1、 医疗三监管与医师医疗行为管理u医疗“三监管”新进展u医师医疗行为中关注点 主 要 内 容一、医疗“三监管”新进展-监管指标2018.12.28一、医疗“三监管”新进展-监管指标一、全院中干再次学习并对全科医务人员培训，并根据指标要求进行自查、整改，不断提升内涵质量。一、全院中干再次学习并对全科医务人员培训，并根据指标要求进行自查、整改，不断提升内涵质量。二、各数据管理科室加强数理来源管理，保障数据及时性、真实性；各监管科室将监管内容纳入全覆盖监管，采取日常、随二、各数据管理科室加强数理来源管理，保障数据及时性、真实性；各监管科室将监管内容纳入全覆盖监管，采取日常、随机等方式，利用管理工具进行
2、持续改进。机等方式，利用管理工具进行持续改进。三、监管内容及等级：监管内容涉及三、监管内容及等级：监管内容涉及依法执业、医疗水平和质量、资源效率、合理行为、费用检测五依法执业、医疗水平和质量、资源效率、合理行为、费用检测五大类大类 30 30 个项目个项目；监管等级分为三级，；监管等级分为三级，一级为通过数据分析，筛查疑试线索进行查处，促进医疗行为一级为通过数据分析，筛查疑试线索进行查处，促进医疗行为合法合规合理，二级为通过数据分析和结果展示，提醒职能部门关注，并采取措施进行干预；三级为合法合规合理，二级为通过数据分析和结果展示，提醒职能部门关注，并采取措施进行干预；三级为通过统计分析和结果展
3、示，通过统计分析和结果展示，供我院决策时参考。供我院决策时参考。四、各临床、医技科室要依法依规从事医疗活动及加强行为规范管理。四、各临床、医技科室要依法依规从事医疗活动及加强行为规范管理。五、处理：对医务人员监管中发现的违规违纪违法行为按照医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管实施方案（试行）五、处理：对医务人员监管中发现的违规违纪违法行为按照医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管实施方案（试行）（宜院字（宜院字2018201813 13 号）执行；对数据管理科室及监管部门号）执行；对数据管理科室及监管部门未尽管理责任参照医院等级复审工作效能监察实施方案（宜院字未尽管理责任参照医院等级复审工作效能
4、监察实施方案（宜院字20172017170 170 号）执行号）执行指标分类监管等级执业资质类一级指标5个医疗水平和质量类二级指标8个资源效率类二级指标7个三级指标4个合理行为类一级指标4个二级指标4个费用检测类一级指标1个二级指标15个一、医疗“三监管”新进展-监管指标48监管一级指标：核心指标监管二级指标：重点指标监管二级指标：重点指标监管二级指标：重点指标监管三级指标：一般指标一、医疗“三监管”新进展-川卫规（2019）1号第一章 总则第一条 为加强医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管(以下简称:医疗“三监管”)结果运用，规范医疗服务行为，提高医疗质量和安全，保障人民群众健康权益。根据中
5、华人民共和国执业医师法医疗机构管理条例护士条例处方管理办法等法律法规和相关规定，制定本办法。第二条 在医疗“三监管”工作中发现医疗机构、医务人员违反卫生健康相关法律法规、行政 规章制度、技术操作规范或者未执行有关规定，出现不合理医疗行为或相关指标不达标的，依照本办法的规定予以责任追究。理部门，下同)按照分级管理原则负责职责范围内的医疗机构、医务人员、医疗行为责任追究第三条 各级卫生健康行政部门(含中医药管工作。医疗机构负责落实对本单位及医务人员的责任追究，并承担自主监管的主体责任。第四条 责任追究坚持实事求是、客观公正原则，科学准确认定问题性质和责任，做到追究与责任相适应，教育与处罚相结。第五
6、条 本办法根据监管指标的等级分类进行责任追究。监管指标很据性质和要求分为三级、一级指林为核心指标，通过数据分析，筛查疑似线索进行查处,促进医疗行为合法合规合理;二级指标为重点指标，通过统计分析和结果展示，提醒医疗机构和行政部门关注，并采取措施进行干预;三级指标为一般指标，通过统计分析和结果展示，供医疗机构和行政部门决策时参考。第二章 责任追究的范围及方式第六条 根据监管结果和相关法律规定，责任追究方式主要有行政处罚、行政处理。行政处罚按照卫生健康相关法律规定实施，行政处理包括责令限期改正、约谈、通报批评、离岗培训等，并与医疗机构校验、等级评审、驻点监督执法检查、重点专科设置、建设项目和资金分配
7、、数字化医院评审、评先评优等挂钩，与医务人员处方权、职称聘任、职务晋升，评先评优、绩效分配等挂钩。医疗机构、医务人员的行为按照相关规定应给予不良行为记分的，按有关规定执行。第七条 医疗机构受到行政处罚的、取消当年评先评优资格，并由卫生健康行政部门将其列为重点监管对象，加大监管频次；当年受到两次以上行政处罚的，视情节1-2年内不予受理晋升等级申请，已晋级的启动巡查式评审。医务人员受到行政处罚的，1、取消当年内评先评优资格，不得推荐评选各类专家、人才及荣誉称号。2、当年收到两次以上行政处罚的，视情节1-2年内不予受理申报考试、聘任高一级专业技术职务任职资格。3、受到暂停执业处罚的,降低一个专业技术
8、职务等级聘任1-3年。作出行政处罚决定的卫生健康行政部门将医疗机构、医务人员被处罚信息纳入信用档案管理,作为信用等级管理评价、评分的重要参考指标，并按要求推送至信用中国(四川)平台。第二章 责任追究的范围及方式第八条 出现下列一级指标不合理的，由卫生健康行政部门责令限期改正;逾期不改的，责成医疗机构按照不合理行为产生医疗费用的1-3倍扣减责任医务人员当月奖励性绩效工资，扣完为止，并全院通报批评：(一)产生不合理住院费用的;(二)产生不合理药品使用的;(三)产生不合理高值耗材使用的;(四)产生不合理检验检查的;(五)卫生健康行政部门确定的其他相关指标 当年累计出现上述行为3次以上的，责任医务人员
9、1年内不得评先评优，不得推荐评选各类专家、人才及荣誉称号和申报考评、聘任高一级专业技术职务任职资格，视情节责成医疗机构取消医师1-3个月处方权，并离岗接受培训1-3个月，当年累计出，现上述行为5次以上的，责任医务人员2年内不得评先评优，不得推荐评选各类专家、人才及荣誉称号和中报考评、聘任高一级专业技术职务任职资格、医疗机构取消医师3-6个月处方权，并离岗接受培训3-6月。第九条 一个监管周期内同一科室出现第八条第一款所列行为3次以上的，或当年累计出现5次以上的，责成医疗机构按不低于5%的比例扣减科室主任被责任追究当月奖励性绩效工资，扣完为止，并视情节对其进行约谈、通报批评、停职、撤职等处理，组
10、织对科室负责人、相关管理人员及医务人员进行法律法规知识离岗培训。第二章 责任追究的范围及方式第十条 医务人员出现不规范医疗文书的，责成医疗机构对相关责任医务人员进行通报批评，加强病历书写管理和处方点评，当年累计出现3次以上不规范医疗文书的，按3%的比例扣减责任人被责任追究当月奖励性绩效工资。第十一条 医疗机构出现下列二级指标不达标的，由卫生健康行政部门责令限期改正，通报批评；任意3项指标年平均值不达标的，对负责人进行约谈：(一)DRGs组数不达标的，(二)病例约合指数CMI(RW构成)不达标的;(三)实施临床路径管理病例占比不达标的，(四)低风险组死亡牵不达标的;(五)重点病种(重点手术)住院
11、死亡率不达标的;(六)31天非计划再入院靠率不达标的，(七)住院、门急诊抗菌药物使用率不达标的:(八)卫生健康行政部门确定的其他相关指标第二章 责任追究的范围及方式 第十二条 医疗机构出现下列二级指标不达标的，由卫生健康行政部门进行通报批评:(一)DRGs时间消耗指数不达标的；(二)病床使用率不达标的，(三)平均住院日不达标的，(四)卫生健康行政部门确定的其他相关指标。第十三条 医疗机构出现下列二级指标不达标的，由卫生健康行政部门责令限期改正，通报批评，视情节开展驻点监督执法检查:(一)CT检查阳性率不达标的;(二)MRI检查阳性率不达标的，(三)卫生健康行政部门确定的其他相关指标。第二章 责
12、任追究的范围及方式 第十四条 医疗机构出现下列二级指标不达标的，由卫生健康行政部门责令限期改正，通报批评，任意3项指标年平均值不达标的，对负责人进行约谈，1-2年内调减建设项目和资金分配计划，涉嫌存在骗保行为的，通报医保等部门:(一)医疗费用增长率不达标的;(二)医师服务次均医疗费用不达标的;(三)药品收入结构不达标的。(四)百元医疗收入消耗卫生材料费用不达标的，(五)DRGS费用消耗指数当年处于同级同类机构后三位的，(六)重点病组费用占比当年处于同级同类机构后三位 (七)医疗机构全年个人支付占比不达标的，(八)卫生健康行政部门确定的其他相关指标第二章 责任追究的范围及方式第十五条 二级以上医
13、疗机构有下列情形之一的，由卫生健康行政部门责令限期改正，通报批评:(一)双向转诊率不达标的，(二)门诊普通号源预约挂号率不达标的:(三)住院预约等候时间当年处于同级同类机构后三位的，(四)大型手术预约等候时间当年处于同级同类机构后三位的;(五)门诊大型检查预约等候时间当年处于同级同类机构后三位的;(六)卫生健康行政部门确定的其他相关指标。第十六条 中医类医疗机构有下列情形之一的，由卫生健康行政部门责令限期改正，通报批评，任意3项指标年平均值不达标的，约谈负责人:(一)采用非药物门诊中医诊疗比例不达标的;(二)开展中医医疗技术项目数不达标的;(三)中药处方门诊占比不达标的，(四)中药饮片门诊处方
14、占比不达标的;（五）中药饮片住院患者应用占比不达标的;(六)卫生健康行政部分确定的其他相关指标。第二章 责任追究的范围及方式第十七条 医疗机构有下列情形之一的，由卫生健康行政部门责令限期改正，通报批评;当年累计出现3次以上下列情形的，约谈负责人,取消当年数字化医院评审资格,已评审的摘星摘牌,视情节开展驻点监督执法检查。(一)未按要求接入监管平台，并保证信息畅通的;(二)未报、漏报、虚报、迟报、篡改监管平台采集信息的;(三)上报数据质量不符合要求经限期整改仍未达到要求的。医疗机构存在伪造、篡改统计资料等违反统计法相关规定的行为，通报统计部门依法处理。第十八条 医疗机构医护比、床护比、医师日均担负
15、门急诊人次数、医师日均担负住院床日数、中医优势病种比例、中医临床路径管理数、中医执业医师占比等三级指标1年内不达标的，由卫生健康行政部门进行通报。第十九条 医疗机构负责人当年被约谈2次的，医疗机构当年不得评先评优，并开展驻点监督执法检查;医疗机构负责人当年被约谈了3次以上的，1年内不予受理重点专科设置申请，并对已获得等级的医院开展巡查式评审。第三章 责任追究程序第二十条 对医疗“三监管”发现的疑似问题线索，各级卫生健康行政部门依职责进行调查核实、对存在争议和复杂问题应组织专家进行裁定。第二十一条 对认定为不合理医疗行为和监管指标不达标，应给予行政处理的，由作出认定结论的卫生健康行政部门将不合理
16、问题和拟给予的行政处理措施通告医疗机构。医疗机构及医务人员对认定结论不服的，可由医疗机构在收到不合理问题认定通知之日起5个工作日内向作出认定结论的卫生健康行政部门提出书面申诉;接受申诉的卫生健康行政部门应当认真组织复核，情节复杂的，可当面陈述，并在30 个工作日内作出复核决定。第二十二条 对认定结论无异议的，卫生健康行政部门下达责任追究通知。医疗机构应认真整改落实，并将责任追究情况反馈行政部门。医疗机构及医务人员主动发现并及时纠正问题，未造成损害或者未造成不良影响的，应当从轻、减轻或者免予责任追究;医疗行为存在重大过错，造成严重后果或造成不良影响的，从重子以责任追究。第三章 责任追究程序第二十
17、三条 医疗机构及医务人员涉嫌违反相关法律法规应给予行政处罚的，由各级卫生健康行政部门按照行政处罚程序处理;涉嫌违法违纪，应给予行政处分的，按照干部人事管理权限，由医疗机构或者卫生健康行政部门按照程序处理;不属于卫生健康行政部门职责的移交相关部门处理；涉嫌违纪的移交纪检监察部门处理；涉嫌犯罪的移讲司法机关处理。第二十四条 医疗机构在医疗“三监管”实施过程中，未按要求提交疑似线索证明材料的，由卫生健康行政部门责令限期改正，通报批评;逾期不改的,涉及的问题线索直接判定为不合理，并不予受理该类问题的申诉。第二十五条 各级卫生健康行政部门应对医疗机构责任追究落实情况进行督查,对拒不落实责任追究或落实不到
18、位的，约谈医疗机构负责人,且该单位及其领导班子成员1年内不得参与任何评优评先和晋职晋级，并视情况通报有关干部管理部门。第四章 附则第二十六条 本办法所称“以上”包括本数，对照指标对数据信息分析核查一次为一个“监管周期”，一个监管周期同一指标认定有问题记为“一次”(含一人同一指标多例和多人同一指杯多例)，“当年”指一个自然年度，“一年内”指作出责任迫究决定之日起的一年内。本办法中的“不合理”由各级卫生健康行政部门组织专家依据法律法规规章和诊疗规范分析认定，“不达标”包括指标未达到标值规定或无标值规定按相应分析规则作为，问题筛出两种情况。第二十七条 各市(州)卫生健康行政部门，医疗机构可根据实际，
19、增加监管指标，并制定责任应究办法、本办法中的指标及相关解释另行发文 第二十八条 本办法由四川省卫生健康委员会负责解释。第二十九条 本办法自2019年3月1日起施行，有效期二年。一、医疗“三监管”新进展-加快市州医疗三监管一、医疗“三监管”新进展-加快市州医疗三监管1、医疗三监管是、医疗三监管是“一把手一把手”工程，主要领导要亲自主管主抓，分管领导要具体推工程，主要领导要亲自主管主抓，分管领导要具体推动落实，确定牵头科室和责任部门，组建专家团体。动落实，确定牵头科室和责任部门，组建专家团体。2、各医院要建立线索自查、问题整改、责任追究。、各医院要建立线索自查、问题整改、责任追究。3、宣传培训、宣
20、传培训4、市州卫健委每月组织对数据进行定性定量分析并结果运用、市州卫健委每月组织对数据进行定性定量分析并结果运用5、各医院要每月对问题线索进行自查自纠，自查比例达、各医院要每月对问题线索进行自查自纠，自查比例达100%，并上报自查自，并上报自查自纠报告纠报告6、市州卫健委每、市州卫健委每2月核查一次，核查比例不少于线索问题的月核查一次，核查比例不少于线索问题的20%7、问题整改和严肃问责，市州卫健委要对违法行为进行立案查处、不良记分、问题整改和严肃问责，市州卫健委要对违法行为进行立案查处、不良记分主要内容主要内容一、医疗“三监管”新进展-省级2018典型问题通报一、医疗“三监管”新进展-省级2
21、018典型问题通报 一、医疗“三监管”新进展-省级2018典型问题通报 一、医疗“三监管”新进展-省级2018典型问题通报一、医疗“三监管”新进展-我院监管情况 1、上级卫计委已查并反馈、上级卫计委已查并反馈7个月问题线索个月问题线索 2、疑似疑似问题线索问题线索387条，存在问题条，存在问题42条，条，8.9%重点药品使用异常、药品使用异常、高值耗材、耗材异常、重复住院、重点药品使用异常、药品使用异常、高值耗材、耗材异常、重复住院、住院费异常、住院天数异常、医师处方权限（抗菌药物处方权限、麻醉和住院费异常、住院天数异常、医师处方权限（抗菌药物处方权限、麻醉和精神药品处方权限）、病历书写问题等
22、疑似线索精神药品处方权限）、病历书写问题等疑似线索26条2条5条19条7条26条106条一、医疗“三监管”新进展-我院监管情况一、医疗“三监管”新进展-我院监管情况.二、医师医疗行为的关注点1、改变观念与职业道德、素养并重 “不合理用药”、“滥检查”、“泛耗材”等行为就是违规行为，应从廉政和行风的高度，认识到位，约束到位。2、关注医疗三监管的指标这不只是医院与科室主任的事二、医师医疗行为的关注点2、关注各类管理规范 法律法规、部门规章、诊疗和技术规范、指南.处方管理办法第十四条医师应当根据医疗、预防、保健需要，按诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应、注意事项
23、等开具处方二、医师医疗行为的关注点2、关注监管好自己的如下行为疑似 费用过高 收费不合理 药物使用不合理 耗材使用不合理 住院天数过长 重复住院 超权限 大型检查阳性率低 .二、医师医疗行为的关注点第八条 出现下列一级指标不合理的，由卫生健康行政部门责令限期改正;逾期不改的，责成医疗机构按照不合理行为产生医疗费用的1-3倍扣减责任医务人员当月奖励性绩效工资，扣完为止，并全院通报批评：(一)产生不合理住院费用的;(二)产生不合理药品使用的;(三)产生不合理高值耗材使用的;(四)产生不合理检验检查的;(五)卫生健康行政部门确定的其他相关指标 当年累计出现上述行为3次以上的，责任医务人员1年内不得评
24、先评优，不得推荐评选各类专家、人才及荣誉称号和申报考评、聘任高一级专业技术职务任职资格，视情节责成医疗机构取消医师1-3个月处方权，并离岗接受培训1-3个月，当年累计出，现上述行为5次以上的，责任医务人员2年内不得评先评优，不得推荐评选各类专家、人才及荣誉称号和中报考评、聘任高一级专业技术职务任职资格、医疗机构取消医师3-6个月处方权，并离岗接受培训3-6月。医务人员受到行政处罚的，1、取消当年内评先评优资格，不得推荐评选各类专家、人才及荣誉称号。2、当年收到两次以上行政处罚的，视情节1-2年内不予受理申报考试、聘任高一级专业技术职务任职资格。3、受到暂停执业处罚的,降低一个专业技术职务等级聘
25、任1-3年。作出行政处罚决定的卫生健康行政部门将医疗机构、医务人员被处罚信息纳入信用档案管理,作为信用等级管理评价、评分的重要参考指标，并按要求推送至信用中国(四川)平台。1.辅助药：PPI、保肝药等，四川省重点监控品种，使用适应症的病历记录2.抗菌药物：越权？指征？启停病历记录？是否集中使用某一品种？特殊使用级会诊记录？细菌学送检？3.超说明书：是否向医院药事委申报并同意？使用指征？病历记录？有无告知？4.中成药：使用指征？病历记录？重点是联合使用？疗程？5.结合科室药品比例情况2、关注何为用药异常该不该用此药物？医嘱？计量？病历记录？该不该用此药物？医嘱？计量？病历记录？四川省监管平台疑似
26、不合理药品使用：四川省监管平台疑似不合理药品使用：7月，月，2家医疗机构家医疗机构5名医生名医生丹参川芎嗪注射液丹参川芎嗪注射液用量较大；用量较大；1家医疗机构家医疗机构1名医生名医生替吉奥胶囊替吉奥胶囊用量用量较大；较大；2家医疗机构家医疗机构5名医生名医生泮托拉唑钠用量泮托拉唑钠用量较大；较大；2家医疗机构家医疗机构10名医生名医生鹿瓜多肽用量鹿瓜多肽用量较大；较大；1家医疗机构家医疗机构3名医生名医生小牛脾提取物注射小牛脾提取物注射液用量液用量较大；较大；1家医疗机构家医疗机构2名医生名医生转化糖电解质注射液用量转化糖电解质注射液用量较大；较大；1家医疗机构家医疗机构2名医生名医生胎盘多
27、肽注射液用量胎盘多肽注射液用量较大。较大。二、医师医疗行为的关注点 重点是检查病历记录、使用适应症记录，审批完整性，知情告知签署情况 患者知情权、选择权的保护、有效性在病历中的体现 结合其科室的耗材占比情况2、关注-何为耗材使用异常 该不该用此耗材？医嘱？病历记录？该不该用此耗材？医嘱？病历记录？二、医师医疗行为的关注点 重点是病历记录的规范性、及时性 贵重检查、治疗方式、自费药物知情告知签署 住院大于30天患者管理（阶段小结、全科讨论）非计划再次住院、非计划再次手术管理 医疗核心制度执行情况 临床路径、诊疗规范执行情况2、关注-诊疗行为异常 是否合理诊疗？在病历记录中体现？二、医师医疗行为的
28、关注点2、关注-异常医疗指标数据-1、重复住院次数：出院时间将同一患者（排除肿瘤化疗）3个月内在同一医疗机构反复入出院7次，或单月反复入出院3次，疑异常。（数据来源于病案）2、31天非计划再入院率从病案首页提取3、CT检查阳性率 4、MRI检查阳性率 5、双向转诊来自首页数据6、基本/疑难病种占比来自病案首页、小于小于70%为异常，为异常，需核查需核查病案病案1、落实好病历、查房、讨论、交班等核心制度2、交班时、查房时、讨论时要梳理医疗行为二、医师医疗行为的关注点2、关注-重视陈述材料的依据收集和书写二、医师医疗行为的关注点1、32例住院费用异常科室自查无1例为异常2、10药品异常科室自查1例有不规范3、11例耗材异常_科室自查全部规范二、医师医疗行为的关注点二、医师医疗行为的关注点 致谢致谢感谢同事们的创新性工作和辛勤劳动感谢同事们的创新性工作和辛勤劳动感谢我院临床科室和医务人员的积极支持与配合感谢我院临床科室和医务人员的积极支持与配合谢谢各位同行的聆听！谢谢各位同行的聆听！不正之处，请指正！不正之处，请指正！
