1、 脑梗死病人的护理脑梗死病人的护理 ICU 2012-10-28 目的v学习脑梗死疾病的相关知识v学习脑梗死病人的护理知识v讨论护理措施制定的是否全面、得当。主要内容v疾病知识v病例汇报v护理问题及措施v健康教育疾病知识疾病知识 v脑梗死是指因脑部动脉血管病变导致局部血栓形成，血管闭塞，血流中断，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。一、脑梗塞一、脑梗塞的主要因素的主要因素二、临床表现二、临床表现1.1.一般特点一般特点 以中老年多见以中老年多见 （50-6050-60岁）伴有高血压、冠心病或糖岁）伴有高血压、冠心病或糖尿病尿病 常在安静或休息状态下发病常在安静或休息状态
2、下发病 部分病人病前有前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等部分病人病前有前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等 发病后发病后1 13 3天达高峰，出现相应脑动脉供血区神经系天达高峰，出现相应脑动脉供血区神经系统局灶性症状统局灶性症状 无明显头痛、呕吐及意识障碍，脑膜刺激征（无明显头痛、呕吐及意识障碍，脑膜刺激征（）大部分病人意识清楚或仅有轻度意识障碍，但脑干梗大部分病人意识清楚或仅有轻度意识障碍，但脑干梗塞和大面积梗塞除外。塞和大面积梗塞除外。v 神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神经系统体征有助于区分颈动脉或椎经系统体征有助于区分颈动
3、脉或椎基底动脉系统的梗死。基底动脉系统的梗死。常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等 如大脑中动脉闭塞引起三偏征如大脑中动脉闭塞引起三偏征 交叉交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮构音障碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。层下或腔隙性梗死。2.2.根据梗塞部位不同临床表现不同根据梗塞部位不同临床表现不同:u颈内动脉血栓形
4、成颈内动脉血栓形成 u大脑中动脉血栓形成大脑中动脉血栓形成 u大脑前动脉血栓形成大脑前动脉血栓形成 u大脑后动脉闭塞大脑后动脉闭塞 u两侧椎动脉的粗细差别两侧椎动脉的粗细差别 u基底动脉主干闭塞基底动脉主干闭塞 3.3.临床类型临床类型-据起病形式据起病形式v可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续超过可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续超过2424小时，小时，1 13 3周内完全恢复，不留后遗症。周内完全恢复，不留后遗症。u完全型：因大动脉或广泛梗塞所致，为完全性偏瘫，完全型：因大动脉或广泛梗塞所致，为完全性偏瘫，病情严重，有意识障碍。病情严重，有意识障碍。u进展型：局灶性脑缺血症状逐渐
5、加重。进展型：局灶性脑缺血症状逐渐加重。u缓慢进展型：发病后神经功能缺失症状在缓慢进展型：发病后神经功能缺失症状在2 2周后仍周后仍逐渐进展。逐渐进展。三、实验室检查三、实验室检查u常规检查：血、尿常规、血糖、血脂、血液流变学检查；常规检查：血、尿常规、血糖、血脂、血液流变学检查；uCTCT检查检查：24h24h后梗死区低密度灶后梗死区低密度灶uMRIMRIuDSADSA（数字减影血管造影（数字减影血管造影u脑脊液检查：少数颅内压增高，脑脊液蛋白含量轻度升高脑脊液检查：少数颅内压增高，脑脊液蛋白含量轻度升高四、治疗要点四、治疗要点原则原则u急性期急性期：尽早改善脑缺血区的血液循环。：尽早改善脑
6、缺血区的血液循环。u改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。u恢复期：康复治疗，促进神经功能恢复。恢复期：康复治疗，促进神经功能恢复。1.1.急性期治疗急性期治疗 -溶栓治疗u 超早期溶栓治疗：必须在发病超早期溶栓治疗：必须在发病6 6小时内小时内给予，愈早愈好（痊愈率达给予，愈早愈好（痊愈率达70-70-80%80%）u 可选用尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂可选用尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)(t-PA)，它们均是以，它们均是以不同的方式激活纤溶酶原，溶解血栓，使血管再通。不同的方式激活纤溶酶原，溶解血栓，使血管再通。u 必要时颈动脉给
7、药必要时颈动脉给药另外：在急性期，患者出现不同程度的血压升高，原因是多方面的：另外：在急性期，患者出现不同程度的血压升高，原因是多方面的：脑卒中后的应激性反应、膀胱充盈、疼痛及机体对脑缺氧和颅内压脑卒中后的应激性反应、膀胱充盈、疼痛及机体对脑缺氧和颅内压升高的代偿反应升高的代偿反应u 升高的程度与脑梗死病社大小、部位及病前是否患有高血压病有关。升高的程度与脑梗死病社大小、部位及病前是否患有高血压病有关。2.2.其他治疗其他治疗1.1.适当活动适当活动 可起到改善脑循环作用，神志不清应卧床休息，可起到改善脑循环作用，神志不清应卧床休息，加强护理。加强护理。2.2.改善脑部血循环、改善脑部血循环、
8、增加脑血流量，促进侧支循环建立，增加脑血流量，促进侧支循环建立，缩小梗塞面积：低分子右旋糖酐、缩小梗塞面积：低分子右旋糖酐、706706代血浆、维脑路通、代血浆、维脑路通、复方丹参注射液、川芎嗪等药，每日复方丹参注射液、川芎嗪等药，每日1 12 2次，静滴液量次，静滴液量250250500500毫升，连用毫升，连用7 71010天。天。3.3.控制脑水肿、降低颅内压：控制脑水肿、降低颅内压：有头痛、恶心、呕吐或意识有头痛、恶心、呕吐或意识障碍者，地塞米松、障碍者，地塞米松、20%20%甘露醇脱水治疗，每日甘露醇脱水治疗，每日2 2次，每次，每次次250250毫升。毫升。4.4.控制血压控制血压
9、：血压过高者可使用降压药，不要降压太快，：血压过高者可使用降压药，不要降压太快，应使血压稍高于病前水平，以免加重脑梗塞，血压过低应使血压稍高于病前水平，以免加重脑梗塞，血压过低时适当给予提高。时适当给予提高。5.5.控制高血脂、高血糖：脑梗塞病人往往血糖高，对治疗控制高血脂、高血糖：脑梗塞病人往往血糖高，对治疗不利，必须积极控制。不利，必须积极控制。2.2.其他治疗其他治疗6.6.高压氧治疗高压氧治疗 可大大降低脑梗塞的病残率。早期应用，每可大大降低脑梗塞的病残率。早期应用，每日一次，日一次，1010次为次为1 1疗程，每次吸氧时间疗程，每次吸氧时间9090110110分钟分钟7.7.抗凝治疗
10、：应严格掌握适应症及禁忌症，以免增加引起出抗凝治疗：应严格掌握适应症及禁忌症，以免增加引起出血的风险。血的风险。8.8.血管扩张剂：适用于进展型血管扩张剂：适用于进展型 ，在发病，在发病2424小时内（脑水肿小时内（脑水肿尚未产生）或尚未产生）或2 2周后（脑水肿已经消退）可考虑使用周后（脑水肿已经消退）可考虑使用 9.9.其他治疗：脑代谢活化剂，中医中药治疗其他治疗：脑代谢活化剂，中医中药治疗10.10.外科治疗和介入治疗外科治疗和介入治疗2.2.其他治疗其他治疗11.11.保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开开 12.12.预防
11、和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。13.13.防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。肝素或肝素制剂。14.14.早期活动，每早期活动，每2 2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免受压和褥疮形成、促进功能恢复受压和褥疮形成、促进功能恢复15.15.加强营养，行鼻饲或静脉高营养等。加强营养，行鼻饲或静脉高营养等。3.3.恢复期治疗恢复期治疗v 康复治疗康复治疗 是国外治疗脑血管病是国外治疗脑血管病最主要最主要的方法，一般在的方法，一般在
12、 发病后发病后3 37 7天便开始进行天便开始进行系统、规范及个体系统、规范及个体 化化的康复治疗。的康复治疗。包括针灸、理疗、按摩和功能锻炼等包括针灸、理疗、按摩和功能锻炼等v（1）中药外治法：v.九藤饮加减 鸡血藤15g,络石藤10g,石南腾10g，三棱6g，莪术6g，防己10g，透骨草15g，桑枝30g，红花10g，煎汤外洗患肢，每日1-2次。v.复元通络液 川乌10g,当归10g，川芎10g，桑枝30g，用水浸30分钟，煎煮40分钟，将患肢浸泡药液中外洗，每日1-2次。v.薛芳用伸筋草丸（伸筋草、透骨草、红花）浸泡患肢，治疗脑卒中后手足拘挛，有效率95.5%。v（2）康复护理：v 推拿
13、疗法 推拿适用于中风急性期或恢复期的半身不遂，尤其是半身不遂的重症。其手法为推、拿、按、捻、搓、擦。取穴有风池、肩井、天宗、肩髃、曲池、手三里、合谷、环跳、阳陵泉、委中、承山。以患侧颜面、背、四肢为重点。v 针灸治疗 闭证：人中，十二井、中冲为主穴。阴闭加丰隆、足三里；阳闭加太冲、劳宫；牙关紧闭加颊车、合谷；言语骞涩加哑门、廉泉；口歪针刺迎香。针法：用毫针泻法或点刺出血。脱证：急用大艾艾柱灸百会、关元、神阙。v 穴位注射 取穴足三里，用当归注射液2毫升，穴位注射，取穴合谷、曲池、三阴交、风池、解溪、人中，针刺用虚实补泻法，留针10-15分钟，每日一次。治疗100例，结果痊愈30例，显效35例，
14、有效28例，无效7例，总有效率93%4。v 日常生活能力训练：鼓励患者多做主动运动，如生活动作训练，用健侧手带动患侧手做梳头，刷牙等动作。训练时应循序渐进，即由翻身到坐位，由坐位到站立，由双足站立到单足站立，由站立到行走的顺序进行，从而达到最好的效果。v 语言锻炼：对患者的康复训练从简单到复杂，从“不”、“喝”、“吃”、“渴”等单音字到“不行”、“喝水”、“吃饭”等单词，会说的词汇多了，在练习简单的语句，慢慢过渡到说整句。鼓励患者讲话，消除其羞怯心理，为患者提供练习的机会。通过训练，不同类型的失语有明显的改善。五、预防措施u易复发，且一次比一次严重。易复发，且一次比一次严重。u小剂量阿司匹林小
15、剂量阿司匹林PoPo，0.10.10.3g/d0.3g/d。其他可选用抗。其他可选用抗栓丸、西比灵、维脑路通等药，长期服用。栓丸、西比灵、维脑路通等药，长期服用。u出现先兆症状时，可以选用低分子右旋糖酐、复方出现先兆症状时，可以选用低分子右旋糖酐、复方丹参注射液、丹参注射液、4%4%碳酸氢钠注射液静滴，每日碳酸氢钠注射液静滴，每日1 1次，次，连用连用7 71010天。天。u积极治疗高血压病、糖尿病、冠心病，保持乐观豁积极治疗高血压病、糖尿病、冠心病，保持乐观豁达的生活态度，避免情绪激动，过度疲劳。达的生活态度，避免情绪激动，过度疲劳。u限制钠盐，控制体重，忌烟酒。重视防治发烧、脱限制钠盐，控
16、制体重，忌烟酒。重视防治发烧、脱水、腹泻、大汗等易促发脑梗塞的情况。水、腹泻、大汗等易促发脑梗塞的情况。补充1v 腔隙性脑梗塞是以病理诊断而命名的，系指直径在1520毫米以下的新鲜或陈旧性脑深部小梗塞的总称。这些小动脉闭塞后，可引起多个大小不同的脑软化灶，最后形成大大小小的腔隙。因梗塞的血管不同，常表现不同的神经系统症状，临床上最常见的是头痛、头晕、失眠、健忘、肢体麻木、动作失调、发音困难笨手综合征，严重时可发生痴呆、偏瘫、失语等。这种病是一种严重危害中老年人身体健康的疾病。过去单纯依靠神经系统检查以及脑电图、脑血管造影和脑脊液检查，临床无法确诊。近年来，随着CT和核磁共振的广泛应用，使腔隙性
17、脑梗塞的诊断率大大提高。v 腔隙性脑梗塞是怎样发生的呢?目前，大多认为是由于高血压和脑动脉硬化所致。长期的高血压可引起小动脉硬化和透明性变，从而产生血管闭塞；加之中老年的机体发生变化，如血液粘度增高，血小板聚集增强，红细胞变形能力降低，血脂增高，使血液处于高凝状态，血流速度缓慢，脑血流量减少，更易导致小动脉闭塞，而发生腔隙性脑梗塞。补充补充2 高血压分级高血压分级v正常血压:收缩压120mmHg 和 舒张压80mmHgv高血压:收缩压140mmHg 或 舒张压90mmHgv1级高血压（轻度）:收缩压140159mmHg 或 舒张压9099mmHgv2级高血压（中度）:收缩压 160179mmH
18、g 或 舒张压100109mmHgv3级高血压（重度）:收缩压 180mmHg 或 舒张压110mmHg补充补充3 气候与脑血管疾病的关系气候与脑血管疾病的关系u有研究表明，脑血管病平均月死亡率都是有研究表明，脑血管病平均月死亡率都是冬季最高冬季最高，1212月月 份上升，份上升，1 12 2月份达高峰，以后逐渐下降，到月份达高峰，以后逐渐下降，到7 7月份又出月份又出 现一小高潮。现一小高潮。u低温或高温均可导致体内平衡的波动，血管舒张功能障低温或高温均可导致体内平衡的波动，血管舒张功能障 碍，血压骤变或血流缓慢，碍，血压骤变或血流缓慢，冬季干燥和夏季出汗多可引起冬季干燥和夏季出汗多可引起
19、血液浓缩，血粘度增高，特别对有高血压，动脉硬化的血液浓缩，血粘度增高，特别对有高血压，动脉硬化的 人，寒冷的刺激使血压增高，易诱发脑血管病人，寒冷的刺激使血压增高，易诱发脑血管病。病史介绍 106床陈阿文，患者，女性，81岁，主因“咳嗽1周伴发热2天”于2012年10月22日门诊拟“肺炎、脑梗死”收住内科。入院时，神清，精神软，口唇干裂，双肺呼吸音粗，两肺底及湿罗音，伴咳嗽，痰粘，律齐，腹软，四肢肌力查体不配合，双下肢无浮肿。舌淡红，苔薄黄，脉滑数。T36.8 P 110次/分 R 20次/分 BP 165/140mmHg 医嘱予抗炎、化痰止咳、营养等对症治疗。24日，患者呼之无应答，咳嗽不多
20、，饮食不入，测四肢肌力不合作，右侧巴氏征阳性，血气分析提示型呼吸衰竭，有气管插管指征，17:30转ICU。医嘱予机械通气，将血压、抗炎、化痰、抑酸、扩血管、营养心脑及神经等治疗。25日，行右颈内静脉穿刺置管术，留置胃管，鼻饲饮食，耳穴埋豆，开塞露通便。26日，瑞代鼻饲，14:00 T 38.5，降温治疗，至19:00尿量600ml，利尿治疗。转入后，患者昏迷，GCS评分6分，瞳孔0.2cm，光反应迟钝，机械通气：压控模式，f 12次/分，氧浓度 40%，压力 14，PEEP 5cmH2O，I:E 1:2.9，痰黄粘，心律不齐，余同前。既往史既往史v高血压病史5年，测血压最高198/100mmH
21、g，口服“丹参片”治疗，血压控制不佳。v否认药物过敏史等。初步诊断：1）社区获得性肺炎 2）原发性高血压3级 极高危 3）脑梗死 4）低钠血症辅助检查辅助检查v 21日脑+胸部CT示右侧基底节区腔隙性脑梗死考虑，老年性脑改变，右肺上叶后段及下叶背段炎症，右肺尖、左肺下叶背段及上叶后段陈旧性病灶，两侧胸膜反应，主动脉增宽迂曲。v 23日全腹+脑CT示 右侧基底节区腔隙性脑梗死考虑，老年性脑改变，双肾周少许渗出，左肾皮质萎缩，膀胱充盈良好伴双肾输尿管轻度扩张，附见：两下肺感染，两侧胸膜反应。v 24日心电图示 窦性心动过速。22日 血钠126.7mmol/L，氯90.5mmol/L，肌红蛋白219
22、.9mg/L23日 血钠129.2mmol/L，氯90.6mmol/L，肌红蛋白47.98mg/L，血沉20mm/h，白细胞10.64*109/L,红细胞4.22*1012/L，血红蛋白137g/L，血小板216*109/L CRP 47.98mg/L24日 血钠123.2mmol/L，氯89.4mmol/L，白细胞9.44*109/L,红细胞3.46*1012/L，CRP 27.89mg/L 血气：PH 7.47，二氧化碳分压23mmHg，氧分压48mmHg，碱剩余-6.125日 血钠129.5mmol/L，氯99.2mmol/L，白细胞6.76*109/L,红细胞3.23*1012/L，C
23、RP 59.91mg/L 血气：PH 7.49，二氧化碳分压27mmHg，氧分压166mmHg，碱剩余-2.126日 血钠130.3mmol/L，氯96.4mmol/L，钾3.13mmol/L 白细胞6.33*109/L,红细胞2.95*1012/L，血红蛋白93g/L 血气：PH 7.51，二氧化碳分压25mmHg，氧分压158mmHg，碱剩余-2.5护理问题及措施v 1.意识障碍1）判断意识障碍程度，监测患者生命体征、神志、瞳孔、四肢肌力、肌张力、恶心呕吐、抽搐、角膜反射等情况。2）昏迷病人注意保持呼吸道通畅，及时吸痰，翻身拍背，活动肢体，预防肺炎和褥疮发生。3）营养支持。4）安全护理，保
24、护患者以防止可能的损伤，如抽搐发作时引起肢体受伤，病床安装床护栏，防止追床，制定必要的保护措施。5）特殊呼唤式护理6）角膜护理7）做好日常生活护理，保持大便通畅，小便失禁病人留置导尿，防止尿路感染。护理问题及措施v 2.呼吸型态的改变1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）呼吸机辅助通气，做好气管插管的护理。3）加强翻身拍背每2小时一次，口腔护理每天两次。4）未使用口插管时，口腔覆盖湿纱布，防止口腔干燥破溃。5）遵医嘱给予消炎药和盐酸氨溴索注射液抗炎祛痰治疗。6）给予间断吸痰，观察痰液的性质和色、量，注意肺部听诊情况。护理问题及措施v3.躯体移动障碍1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。瘫痪侧上肢
25、垫高过肩部，肘微弯曲，腕和手指轻度伸展，手握纱布卷，膝下放一小枕，腿外侧放沙袋以防腿外展、外旋，足底放足板以防足下垂和外翻；2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3.躯体移动障碍3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进 (1)按摩 从入院开始，患肢就处于功能位置，按摩可促进局部的血液、淋巴液回流，防止和减轻浮肿，使皮肤和皮下组织血运丰富，改善营养，每日2次，每次1520min，上肢从手指开始至前臂、肩关节周围；下肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节周围，连续1周，按摩要轻柔、缓慢有节律地进行。对肌张力高的肌群，用安抚性按摩使其放松；对肌张力低的肌群，则给予按摩或揉捏。(2)
26、在床上活动瘫肢 清醒者鼓励其锻炼患肢，做各种活动。u 运动训练 恢复和提高肌张力，诱发肢体的主动运动，预防关节挛缩，运动训练由易到难。u 肩关节活动 卧位时上举手臂，手臂向不同方向移动，如用手摸脸、前额、枕头等；坐位时直臂前举、外展、后伸及上举。u 肘关节活动 肘关节屈伸，前臂旋前、旋后，腕关节背伸，掌指关节向各个方向活动以及对掌、对指、抓拳、释拳等。护理问题及措施v 4.营养失调：低于机体需要量1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量低脂肪的流质，每日6次，每次注入200-250ml，总量不少于1000ml。3）保证每日的输液量，记录24小时出入量。4）保持鼻
27、饲管通畅，每次鼻饲前观察胃液的性质，鼻饲后用冷开水冲洗，禁止堵塞。5）监测血电解质，及时补钠补钾等。6）根据医嘱给予静脉高价营养，如白蛋白、血浆、氨基酸、脂肪乳剂等。护理问题及措施v 5.便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关1）行顺时针腹部按摩，使用生大黄敷脐。2）定时鼻饲温开水。3）遵医嘱使用中药润肠通便。4）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。护理问题及措施6.体温过高1）评估患者体温过高的早期症状和体征。每4小时测量体温、脉搏、呼吸，体温突然升高或骤降时，许随时测量和记录。2）及时补充营养和水分，每日摄入量在3000ml以上。高热、暂不能进食者需静脉补液，滴速不宜过快，以免引起肺水
28、肿。3）病人寒颤时注意保暖，适当增加被褥；高热时予以物理降温，遵医嘱药物降温；大汗者及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。4）口腔护理，口唇干裂可涂润滑油保护。5）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，并注意观察疗效及毒副作用，发现异常及时报告。护理问题及措施v 7.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处，必要时使用溃疡贴等保护受压处皮肤。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。6)抬高双下肢，利于水肿消散v 8.潜在并发症：脑疝v 1）观察患者
29、有否脑疝先兆，如剧烈头痛、呕吐、视神经乳头水肿、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则、瞳孔改变、意识障碍加重等，一旦出现，应及时通知医生，配合抢救。v 2）迅速建立静脉通路，遵医嘱快速给予脱水、降颅内压药，注意药物的疗效和副作用。v 3）控制液体摄入量，输液量不宜过快过多。v 4）为防呕吐物误吸造成窒息，头应偏向一侧。健康教育健康教育v积极治疗原发病，如高血压、高脂血症等。v老年人晨起时不要急于起床，最好安静10min后缓慢起床，以防体位性低血压致梗死发生。v心理护理：多与家属接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；v饮食指导：指导病人家属给予病人吃低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。v休息活动指导：注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。课后学习课后学习v脑梗死的临床表现有哪些？v本病人的护理问题有哪些？
