理服务结果。关键指标（敏感性指标）公认的重要具有代表性、可信度强而敏感的指标。护理质量评价指标种类和数量太多，使评价方法和程序较复杂，影响评价的普及性和可操作性，所以应当选择最能反映护理工作和评价目标的指标，以减少评
12、价中不必要的工作量。提高评价效率和可操作性，即为关键指标某些指标凭借主观判断护理质量指标是否客观，是准确评价护理质量的重要因素之一。如果一项指标在使用时需要人为主观判断，那么，由于对指标的理解、动机等方面的原因，就会左右该指标真实反映客观的结果。现行护理质量指标中如：基础护理合格率、病区管理合格率、危重病人抢救成功率等，怎样才算合格?什么叫抢救成功?这些都需要检查者主观判断。使用这些需要主观判断的指标，很难准确反映被评价医院的护理服务质量情况。现行国内使用的护理质量评价指标并没有充分体现护理质量指标概念，与设计护理质量评价指标应遵循的基本原则之间还存在差距。主要表现在一些反映护理服务结果和患者
13、利益的重要指标至今还没有得到足够的重视和使用。如：非计划重复静脉穿刺率、PICC重复置管率、患者压疮干预率、相反，一些已被研究证实与护理服务结果和患者利益不存在相关性的指标却仍在使用，如护理文书合格率。在实际工作中，护理文书合格率高并不意味着护理服务结果一定会好，护理文书只是关于护理观察、处理、效果、症状的临床活动记录，仅仅是对临床护理活动的文字表达，与护理结果并非呈相关性。护理服务质量是做出来的，不是写出来的。另外，现行的质量标准一旦制订后，几乎多年不做修改，导致质量指标对临床护理管理的针对性不强严重程度、压疮评估干预率、身份识别与给药错误发生率、不正常脱管发生率、误吸发生率、手卫生符合率、
14、特殊用药管理合格率、危急值报告执行率、疼痛评估干预率、院内感染率、静脉外渗率、口腔插管意外拔出率、管理敏感指标：护理人员结构、管理流程及效果、各科室护士每日工作时数、直接护理病人时数、护士离职率、护士能力分层管理指标基 本 要 求基 本 要 求评 价 方 法评 价 方 法2014 版优质护理评价细则版优质护理评价细则 4-2-1有危重患者护理常规及有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者应急预案，对危重患者有有风险评估和安全防范风险评估和安全防范措施措施v实地查看危重患者护理常实地查看危重患者护理常规、流程、应急预案、制度、规、流程、应急预案、制度、措施
15、的落实情况；措施的落实情况；v访谈护士对危重访谈护士对危重患者护理常规、流程、预案患者护理常规、流程、预案的知晓；的知晓；v查阅危重患者常规，具有查阅危重患者常规，具有可操作性，危重可操作性，危重护理质量监护理质量监测指标测指标1.有有危重患者护理常规及技术规范，危重患者护理常规及技术规范，工作流程及工作流程及应急预案应急预案2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施有危重患者风险评估、安全护理制度和措施3.护士知晓并掌握相关常规、流程、预案的内容护士知晓并掌握相关常规、流程、预案的内容符合符合“C”，并：，并：1.有危重患者病情变化风险评估和安全防范措有危重患者病情变化风险评估和安全防范措施
16、并有效实施，记录规范施并有效实施，记录规范2.根据根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测实施监测3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题及时反馈，并提整改建议分析，对存在问题及时反馈，并提整改建议符合符合“B”，并：，并：1.质量监测指标有监测、评价，并持质量监测指标有监测、评价，并持续改进危重患者护理质量续改进危重患者护理质量2014版优质护理评价细则版优质护理评价细则 4-1-3基本要求基本要求评价方法评价方法定期监测护理质量定期监测护理质量相关指标，对数据相关指标，对数据有分析并整改有分析并
17、整改v实地查看护理质量实地查看护理质量相关监控指标的整改相关监控指标的整改措施落实情况；措施落实情况；v访谈护士对护理质访谈护士对护理质量相关监控指标的了量相关监控指标的了解情况；解情况；v查阅监测质量监控查阅监测质量监控指标的资料指标的资料1.定期监测医院内跌倒、坠床、定期监测医院内跌倒、坠床、压疮、择期手术并发症（肺栓压疮、择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外拔出人工气道意外拔出)的质量监控的质量监控指标指标符合符合“C”，并：，并：1.对监控指标数据有分析对监控指标数据有分析，制订改进措施并落实制订改进措施并落实符合符合“B”，并：，并：1.对改进后的监控指标数据有对改进后的监控指标数据有评价，改进有成效评价，改进有成效普通科室月护理工作质量指标月护理工作质量指标新生儿科月护理工作质量指标新生儿科月护理工作质量指标ICU月护理工作质量指标月护理工作质量指标急诊科月护理工作质量指标月护理工作质量指标血透室月护理工作质量指标月护理工作质量指标
