1、 医学信息系统简介医学信息系统简介弋矶山医院刘 冬我院数字化医院建设蓝图 医院信息系统（医院信息系统（hospital information system，HIS）：）：是利用计算机及其网络通信设备和技术，对医院内外的相是利用计算机及其网络通信设备和技术，对医院内外的相关信息进行自动收集、处理、存储、传输和利用，为临床、教关信息进行自动收集、处理、存储、传输和利用，为临床、教学、科研和管理服务的应用信息系统。学、科研和管理服务的应用信息系统。组成：组成：以医院为中心的以医院为中心的管理信息系统管理信息系统（hospital management information system，HMIS
2、）以病人为中心的以病人为中心的临床信息系统临床信息系统（clinical information system，CIS）以知识为中心的以知识为中心的医学文献服务信息系统医学文献服务信息系统 当前当前HIS应用弊端：应用弊端：主要有三：主要有三：1、HIS的应用范围和普及程度还远远不够，几乎没有哪的应用范围和普及程度还远远不够，几乎没有哪个医院实现了完整的病人信息管理；个医院实现了完整的病人信息管理；2、医院之间由于标准化工作的滞后而无法实现区域病人、医院之间由于标准化工作的滞后而无法实现区域病人信息的交换和共享；信息的交换和共享；3、医院与卫生管理部门和疾病控制部门之间缺乏有效的、医院与卫生管
3、理部门和疾病控制部门之间缺乏有效的电子化信息传递手段。电子化信息传递手段。临床信息系统（临床信息系统（CISCIS）：）：利用信息技术、计算机技术和网利用信息技术、计算机技术和网络通信技术对病人信息进行采集、存贮、处理、传输，为临床络通信技术对病人信息进行采集、存贮、处理、传输，为临床医护人员所利用，以提高医疗质量为目的的信息系统。医护人员所利用，以提高医疗质量为目的的信息系统。主要包括电子病历（主要包括电子病历（electronic medical records，EMR）系统、）系统、医学影像系统（医学影像系统（picture achieving and communication sys
4、tem，PACS）、实验室检查系统（）、实验室检查系统（laboratory information system，LIS）、护理信息系统（）、护理信息系统（nursing information system，NIS）和）和远程医疗（远程医疗（telemedicine）等。）等。临床信息系统临床信息系统 医疗机构的门诊和急诊（以下简称门急诊）是患医疗机构的门诊和急诊（以下简称门急诊）是患者就医最先到达的地方，也是衡量一个医院服务水平者就医最先到达的地方，也是衡量一个医院服务水平的窗口，在医院的医疗服务中占有重要的地位。的窗口，在医院的医疗服务中占有重要的地位。传统的门急诊信息系统：传统的门急
5、诊信息系统：是以财务核算为中心，是以财务核算为中心，由挂号系统、收费系统、候诊系统、药房系统等组成，由挂号系统、收费系统、候诊系统、药房系统等组成，属于医院管理信息系统的范畴。属于医院管理信息系统的范畴。不足：不足：由于其功能单一，互相独立，已经难以适由于其功能单一，互相独立，已经难以适应医院信息化发展的需要。应医院信息化发展的需要。需求需求：建立以病人为中心，以电子病历为纽带的：建立以病人为中心，以电子病历为纽带的新型门急诊信息系统已成为一个主要的发展趋势。新型门急诊信息系统已成为一个主要的发展趋势。一、门急诊信息系统 门急诊信息系统由一般由挂号子系统、收门急诊信息系统由一般由挂号子系统、收
6、费子系统、候诊子系统、药房子系统组成。费子系统、候诊子系统、药房子系统组成。门急诊信息系统的门急诊信息系统的基本工作流程基本工作流程为为:诊疗卡辅助挂号诊疗卡辅助挂号护士分诊护士分诊医生诊断、医生诊断、开立处方（检查单）开立处方（检查单）收费收费药房发药（检药房发药（检查）查）（一）传统门急诊信息系统（一）传统门急诊信息系统图4-1 传统门急诊信息流程图 分析：以经济核算为主线设计的传统门急诊信息系统，没有电子病历的支持，患者诊疗信息的共享程度低，没有能够实现医疗卫生信息化的真正目标。（二）新型门急诊信息系统（二）新型门急诊信息系统 一般的功能包括挂号预约管理、自动分诊一般的功能包括挂号预约管
7、理、自动分诊管理、门诊医生工作站、门诊收费管理、门诊管理、门诊医生工作站、门诊收费管理、门诊药房管理、门诊病案流通管理和业务统计管理药房管理、门诊病案流通管理和业务统计管理等模块等模块 身份登记门诊医生工作站收费价格主索引就诊信息病案流通医保、预付费帐户住院登记门诊药房药库门诊收费挂号分诊处方药品就诊信息调拨价表收费价格入院申请帐户PACS系统LIS系统HIS系统其他部分“一卡通一卡通”管理模块管理模块（三）门急诊挂号和预约（三）门急诊挂号和预约 门急诊信息系统的一个首要任务是对挂号和预约进行科学管理。挂号预约管理的基本任务是将病人的就诊情况及时准确地反映给医护人员、门诊收费等相关部门，尽量减
8、少病人排队等待的时间等。1、身份登记、身份登记:身份登记的主要功能是将病人基本信息录入信息身份登记的主要功能是将病人基本信息录入信息系统。挂号处是病人就医的第一站，也是病人基本信息的来源系统。挂号处是病人就医的第一站，也是病人基本信息的来源点。当病人第一次来院就诊时，通过身份登记模块录入全面准点。当病人第一次来院就诊时，通过身份登记模块录入全面准确的病人信息后，各相关系统便可很方便地通过病人确的病人信息后，各相关系统便可很方便地通过病人ID号直接号直接调阅其信息，复诊时也可直接调用，无须重复输入。调阅其信息，复诊时也可直接调用，无须重复输入。2、号表管理、号表管理 门诊安排是号表管理的关键，主
9、要包括门诊号别门诊安排是号表管理的关键，主要包括门诊号别的定义、分类和门诊号表的生成。门诊号的内容包括门诊号别的定义、分类和门诊号表的生成。门诊号的内容包括门诊号别名称、门诊科室、出诊医生、出诊医生的职称、时间和相应的名称、门诊科室、出诊医生、出诊医生的职称、时间和相应的挂号费等。依据定义的门诊号自动产生门诊安排表，当门诊安挂号费等。依据定义的门诊号自动产生门诊安排表，当门诊安排表发生变化时，可对安排表自动进行调整和修改。排表发生变化时，可对安排表自动进行调整和修改。3、挂号和预约处理、挂号和预约处理 挂号是指完成对当天就诊病人信息的登记，挂号是指完成对当天就诊病人信息的登记，包括：初诊复诊、
10、就诊科室、挂号费用等，收取病人的挂号费包括：初诊复诊、就诊科室、挂号费用等，收取病人的挂号费并发放当天的挂号凭证。当病人第一次来院就诊时，还应进行并发放当天的挂号凭证。当病人第一次来院就诊时，还应进行身份登记，建立病人主索引信息，包括：病人身份登记，建立病人主索引信息，包括：病人ID号、姓名、性号、姓名、性别、出生日期、费别等内容。别、出生日期、费别等内容。挂号模块一般支持两种运行模式：集中挂号和挂号模块一般支持两种运行模式：集中挂号和分诊挂号。分诊挂号。集中挂号集中挂号是指病人到统一的挂号窗口挂号，然是指病人到统一的挂号窗口挂号，然后到相应诊室候诊。后到相应诊室候诊。分诊挂号分诊挂号是指病人
11、直接到分诊处乃至诊室直接是指病人直接到分诊处乃至诊室直接挂号。挂号。预约挂号预约挂号是指为病人提前办理的预约登记，一是指为病人提前办理的预约登记，一般可通过电话预约和通过互连网进行网上预约般可通过电话预约和通过互连网进行网上预约两种方式，病人在预订日期前来就诊即可。两种方式，病人在预订日期前来就诊即可。门急诊挂号收费模块（四）门急诊自动分诊（四）门急诊自动分诊1、分诊系统的构成、分诊系统的构成 门诊分诊叫号系统由智能叫号终端、专用门诊分诊叫号系统由智能叫号终端、专用有源集有源集线器、系统控制计算机、系统控制软件、显示终端和语音同步线器、系统控制计算机、系统控制软件、显示终端和语音同步提示组提示
12、组件等组成。件等组成。2、分诊系统的功能、分诊系统的功能 主要有六个方面。主要有六个方面。具有多列排队叫号功能：同一楼层一套系统可同时管理多个具有多列排队叫号功能：同一楼层一套系统可同时管理多个科室的科室的排队叫号工作；排队叫号工作；多种叫号方式：既可以显示挂号者的序号，又可以显示被呼多种叫号方式：既可以显示挂号者的序号，又可以显示被呼叫患者叫患者的姓名和挂号序号；的姓名和挂号序号；多种显示方式：可采用数码管显示、多种显示方式：可采用数码管显示、LED大屏幕显示、条形大屏幕显示、条形显示屏显示屏显示或电视机显示；显示或电视机显示；多种显示提示方式：闪烁提示、音乐提示、语音提示；多种显示提示方式
13、：闪烁提示、音乐提示、语音提示；门诊实时管理：院级管理层和门诊部主任可联网实时查询门门诊实时管理：院级管理层和门诊部主任可联网实时查询门诊各部诊各部门、各诊室、各医生的诊疗情况记录。门、各诊室、各医生的诊疗情况记录。数据统计和报表：可自动生成门诊日报（门诊总人数、各科数据统计和报表：可自动生成门诊日报（门诊总人数、各科门诊人门诊人数、各当班医生门诊人数、当日各时段门诊人流量等数据），数、各当班医生门诊人数、当日各时段门诊人流量等数据），供管理供管理决策使用。决策使用。排队叫号管理模块排队叫号管理模块（五）门急诊收费管理（五）门急诊收费管理1、门诊收费的特点、门诊收费的特点 主要有实时性、可靠性
14、、准确性三主要有实时性、可靠性、准确性三个特点。个特点。2、门诊收费模式、门诊收费模式 划价收费一体化是最常用的一种门诊划价收费一体化是最常用的一种门诊收费模式，即收费模式，即 完成划价的同时进行收费、打印输出门诊收据。完成划价的同时进行收费、打印输出门诊收据。3、门诊收费系统解决的主要问题、门诊收费系统解决的主要问题 规范收费流程规范收费流程 提高收费速度提高收费速度 费用信息完整准确费用信息完整准确 规范了监督程序规范了监督程序（六）门急诊医生工作站（六）门急诊医生工作站o 门诊医生工作站是门急诊信息系统的核心，是门诊医生工作站是门急诊信息系统的核心，是门急诊病人信息的主要提供者。门急诊病
15、人信息的主要提供者。门诊医生工作站是诊间医疗的重要软件系统，门诊医生工作站是诊间医疗的重要软件系统，主要处理病人就诊的详细信息，包括建立门急主要处理病人就诊的详细信息，包括建立门急诊病历、检查检验申请单的录入与查询、医学诊病历、检查检验申请单的录入与查询、医学影像和病人病史的调阅、诊断、处方、随访等影像和病人病史的调阅、诊断、处方、随访等等。等。较好的系统还对登记住院提供了支持，即由较好的系统还对登记住院提供了支持，即由门诊医生工作站直接办理入院，或由门诊医生门诊医生工作站直接办理入院，或由门诊医生工作站填写病案首页中门诊诊断、门诊医生和工作站填写病案首页中门诊诊断、门诊医生和收治科室等，方便
16、了病人办理住院手续。收治科室等，方便了病人办理住院手续。1、门急诊病历、门急诊病历 门诊医生工作站系统可为每个病人的每门诊医生工作站系统可为每个病人的每次就诊建立门急诊病历。次就诊建立门急诊病历。2、检查和检验、检查和检验 医生通过门诊医生工作站开具检查单，医生通过门诊医生工作站开具检查单，相应检查科室在网上接收申请，安排预约，相应检查科室在网上接收申请，安排预约，医生则可通过网络查看预约时间。医生则可通过网络查看预约时间。门急诊医生工作站的主要功能及其应用如下：门急诊医生工作站的主要功能及其应用如下：3、电子处方、电子处方 经过检查和诊断后，医生可通过医生工作站开具电子处方，并通过网络自动发
17、送至门诊收费处和门诊药房。（1）电子处方的工作流程 4、门急诊电子处方系统的优化、门急诊电子处方系统的优化 为了提高医疗处方为了提高医疗处方合格率、方便临床医师用药等，可以对电子处方合格率、方便临床医师用药等，可以对电子处方系统进行辅助优化。系统进行辅助优化。建立药品配伍禁忌库建立药品配伍禁忌库 在医院临床药品的基础上，参考相关标准和在医院临床药品的基础上，参考相关标准和文献，把有配伍禁忌的药品以数据库的形式建档文献，把有配伍禁忌的药品以数据库的形式建档保存。在处方录入过程中，一旦发现有物理、化保存。在处方录入过程中，一旦发现有物理、化学、药理配伍禁忌时，屏幕弹出警告窗口，并提学、药理配伍禁忌
18、时，屏幕弹出警告窗口，并提示相关药品禁忌信息，有助于医生纠正处方用药示相关药品禁忌信息，有助于医生纠正处方用药错误，及时调整处方，可有效避免处方差错的发错误，及时调整处方，可有效避免处方差错的发生生。建立药品信息元库建立药品信息元库 一家三级医院通常使用的药品有两千余种，一家三级医院通常使用的药品有两千余种，医生要熟悉所有药品的功能、主治、用法、用医生要熟悉所有药品的功能、主治、用法、用量显然是困难的。结合临床的实际需要，通过量显然是困难的。结合临床的实际需要，通过建立药品信息元库，提供用药说明和警示信息。建立药品信息元库，提供用药说明和警示信息。药品用量的自动监控药品用量的自动监控 对给药途
19、径的自动监对给药途径的自动监控控 自动监控药品的用药次数自动监控药品的用药次数 重复用药进行监重复用药进行监控和提示控和提示 建立医师职称权限库建立医师职称权限库 麻醉药品的使用管理，麻醉药品的使用只有经麻醉药品的使用管理，麻醉药品的使用只有经医院研究同意的副医院研究同意的副主任医师以上职称人员才有权限。主任医师以上职称人员才有权限。门诊大处方的控制：设定医生处方权限，严格门诊大处方的控制：设定医生处方权限，严格控制门诊医生开立控制门诊医生开立大处方的现象。大处方的现象。建立处方模板库建立处方模板库 建立不同科室医生的处方模板，可有效加快医建立不同科室医生的处方模板，可有效加快医生门急诊处方的
20、开立速度，为病人节约了时间。生门急诊处方的开立速度，为病人节约了时间。同时，医生亦可对处方内容进行查阅、复制等同时，医生亦可对处方内容进行查阅、复制等操作，可有效地提高工作效率。操作，可有效地提高工作效率。建立病人病历信息库建立病人病历信息库 通过病人病史的记录资料、病人历次就诊信息通过病人病史的记录资料、病人历次就诊信息及电子处方的保存，可为病人复诊提供更为详及电子处方的保存，可为病人复诊提供更为详尽的病历资料，同时也为医生诊疗方案的确立尽的病历资料，同时也为医生诊疗方案的确立提供了珍贵的临床资料和可靠的历史依据。提供了珍贵的临床资料和可靠的历史依据。建立电子处方中的医师电子签名机制建立电子
21、处方中的医师电子签名机制 根据根据2005年年4月在我国实施的月在我国实施的电子签名法电子签名法的的要求，采用要求，采用PKI技术，通过建立统一的医院信息安技术，通过建立统一的医院信息安全服务平台，实现使用者的身份认证和数字签名，全服务平台，实现使用者的身份认证和数字签名，可达到比普通口令密码认证更高的安全级别，使门可达到比普通口令密码认证更高的安全级别，使门诊处方成为能基本符合法律标准的合格处方。诊处方成为能基本符合法律标准的合格处方。药房发药系统的药房发药系统的LED大屏显示叫号系统大屏显示叫号系统 通过通过LED大屏显示系统，病人在收费窗口缴费后，大屏显示系统，病人在收费窗口缴费后，即可
22、在药房窗口的大屏上显示即可在药房窗口的大屏上显示“病人取药病人取药”的提示信的提示信息，方便了病人息，方便了病人 二、二、住院系统住院系统住院医生工作站 辅助临床医生下达电子医嘱。主要解决“医嘱费用分离、诊断及传染病报卡、电子申请及报告”等最为基础性的医嘱问题。在医嘱中嵌入合理用药接口，进行必要的用药控制。对每类医嘱的流转做好流程控制。医嘱业务流程图医嘱业务流程图 三、电子病历定义：电子病历（electronic medical records,EMR)是安全地获取、存储、处理、传输、显示患者有关医疗信息的技术，它是一个系统框架，能够实现上述系统功能，并且具备与其他系统集成的接口。w 提高医疗
23、工作效率w 提高医疗工作质量w 规范病历书写w 为医院管理服务w 患者信息的远程共享w 为宏观医疗管理服务w 为科研和教学服务作用和意义：电子病历的种类：1、住院电子病历 2、门急诊电子病历 3、个人电子病历 4、社区电子病历 5、远程医疗电子病历住院病历 主要内容：电子病历系统提供填写的病历资料包括首次病程记录、入院记录、病程记录（分病程记录、上级医师查房记录、术后病程记录、诊疗操作记录等）、术前小结、手术记录、各种手术治疗同意书、会诊记录、出院小结、死亡记录、病案首页等。护理病历 提供护士书写的护理资料包括：体温本、入院评估单、护理记录单、以及其他特殊护理记录单等，通过结构化处理及表格的形
24、式的模板来调用，方便护士书写记录，节省时间，提高工作效率。采集生命体征采集生命体征护理病历质控 护士书护理记录具有时效性，所以创业提供为保证书写护理记录的书写时效质控，同时护士书写时，提供书写内容质控以及内容的有效性质控，除了系统自动产生的质控，也可以通过护士长、科护士长等实时检查护理记录，发现问题后可以发送整改通知或口头通知。移动医疗服务w 移动医疗通过PDA、iPad使得医生、护士的工作在患者床边得到扩展和延伸，实现与HIS、EMR、LIS、RIS、PACS及电子护理记录数据的及时交换。w 护士通过使用PDA扫描病人的腕带（或直接查找病人），实时采集病人生命体征，包括体温、脉搏、体重、血压
25、、大便、小便、皮试结果等体征数据，以及执行医嘱计划、医技检验报告结果查询。w 医生可以查看病人的病历文书，医嘱执行情况及检验检查报告单查询。门急诊电子病历 门急诊电子病历通过结构化等技术手段，实现门诊病历的书写、存储、打印、查询、共享等功能。病历内容质控 病历内容质控功能，对于结构化的电子病历能够通过配置的方式对需要质控的元素及元素间的关联性进行判断及控制，防止录入相互矛盾的数据。提供一组配置工具，为病历模板配置“内容质控的规则数据”，根据病历模板的“内容质控的规则数据”生成相应的在线提示信息，具体从“及时性、完整性、正确性”这三个角度，实现单份病历文档的内容质控功能，临床信息系统开发的主要困
26、难临床信息系统开发的主要困难1.1.计算机应用的主要方式计算机应用的主要方式有规律、有边界、要素有限、结果收敛，有规律、有边界、要素有限、结果收敛，如财务如财务管理系统、挂号系统、统计查询系统等求值类事务管理系统、挂号系统、统计查询系统等求值类事务性工作，适合计算机处理，完成的很好性工作，适合计算机处理，完成的很好无固定规律、有边界、要素有限、结果收敛，无固定规律、有边界、要素有限、结果收敛，如如博弈问题，与数值计算具有同质性，能完成的较好博弈问题，与数值计算具有同质性，能完成的较好无固定规律、边界不确定、要素不确定、结果发无固定规律、边界不确定、要素不确定、结果发散、文化性突出，随机特征明显
27、，散、文化性突出，随机特征明显，如医疗人工智能如医疗人工智能系统，目前功能很差系统，目前功能很差.医疗诊断的特点：医疗诊断的特点：不存在一个严格的动力学规律，没有空间意义上不存在一个严格的动力学规律，没有空间意义上的边界的边界被关注的事件都是一个动态的过程，存在不断成被关注的事件都是一个动态的过程，存在不断成长的问题，没有时间意义上的边界长的问题，没有时间意义上的边界要素集合的变化趋向呈发现状态，是非规则的、要素集合的变化趋向呈发现状态，是非规则的、浮动的和游移不定的浮动的和游移不定的我们要解决某个问题，必须能够推导收敛到一个我们要解决某个问题，必须能够推导收敛到一个解决点上，但疾病却往往发散为多种可能的关联，解决点上，但疾病却往往发散为多种可能的关联，医疗时只是人为地强行干预为某个收敛点医疗时只是人为地强行干预为某个收敛点
