1、Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital颈动脉保护装置的选择颈动脉保护装置的选择郭大乔郭大乔复旦大学附属中山医院血管外科复旦大学附属中山医院血管外科 复旦大学血管外科研究所复旦大学血管外科研究所Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital脑保护装置脑保护装置 现有的脑保护装置现有的脑保护装置远端球囊保护装置远端球囊保护装置（PercuSurge GuardWir
2、e，Medtronic AVE/PercuSurge Inc）近端球囊保护装置近端球囊保护装置（Parodi Anti-Embolism System，Medtronic Mo.Ma device）脑保护伞脑保护伞（AngioGuard,Cordis；FilterWire,Boston Scientific;Emboshield,Abbott）Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan HospitalEPD需考虑的问题需考虑的问题能否安全通过颈动脉靶病变能否安全通过颈动脉靶病变远端颈动脉有无合
3、适锚定区远端颈动脉有无合适锚定区保护伞导丝有无足够支撑性保护伞导丝有无足够支撑性装置的血栓捕获率是否充分装置的血栓捕获率是否充分脑保护装置是否易于回收脑保护装置是否易于回收选择何种脑保护装置选择何种脑保护装置Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital病变通过性病变通过性主动脉弓的形态主动脉弓的形态颈动脉扭曲颈动脉扭曲程度程度靶病变狭窄程度靶病变狭窄程度脑保护装置设计脑保护装置设计输送系统头端构型输送系统头端构型是否为独立导丝系统是否为独立导丝系统决定了脑保护伞能否顺利通过颈动脉
4、病变段决定了脑保护伞能否顺利通过颈动脉病变段Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital病变通过性病变通过性输送系统设计与脑保护伞通过病变能力密切相关输送系统设计与脑保护伞通过病变能力密切相关Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital裸导丝裸导丝/独立导丝技术独立导丝技术 代表：代表：Emboshield NAV6,Spider 裸导丝率先通过病变裸导丝率先通过病
5、变方便通过狭窄区域方便通过狭窄区域减少潜在斑块脱落减少潜在斑块脱落 裸导丝独立操作裸导丝独立操作EPD可独立旋转和上下移动，可独立旋转和上下移动，确保位置稳定确保位置稳定 裸导丝是手术中最后撤走的器械裸导丝是手术中最后撤走的器械维持导丝通路，必要时帮助输送其他器械维持导丝通路，必要时帮助输送其他器械Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital裸导丝通过重度狭窄病变裸导丝通过重度狭窄病变Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVa
6、scular SurgeryZhongshan Hospital远端锚定区远端锚定区 需要仔细选择脑保护伞的锚定区需要仔细选择脑保护伞的锚定区通常放置于通常放置于ICA相对较直的血管段相对较直的血管段需需距离靶病变远端距离靶病变远端3-4cm 脑脑保护伞保护伞所需锚定所需锚定区，还与其释放区，还与其释放后的形态及后的形态及长度有关长度有关Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital远端锚定区远端锚定区AccunetEmboshield NAV6Institute of Vascu
7、lar Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital远端锚定区远端锚定区Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital系统支撑性系统支撑性 CAS术中主要依靠长鞘术中主要依靠长鞘/导引导管提供支撑导引导管提供支撑 0.014/0.018”脑保护伞导丝支撑性相对较弱，脑保护伞导丝支撑性相对较弱，但仍具有重要意义但仍具有重要意义-上送器械，回收保护伞上送器械，回收保护伞 Support Wire(Abbott)：与
8、：与Distal Access和和Workhorse Wire相比，支撑性最好相比，支撑性最好 Buddy Wire技术可提供额外支撑技术可提供额外支撑 近端脑保护装置近端脑保护装置Mo.Ma外径较粗，匹配外径较粗，匹配8/9Fr鞘，但鞘，但对球囊和支架输送系统的支撑性更好对球囊和支架输送系统的支撑性更好Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital滤网孔径保证血流灌注同时有效捕获栓子滤网孔径保证血流灌注同时有效捕获栓子血栓捕获率血栓捕获率Institute of Vascular
9、 Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital 原因原因 颈动脉严重扭曲颈动脉严重扭曲 支架贴壁欠佳支架贴壁欠佳 回收鞘跟进性欠佳回收鞘跟进性欠佳脑保护伞回收难度脑保护伞回收难度Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital脑保护伞回收难度脑保护伞回收难度 预防预防 使用导引导管使用导引导管 使用闭环颈动脉支架，并将支架覆盖使用闭环颈动脉支架，并将支架覆盖CCA远端远端 避免使用较硬回收鞘（避免使用较硬回收鞘（
10、Filterwire的回收性相对较好）的回收性相对较好）处理处理 适当转动回收鞘，或向两侧转动头部，并保持颈部张力适当转动回收鞘，或向两侧转动头部，并保持颈部张力 积极后扩积极后扩 使用使用5F长单弯、长单弯、JR4或或MP导管代替回收鞘（导管代替回收鞘（300cm导丝）导丝）将将6F长鞘上送至支架内以提供额外支撑长鞘上送至支架内以提供额外支撑 开放手术取出开放手术取出EPDInstitute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital脑保护伞回收难度脑保护伞回收难度Institute of Va
11、scular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital脑保护伞现存问题脑保护伞现存问题CAS围手术期围手术期TIA 1-2%，致残性脑卒中，致残性脑卒中 1.5-2%，非致残性脑卒中，非致残性脑卒中 2.9-4%脑保护伞现存问题脑保护伞现存问题尚无理想的脑保护伞可彻底解决上述问题尚无理想的脑保护伞可彻底解决上述问题理想的理想的滤网孔径滤网孔径尚不明确尚不明确扭曲血管内的贴壁性有待改善扭曲血管内的贴壁性有待改善对血栓碎屑的捕获率尚待提高对血栓碎屑的捕获率尚待提高Circulation.2019;124(4):489-53
12、2.Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital近端球囊保护装置近端球囊保护装置 Mo.Ma 优点：优点：不需通过靶病变即可建立脑保护不需通过靶病变即可建立脑保护(全程、完整全程、完整)可以可以避免避免ICA损伤和损伤和痉挛痉挛的发生的发生不不妨碍其他脑保护装置的使用妨碍其他脑保护装置的使用 缺点：缺点：外径外径大大，不适于入路严重扭曲的病例不适于入路严重扭曲的病例存在存在不能耐受颈动脉完全阻断的患者不能耐受颈动脉完全阻断的患者Institute of Vascular Surg
13、ery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan HospitalRCT:近端保护装置近端保护装置 Vs 脑保护伞脑保护伞 2019年年Montorsi报道，两者术后新发报道，两者术后新发DWI病灶病灶发生率发生率(14.3%vs 42.8%)2019年年Bijuklic报道，两者术后新发报道，两者术后新发DWI病灶病灶发生率发生率(45.2%vs 87.1%)2019年年de Castro-Afonso报道，两者术后新发报道，两者术后新发DWI病灶发生率病灶发生率(15.8%vs 47.6%)学习曲线学习曲线&术者经验术者经验J Am Coll Ca
14、rdiol.2019;58:16561663.J Am Coll Cardiol.2019;59:13831389.Circ Cardiovasc Interv.2019;6:552559.Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan HospitalMo.Ma使用的注意事项使用的注意事项 首先排除对侧颈动脉闭塞的高危患者首先排除对侧颈动脉闭塞的高危患者 术中评估颈动脉返流压（至少超过术中评估颈动脉返流压（至少超过25mmHg）术中监测神经系统症状（局麻下手术）术中监测神经系统症状（局麻下手术）约
15、约7.6%的患者不能耐受颈动脉阻断的患者不能耐受颈动脉阻断但需更换远端脑保护伞的患者仅但需更换远端脑保护伞的患者仅0.6%间歇抽间歇抽吸吸CCA阻断球囊以恢复阻断球囊以恢复ICA血血运为运为1.9%J Endovasc Ther.2019;12:156-165.Institute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital小结小结依据依据术者经验、术者经验、病变和病变和解剖解剖特点特点选择合适选择合适EPD需考虑通过病变的安全性、锚定区、系统支撑性、需考虑通过病变的安全性、锚定区、系统支撑性、血栓
16、捕获率以及术毕回收的难度血栓捕获率以及术毕回收的难度双侧颈动脉病变或双侧颈动脉病变或Willis环欠佳，选择脑保护伞环欠佳，选择脑保护伞如髂动脉严重扭曲或如髂动脉严重扭曲或III型弓，选择脑保护伞型弓，选择脑保护伞重度狭窄、斑块内溃疡等高危性病变，选择血栓捕获率较重度狭窄、斑块内溃疡等高危性病变，选择血栓捕获率较高的脑保护伞或高的脑保护伞或Mo.Ma，或保护伞，或保护伞+Mo.Ma如如ICA严重扭曲或无合适脑保护伞放置区，选择严重扭曲或无合适脑保护伞放置区，选择Mo.MaInstitute of Vascular Surgery Fudan UniversityVascular SurgeryZhongshan Hospital
