1、疼痛的护理查房疼痛的护理查房病史报告病史报告体格检查体格检查专科检查专科检查诊断及诊疗计划诊断及诊疗计划 相关知识相关知识1 1、疼痛的概念、疼痛的概念疼痛被称为疼痛被称为第五大生命体征第五大生命体征国际疼痛学会国际疼痛学会疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上 的感受，伴随现有的或潜在的组织的感受，伴随现有的或潜在的组织 损伤。疼痛是主观性的，每个人在损伤。疼痛是主观性的，每个人在 生命的早期就通过损伤的经验学会生命的早期就通过损伤的经验学会 了表达疼痛的确切词汇，是身体局了表达疼痛的确切词汇，是身体局部或整体的感觉。部或整体的感觉。疼痛是个体在身心两方面同时经历的感受
2、身体疼痛：身体某一部位感觉不舒适。如手指切割伤。心理疼痛：精神方面的防御功能被破坏，个体的情绪完整性受到伤害。如失去亲人引起忧郁和伤心。2、疼痛的发生机制、疼痛的发生机制冲动冲动传导途径传导途径 疼痛疼痛各种刺激（物理或化学性）各种刺激（物理或化学性）致痛物质致痛物质游离神经末梢游离神经末梢大脑皮质第一感觉区大脑皮质第一感觉区乙酰胆碱、乙酰胆碱、5 5羟色胺、羟色胺、组织胺、组织胺、缓激肽、缓激肽、钾离子、钾离子、氢离子、氢离子、酸性产物等酸性产物等过冷、过热过冷、过热3、疼痛的原因、疼痛的原因疼痛的原因疼痛的原因温度刺激温度刺激化学刺激化学刺激 物理刺激物理刺激病理因素病理因素心理因素心理因
3、素酸碱作用酸碱作用切割、针刺、碰撞、切割、针刺、碰撞、牵拉、挛缩牵拉、挛缩组织缺血缺氧、组织缺血缺氧、空腔脏器过度扩张、平滑空腔脏器过度扩张、平滑肌痉挛等肌痉挛等紧张、恐惧、悲痛紧张、恐惧、悲痛等等手术创伤是临床常见原因手术创伤是临床常见原因4、疼痛带来的困扰、疼痛带来的困扰水钠潴留心肌氧耗增加深静脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴奋性增强肺不张肺炎促血栓形成恶心、呕吐麻痹性肠梗阻水电解质代谢异常 内分泌反应慢性疼痛 心功能影响 肺功能影响 术后高凝状态 胃肠道影响 外周或中枢敏化徐建国等,疼痛药物治疗学2007:264-266;276术后疼痛术后疼痛对病人的早期影响术后疼痛对病人的早期影响轻、中度术
4、后疼痛不容忽视轻、中度术后疼痛不容忽视82%的病人在手术后至出院后2周存在术后疼痛这些病人中的60%为轻至中度疼痛不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛极重度疼痛极重度疼痛所有疼痛所有疼痛60%Jeffrey L.Apfelbaum,et al.Anesth Analg 2003;97:534-40术后疼痛对病人带来的远期危害术后疼痛对病人带来的远期危害疼痛的危害疼痛的危害“忍痛忍痛”会影响手术效果吗？会影响手术效果吗？会！1995年美国疼痛学会将疼痛列为第5大生命体征；2000年国际疼痛学会公布了“疼痛管理标准”；2001年亚太地区疼痛论坛把消除
5、疼痛定为病人的基本权利；2002年第10届国际疼痛学会大会将慢性疼痛列为是一种疾病；2004年国际疼痛学会决定将每年的10月11日定为“世界镇痛日”。孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材，2004:2“无痛”的希望医生病人如何实现“无痛”理念源自对疼痛的认识不断更新个体化、多模式、超前镇痛方案完善的疼痛评估体系患者教育（展板、患教手册）医护紧密配合的规范化疼痛管理流程无痛病房的核心无痛病房的核心个体化、多模式、超前镇痛关注疗效与安全性 疼痛评估每日按时评估疼痛记录疼痛评分4分告知医生处理无痛病房中医、护、患的配合病人教育教育病人和家人，及时报告医生配合治疗治疗方案无痛病房中医、护、患合
6、作的无痛病房中医、护、患合作的“木桶理论木桶理论”u只有医生、护士和患者三方同时更新镇痛的理念、丰富疼痛相关知识，才能获得更多的获益和达到镇痛效果最大化。镇痛效果沟通医生疼痛评估主诉疼痛估疼痛评估结果反馈详细评估并制定治疗方案护士患者312追踪评估方案疼痛时病人可有下列表现疼痛时病人可有下列表现面部表情极度痛苦、皱眉咧面部表情极度痛苦、皱眉咧嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓等；淋漓等；常采取强迫体位；常采取强迫体位；睡眠和休息受影响；睡眠和休息受影响；胃肠功能紊乱，出现恶心、胃肠功能紊乱，出现恶心、呕吐；呕吐；常有焦虑、愤怒、恐惧等情常有焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应；绪反
7、应；血压升高，呼吸和心率增快，血压升高，呼吸和心率增快，体温升高面色苍白，严重者可体温升高面色苍白，严重者可致休克。致休克。世界卫生组织疼痛分级世界卫生组织疼痛分级无痛无痛有疼痛感有疼痛感不严重不严重可忍受可忍受睡眠不受睡眠不受影响影响疼痛明显疼痛明显不能忍受不能忍受睡眠受干扰睡眠受干扰要求用镇痛药要求用镇痛药疼痛剧烈疼痛剧烈不能忍受不能忍受睡眠严重睡眠严重受干扰受干扰需要用镇痛药需要用镇痛药疼痛等级疼痛等级评分评分临床表现临床表现无痛无痛0 0无痛无痛轻度疼痛（不轻度疼痛（不影响睡眠）影响睡眠）1-31-3分分安静平卧不痛，安静平卧不痛，翻身、咳嗽、翻身、咳嗽、深呼吸时疼深呼吸时疼痛痛1 1
8、分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛2 2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3 3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入中度疼痛（入睡浅）睡浅）4-64-6分分安静平卧时有安静平卧时有疼痛，影响疼痛，影响睡眠睡眠4 4分：安静平卧时间隙疼痛分：安静平卧时间隙疼痛5 5分：安静平卧时持续疼痛分：安静平卧时持续疼痛6 6分：安静平卧时疼痛较重分：安静平卧时疼痛较重重度疼痛（睡重度疼痛（睡眠严重受扰）眠严重受扰）7-107-10分分翻转不安、无翻转不安、无法入睡、全法入睡、全身大汗、无身大汗、无法忍受法忍受7 7分：疼痛
9、较重，翻转不安，疲乏，无法入睡分：疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入睡8 8分：持续疼痛难忍，全身大汗分：持续疼痛难忍，全身大汗9 9分：剧烈疼痛无法忍受分：剧烈疼痛无法忍受1010分：最疼痛，生不如死分：最疼痛，生不如死疼痛评估工具疼痛评估工具语言评分法语言评分法VRSVRS文献报道有许多不同的文献报道有许多不同的VRSVRS，包括包括4 4级评分，级评分，5 5级评分，级评分，6 6级级评分，评分，1212级评分和级评分和1515级评分。适用于临床慢性疼痛的康级评分。适用于临床慢性疼痛的康复治疗的疗效观察及患者在院外的自我评定。复治疗的疗效观察及患者在院外的自我评定。数字分级法数字分级法(N
10、RS)(NRS)数字分级法易于记录，数字分级法易于记录，用于意识清楚的成年病人的用于意识清楚的成年病人的疼痛评估疼痛评估,但对没有但对没有数字概念的患儿较困难。数字概念的患儿较困难。用 010 代表不同程度的疼痛，0 为无痛，10 为剧痛。应该询问患者：你的疼痛有多严重?或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。文字描述评分法（文字描述评分法（VDSVDS）该方法的词语易于理解，可随时口头表该方法的词语易于理解，可随时口头表达，沟通方便，满足患者的心理需求。达，沟通方便，满足患者的心理需求。但对文化程度低或不识字的人难于应用但对文化程度低或不识字的人难于应用。患者根据疼痛的强度标定相应的
11、位置把一直线等分成五份，每个点表示不同的疼痛程度,让病人按自身情况选择合适的描述。视觉模拟评分法（视觉模拟评分法（VASVAS）VASVAS是疼痛强度评分方法最敏感的方法，大多是疼痛强度评分方法最敏感的方法，大多数止痛药和止痛技术的实验研究使用数止痛药和止痛技术的实验研究使用VASVAS作为作为效果评价标准。效果评价标准。VASVAS适用于适用于7 7岁以上病人岁以上病人 。VAS通常采用10cm长的直线，两端分别标有“无痛”（0）和“剧痛（10），患者根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度及心理上的冲击。从起点至记号处的距离长度即为疼痛强度评分值。轻度疼痛小于3c
12、m，中度疼痛36cm，重度疼痛大于6cm。Wong-BankerWong-Banker面部表情量表法面部表情量表法(FPS-R)(FPS-R)0 1 2 3 4 53.面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表用于急性疼痛病人、老人、小儿、文化程度较低病人的疼痛评估，但需要仔细辨识。目前临床上应用较多的疼痛评估尺目前临床上应用较多的疼痛评估尺轻度疼痛轻度疼痛:可可忍受忍受,能正常能正常生活睡眠生活睡眠中度疼痛中度疼痛:轻度轻度影响睡眠影响睡眠,需用需用止痛药止痛药重度疼痛重度疼痛:干干扰睡眠扰睡眠,需用需用麻醉止痛药麻醉止痛药剧烈疼痛剧烈疼痛:干干扰睡眠较重扰睡眠较重,伴有其他症状伴有其他症状无法忍受无
13、法忍受:严重干扰严重干扰睡眠睡眠,伴有伴有其他症状其他症状或被动体或被动体位位无痛无痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10长海痛尺长海痛尺长海推荐的标准长海推荐的标准 5、疼痛病人的护理疼痛病人的护理伦理学家伦理学家LissonLisson说说“疾病可以伤害疾病可以伤害肉体，而疼痛可以肉体，而疼痛可以摧毁灵魂。摧毁灵魂。”疼痛病人的护理疼痛病人的护理1理解、同情病人对疼痛的反应理解、同情病人对疼痛的反应2讲解有关疼痛的知识讲解有关疼痛的知识3解除病人对疼痛的恐惧心理解除病人对疼痛的恐惧心理4为病人提供舒适休息的条件为病人提供舒适休息的条件5改善病人生活单调状态改善病人生活单调状态皮肤刺
14、激法皮肤刺激法理疗理疗松弛法松弛法1、指导骨骼肌放 松技术2、利用枕头和毛 毯支撑疼痛部 位3、擦背、按摩或 温水浴4、深呼吸1、电疗2、光疗3、磁疗4、石蜡疗法1、热疗2、冷疗 3 3、心理护理、心理护理分散注意力，方法：音乐疗法 指导想象 松弛疗法 有节律按摩 深呼吸 参加活动III.III.强阿片类药强阿片类药弱阿片类药弱阿片类药辅助药辅助药 .弱弱 阿阿 片片 类类 药药 非阿片类药非阿片类药 辅助药辅助药I.I.非阿片类药非阿片类药 辅助药辅助药 WHO WHO疼痛治疗用药疼痛治疗用药三阶梯方案三阶梯方案疼疼痛痛持持续续或或加加重重注意具体细节关注危险因素剂量个体化按阶梯给药按时给药
15、：慢性疼痛应选择控缓释制剂口服首选WHO、EAPC推荐推荐口服是疼痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服0 0级：无痛级：无痛 1 1级：轻度疼痛级：轻度疼痛间歇痛，尚可忍受，可不用药或采用非间歇痛，尚可忍受，可不用药或采用非阿片类药。睡眠不受影响。阿片类药。睡眠不受影响。非阿片类药（解热镇痛、抗炎非阿片类药（解热镇痛、抗炎药）药）2 2级：中度疼痛级：中度疼痛持续痛，疼痛明显，不可忍受，睡眠受持续痛，疼痛明显，不可忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛剂，可用弱阿片类。干扰，要求用镇痛剂，可用弱阿片类。弱阿片类药（可待因、曲马多弱阿片类药（可待因、曲马多等）等）3 3级：重度疼痛级：重度疼痛持续痛，
16、疼痛剧烈，不可忍受，持续痛，疼痛剧烈，不可忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛剂。睡眠严重受干扰，需要用镇痛剂。强阿片类药（吗啡、哌替啶等）强阿片类药（吗啡、哌替啶等）5、疼痛护理、疼痛护理-围手术期镇痛的五围手术期镇痛的五要素要素疼痛宣教合理评估疼痛多模式镇痛个体化镇痛超前镇痛邱贵兴等.中华骨科杂志，2008；78-81.常见疼痛专家处理建议围术期镇痛的新理念围术期镇痛的新理念围手术期镇痛围手术期镇痛手术后镇痛手术后镇痛 围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生。良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发
17、生。预防性镇痛（预防性镇痛（Preventive AnalgesiaPreventive Analgesia）采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。手段。多模式镇痛多模式镇痛(multimodal analgesia)(multimodal analgesia)能减弱中枢神经系统疼痛信号的能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的主要作用于外周以抑制疼痛
18、信号的触发为目的非甾体类抗非甾体类抗炎药炎药 (NSAIDs)(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化抑制痛觉敏化可以从根本上解除疼痛抑制痛觉敏化可以从根本上解除疼痛阿片类药物只能缓解疼痛症状抑制痛觉敏化，才能根本镇痛！围术期镇痛的新理念围术期镇痛的新理念新观点新观点药物镇痛给药法药物镇痛给药法无论给药当时是否存在疼痛无论给药当时是否存在疼痛均要有规律地均要有规律地“按时按时”（每（每12小时一次）给药小时一次）给药而不是只在疼痛时用药而不是只在疼痛时用药目的目的：维持有效血药浓度：维持有效血药浓度 提高机体的耐受性提高机体的耐受性3PCA使
19、用方法使用方法 PCAPCA的优点的优点目标1234524小时内需要解救药物3次24小时疼痛频率3次术后患者尽早进行无痛功能锻炼患者疼痛评分3分消除患者对手术恐惧及焦虑情绪围手术期疼痛管理的目标围手术期疼痛管理的目标 降低术后并发症6围手术期疼痛评分与多元化镇痛方案的选择围手术期疼痛评分与多元化镇痛方案的选择疼痛评分 3 即 轻度疼痛疼痛评分46即中度疼痛疼痛评分7即重度疼痛NSAIDs非药物治疗*（心理疏导）等弱阿片类药物+NSAIDs/+-辅助药物非药物治疗等强阿片类药物+NSAIDs/+-辅助药物非药物治疗等反复评估；及时按阶梯调整用药剂量及给药方式；确定患者保持无痛状态，提高生活质量中
20、华医学会骨科学分会.中华骨科杂志 2008;28(1):78-81疼痛评估围手术期多元化镇痛方案围手术期多元化镇痛方案围手术期多元化镇痛方案围手术期多元化镇痛方案围手术期疼痛处理流程围手术期疼痛处理流程 评估疼痛包括诊断、病史、药物史、体格检查和相关辅助检查结果、疼痛评分围手术期镇痛方案原则：(1)参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险。(2)疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛术前准备：(1)药物调整，避免突然撤药；(2)降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；(4)患者及家属教育(包括行为疼痛控制技巧等)围
21、手术期镇痛：评估手术风险，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。多模式镇痛:(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2 抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；(3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志 2008;28(1):78-81疼痛缓解效果分级疼痛缓解效果分级护理问题护理问题护理措施护理措施护理措施护理措施护理措施护理措施护理措施护理措施护理措施护理措施护理措施护理措施护理评价护理评价
