1、一、失效模式与效应分析（一、失效模式与效应分析（FMEAFMEA）是什么？）是什么？Failure Modes and Effects Failure Modes and Effects Analysis(FMEAAnalysis(FMEA)FMEAFMEA技术术起源于19501950年，首先由格鲁鲁曼（GrummanGrumman）航空公司将将FMEAFMEA的观观念运运用在飞飞机主操控系统统的失效分析 随随后广泛运运用在太空、航空、国国防、汽车车、机械、电电子、造船、医疗医疗服务务等产业产业 企业业管理学学界将将FMEAFMEA定位为为一种种理论与经验论与经验相结结合的不良事件的预测预测技
2、术术。JCAHO在2001年修改评鉴标评鉴标准，指出医疗医疗组织组织每年至少要有一次在高风险风险的服务务流程中执执行风险评风险评估；风险评风险评估方法中，“失效模式与与效应应分析”是JCAHO推荐医疗医疗界运运用的分析评评估方法。失效模式与效应分析（失效模式与效应分析（FMEA FMEA）系统性、前瞻性的分析方法 确认和分析系统内可能存在的失效模式，探讨潜在失效的原因及发生失效时对系统所造成的影响，并针对系统潜在问题提出适当的预防措施或改进方案。可以预防失效的发生，而不是等到失效发生造成不良后果才行动。二、如何应用二、如何应用FMEAFMEA分析影响护理质量分析影响护理质量的高危因素？的高危因
3、素？FMEAFMEA指出流程中容易出错的环节指出流程中容易出错的环节A AB BC C确认流程出现问题，集确认流程出现问题，集中给予干预中给予干预FMEAFMEA评估以下几个问题评估以下几个问题 现有流程中的每个步骤是否合理？现有流程中的每个步骤是否合理？失效模式（失效模式（what would go wrongwhat would go wrong）?失效原因（失效原因（what would the failure happen)?what would the failure happen)?失效所造成的后果（失效所造成的后果（what would be the what would be
4、the consequencconsequencessess of each failure of each failure）FMEAFMEA的步骤的步骤 步骤一：定立主题步骤一：定立主题 步骤二：组成团队步骤二：组成团队 步骤三：画出流程步骤三：画出流程 步骤四：执行分析步骤四：执行分析 步骤五：计算步骤五：计算RPN(RiskRPN(Risk Priority Number)Priority Number)步骤六：评估结果步骤六：评估结果 步骤七：计划和改善步骤七：计划和改善步骤一：定立主题步骤一：定立主题(选择流程选择流程)选择一个高风险的流程进行风险评估选择一个高风险的流程进行风险评估
5、 如果流程太复杂，则选择其中的一个子流程如果流程太复杂，则选择其中的一个子流程 可以在护理质量评价指标中进行选择可以在护理质量评价指标中进行选择护理质量的高风险流程护理质量的高风险流程 用药物错误用药物错误 高危药物外渗高危药物外渗 输血反应输血反应 护士发生锐器伤护士发生锐器伤 PICCPICC置管病人非计划拔置管病人非计划拔管管 压疮的发生压疮的发生 医源性皮肤损伤医源性皮肤损伤 失禁病人皮肤损伤失禁病人皮肤损伤 患者跌倒患者跌倒 患者走失患者走失 患者误吸患者误吸/误食误食/窒息窒息 运送患者意外事件的发运送患者意外事件的发生生 患者足下垂、关节僵硬患者足下垂、关节僵硬 跟腱挛缩及肌肉萎
6、缩跟腱挛缩及肌肉萎缩 深静脉血栓深静脉血栓ICUICU护理质量的高风险流程护理质量的高风险流程 呼吸机患者卧位的安全呼吸机患者卧位的安全 ICUICU患者口腔院内感染患者口腔院内感染 安全固定人工气道安全固定人工气道 泌尿道插管相关泌尿道感染泌尿道插管相关泌尿道感染 血管导管相关性血流感染血管导管相关性血流感染 呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）步骤二：组成团队步骤二：组成团队 FMEAFMEA编号：编号：开始日期：开始日期：完成日期：完成日期：小组成员：小组成员：1.2.3 4.1.2.3 4.小组领导：小组领导：是否所有受影响的部门都有代表参加：是是否所有受影响的部门都有代
7、表参加：是/否否 是否团队成员代表不同的层次：是是否团队成员代表不同的层次：是/否否 谁负责记录和保存资料：谁负责记录和保存资料：步骤三：画出流程和步骤步骤三：画出流程和步骤 团队的人聚在一起将流程的所有步骤列出来团队的人聚在一起将流程的所有步骤列出来 将每个步骤编号，例如第一个步骤用将每个步骤编号，例如第一个步骤用1 1来表示来表示 画出流程图，直观地将所有的步骤描绘出来画出流程图，直观地将所有的步骤描绘出来 注意：团队对所有列出的步骤要达成共识，确认这些注意：团队对所有列出的步骤要达成共识，确认这些步骤可以正确地描述整个流程步骤可以正确地描述整个流程步骤四：执行分析步骤四：执行分析团队一起
8、列出失效模式和原因 对流程中的每一个步骤都要列出所有可能的失效模式 然后针对每个列出的失效模式，找出所有可能的原因步骤五：计算步骤五：计算RPNRPN RPN(RiskRPN(Risk Priority Number)Priority Number)即危机值，包括三个维度：即危机值，包括三个维度：发生的可能性（发生的可能性（Likelihood of occurrenceLikelihood of occurrence）被发现的可能性（被发现的可能性（Likelihood of detection Likelihood of detection）严重性（严重性（severityseverity
9、）每个维度在每个维度在1 1和和1010分之间选择一个数字代表其程度分之间选择一个数字代表其程度 发生的可能性：发生的可能性：1 1表示表示“不可能发生不可能发生”、而、而1010表示表示“发发生的可能性很大生的可能性很大”被发现的可能性：被发现的可能性：1 1表示表示“被发现的概率很大被发现的概率很大”、而、而1010表示表示“不可能被发现不可能被发现”严重度：严重度：1 1表示表示“轻微伤害轻微伤害”、而、而1010表示表示”灾难性后果灾难性后果如死亡如死亡”计算每个失效模式的计算每个失效模式的RPN:RPN:三个维度的数值相乘三个维度的数值相乘即是即是RPNRPN RPNRPN最低分是最
10、低分是1 1分（分（1 11 11 1）最高分数是最高分数是10001000分（分（101010101010）计算计算RPNRPN值的意义值的意义 帮助团队找出需要优先注意的问题帮助团队找出需要优先注意的问题 RPNRPN值高的失效模式（环节）是流程中最需要改善的部值高的失效模式（环节）是流程中最需要改善的部分分 RPNRPN值低的失效模式，即使完全去除，也可能不会影响值低的失效模式，即使完全去除，也可能不会影响整个流程，应该把它们列在最后考虑整个流程，应该把它们列在最后考虑 能够帮助评估能够帮助评估“改善的程度改善的程度”改善前后的改善前后的RPNRPN值比较，可以看到量化的持续质量改进。值
11、比较，可以看到量化的持续质量改进。以及是否达到预期目标？以及是否达到预期目标？步骤六：评估结果步骤六：评估结果 找出找出RPNRPN中排在前几位的失效模式，团队应该优先考虑中排在前几位的失效模式，团队应该优先考虑改善这些失效模式。改善这些失效模式。高高RPNRPN失效模式是最需要改善的部分失效模式是最需要改善的部分 低低RPNRPN失效模式，对流程的影响最小，应该把它们列在失效模式，对流程的影响最小，应该把它们列在最后考虑。最后考虑。步骤七：计划和改善步骤七：计划和改善 流程再设计：如何改变流程，以预防失效模式的发生流程再设计：如何改变流程，以预防失效模式的发生 分析和测试新流程：如果预防失效
12、模式的策略成功了，分析和测试新流程：如果预防失效模式的策略成功了，如何执行新流程如何执行新流程 监测和追踪流程改善的效果监测和追踪流程改善的效果三、运用三、运用FMEAFMEA计算计算RPNRPN值，寻找影响值，寻找影响质量的高危因素质量的高危因素评估选择输液途径选择输液工具药物注射速度调节(一一)画出流程的各个步骤画出流程的各个步骤 化疗药物的给药流程化疗药物的给药流程 1 2 3 4 51 2 3 4 5评估选择输选择输液途径液途径选择输选择输液工具液工具药物药物注射注射速度速度调节调节（二）列出各个步骤可能发生的失效模式（二）列出各个步骤可能发生的失效模式 化疗药物的给药流程化疗药物的给
13、药流程 1 2 3 4 51 2 3 4 5药物刺激性药物刺激性评估失误评估失误输液途输液途径选择径选择错误错误输液工输液工具选择具选择错误错误静脉穿刺技术差发泡性化学药物给药顺序错误（三）失效模式编号（三）失效模式编号 1 A 1 A 药物刺激性评估失误药物刺激性评估失误 2 A 2 A 输液途径选择错误输液途径选择错误 3 A 3 A 输液工具选择错误输液工具选择错误 4 A 4 A 护士穿刺技术差护士穿刺技术差 4 B 4 B 给药顺序错误给药顺序错误（四）计算每项失效模式的（四）计算每项失效模式的RPNRPN值值u例：2 A 2 A 输液途径选择错误输液途径选择错误u发发生的可能性（O
14、cc）5分 护护士能力不足导导致的选择错误选择错误 病人不愿选择选择u被发现发现的可能性（Det）5分u严严重度（Sev）8分 高危药药物一旦发发生外渗，对对病人的影响较严响较严重uRPN值值：558200分失效模式失效模式OCCOCCDetDetSevSevRPNRPN药物刺激性评估失误药物刺激性评估失误6 68 88 8384384输液途径选择错误输液途径选择错误5 55 58 8200200输液工具选择错误输液工具选择错误5 55 55 5200200护士静脉穿刺技术差护士静脉穿刺技术差5 54 47 7140140给药顺序错误给药顺序错误2 28 87 7112112TotalTota
15、l10361036（五）影响化疗护理质量的高危因素（五）影响化疗护理质量的高危因素 护士评估药物能力不足护士评估药物能力不足 RPNRPN值为值为384384 输液途径选择失误输液途径选择失误 RPNRPN值为值为200200 输液工具选择失误输液工具选择失误 RPNRPN值为值为200200 护士穿刺技术不过关护士穿刺技术不过关 RPNRPN值为值为140140 给药顺序不正确给药顺序不正确 RPNRPN值为值为112112（六）改进流程，保证护理质量的持续改进（六）改进流程，保证护理质量的持续改进n 从系统和流程上改进质量从系统和流程上改进质量 影响质量的影响质量的“三大柱子三大柱子”人的
16、因素：数量，能力人的因素：数量，能力核心制度：查对制度，交接班制度，查房制度核心制度：查对制度，交接班制度，查房制度专业标准：如专科指引等专业标准：如专科指引等 改进质量改进质量按专业标准培训护士按专业标准培训护士护士按制度工作护士按制度工作提供充分的指引提供充分的指引（七）提高化疗病人安全的改善措施（七）提高化疗病人安全的改善措施n 充分培训，提高护士对药物的认识 制定并落实详细的专科培训计划 制定新药使用流程n 制定高危药物管理制度n 制定高危药物使用指引 选择中心静脉输注高危药物 如果病人不愿意选择中心静脉，签订知情同意书n 药物给药顺序指引（八）提高注射化疗药物的安全性（八）提高注射化
17、疗药物的安全性 评估流程评估流程失效模式失效模式Failure Failure modemode原因原因CausesCauses结果结果EffectsEffectsOCC Det Sev RPNOCC Det Sev RPN行动行动ACtionsACtions1A1A药物刺激药物刺激性评估失误性评估失误护士知识不护士知识不足，对药物足，对药物不熟悉；新不熟悉；新使用的药物使用的药物没有选择没有选择合适的输合适的输液通道与液通道与器材器材6 8 8 3846 8 8 384对护士进行对护士进行持续、足够持续、足够的培训的培训（八）提高注射化疗药物的安全性（八）提高注射化疗药物的安全性选择输液途径
18、流程选择输液途径流程失效模式失效模式Failure Failure modemode原因原因CausesCauses结果结果EffectsEffectsOCC Det Sev RPNOCC Det Sev RPN行动行动ACtionsACtions2A2A输液途径选输液途径选择错误择错误护士对药物不护士对药物不熟悉；病人不熟悉；病人不愿选择愿选择PICCPICC高危药物高危药物容易发生容易发生外渗外渗5 5 8 2005 5 8 200足够的足够的培训；培训；充分的充分的知情同知情同意意（八）提高注射化疗药物的安全性（八）提高注射化疗药物的安全性选择输液工具流程选择输液工具流程失效模式失效模式
19、Failure Failure modemode原因原因CausesCauses结果结果EffectsEffectsOCC Det Sev RPNOCC Det Sev RPN行动行动ACtionsACtions3A3A输液工具选输液工具选择错误择错误护士对药物护士对药物不熟悉；护不熟悉；护士对头皮针士对头皮针缺点认识不缺点认识不足；病人不足；病人不愿选择愿选择PICCPICC高危药高危药物容易物容易发生外发生外渗渗5 5 8 2005 5 8 200足够的培训；足够的培训；高危药物做高危药物做到头皮针到头皮针“零容忍零容忍”；充分的知情充分的知情同意同意（八）提高注射化疗药物的安全性（八）提
20、高注射化疗药物的安全性药物注射流程药物注射流程失效模式失效模式Failure Failure modemode原因原因CausesCauses结果结果EffectsEffectsOCC Det Sev RPNOCC Det Sev RPN行动行动ACtionsACtions4A4A护士静脉护士静脉穿刺技术差穿刺技术差新护士；病人新护士；病人血管条件差；血管条件差；重复穿刺重复穿刺增加并发增加并发症症5 4 7 1405 4 7 140足够的培训；足够的培训；早期评估；早期评估；早期置管早期置管4B4B给药顺序给药顺序错误错误护士对指引不护士对指引不熟悉熟悉发泡性药发泡性药物容易外物容易外渗渗2
21、 8 7 1122 8 7 112指引清晰；指引清晰；足够的培训足够的培训（九）化疗安全质量改善结果追踪（九）化疗安全质量改善结果追踪失效模式失效模式OCCOCCDetDetSevSevRPNRPN药物刺激性评估失误药物刺激性评估失误3 38 88 8192192输液途径选择错误输液途径选择错误1 15 58 84040输液工具选择错误输液工具选择错误1 15 58 84040护士静脉穿刺技术差护士静脉穿刺技术差2 24 47 75656给药顺序错误给药顺序错误2 28 87 7112112TotalTotal440440RPN RPN 降低（降低（1036-4401036-440）/1036
22、=58%/1036=58%四、根本原因分析（四、根本原因分析（RCARCA）在护理）在护理风险管理的应用风险管理的应用To Err is HumanTo Err is Human 美国医学研究机构美国医学研究机构IOM(IOM(Institute of Medicine)于于1 1999999年年“To Err is Human”To Err is Human”的报告中指出，错的报告中指出，错误往往是来自于不良的系统设计，作业流程及误往往是来自于不良的系统设计，作业流程及工作条件，促使工作人员出错或疏于发现错误。工作条件，促使工作人员出错或疏于发现错误。为何有医疗护理不良事件发生为何有医疗护理
23、不良事件发生 医疗护理行为有“不确定性”的特点 医院有成本的考虑，人力不足，护理人员的工作负荷大 治疗工作的特点需要集中注意力，高度专业要求和长期处于紧张状态，导致护理人员工作压力大及心理负荷大。根本原因分析根本原因分析(ROOt Cause Analysis,RCARCA）RCA是改善整个系统或过程，通过RCA的分析可了解造成失误的过程及原因，从而检讨及改善程序以减少失误的发生。RCA的最终目的是要找出可行的计划，以避免类似事件再发生。根本原因分析（RCA）当不良事件发生时，医院必须了解造成事件发当不良事件发生时，医院必须了解造成事件发生的原因，并根据原因设计改善措施。生的原因，并根据原因设
24、计改善措施。RCARCA的目的：通常用来探求已发生的不良结果的目的：通常用来探求已发生的不良结果或失误事件的原因，也可以广泛的用来探索近或失误事件的原因，也可以广泛的用来探索近似错失（似错失（near missnear miss）的发生原因，以作为改）的发生原因，以作为改善措施或重新评估设计时的依据。善措施或重新评估设计时的依据。根本原因分析 是以系统改善为目的，而不是将问题归咎于某个人身上；以科学证据为基础的资料分析方法，广泛收集各种主客观资料，并做系统性分析，以区分不同层次的问题，并分别依各项分析所得的问题进行品质改善计划。根本原因分析所得的结果较具全面性、可靠性，深度及广度。近端原因（P
25、roximate cause）与根本原因（Root cause）近端原因或称直接原因、促成因子，是指造成事件中较明显或较易联想到（最接近）的原因。根本原因的分析是找出事件的潜在错误，即是造成近端原因的原因，所以是组织中系统的问题。进行RCA的时机Sentinel event:Sentinel event:警讯事件警讯事件（非预期地死亡或非自然病（非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失）程中永久性功能丧失）Adverse event:Adverse event:不良事件不良事件（医疗处置而非原有疾病造（医疗处置而非原有疾病造成的伤害）成的伤害）Near miss:Near miss:近似错失近
26、似错失(因即时的介入而使伤害未真因即时的介入而使伤害未真正发生正发生)执行根本原因分析的好处 传统只对单一事件做解决，传统只对单一事件做解决，RCARCA改善这种指标不治本的改善这种指标不治本的缺点。缺点。协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。并采取正确的行动。分析后到得的资讯、经验和知识可以和同业分享，帮分析后到得的资讯、经验和知识可以和同业分享，帮助其他同业做事前的防范，以预防未来不良事件的发助其他同业做事前的防范，以预防未来不良事件的发生。生。分析过程中可了解组织缺乏哪些资料，包括相关资料分析过程中可了解组织缺乏
27、哪些资料，包括相关资料收集和文献探讨，所以未来可建构更完整的资料库。收集和文献探讨，所以未来可建构更完整的资料库。进行RCA的主要目标是要发掘 发生什么事？（发生什么事？（What happened?What happened?）事情为什么会进行到此中情况？（事情为什么会进行到此中情况？（Why did it happeWhy did it happen?n?）如何可预防再发生类似事件？（如何可预防再发生类似事件？（What do you do to What do you do to prevent it from happening Again?prevent it from happen
28、ing Again?）进行RCA的四个阶段 第一阶段：进行第一阶段：进行RCARCA前的准备前的准备 组织组织RCARCA团队、定义问题及收集资料以探讨问题。团队、定义问题及收集资料以探讨问题。第二阶段：找出近端原因第二阶段：找出近端原因 此步骤在于确定发生了什么事及为何会发生？此步骤在于确定发生了什么事及为何会发生？先针对事先针对事件做初步分析，找出事件最直接相关的原因。件做初步分析，找出事件最直接相关的原因。第三阶段：确认根本原因第三阶段：确认根本原因 更深层发掘与探索问题的根本原因，更深层发掘与探索问题的根本原因，这个步骤最费时间这个步骤最费时间和精力。和精力。第四阶段：设计与执行改善计
29、划第四阶段：设计与执行改善计划 找到根本原因后，还需要有具体的规划和改善策略，并找到根本原因后，还需要有具体的规划和改善策略，并落实改善措施，才能防止类似事件的再发生。落实改善措施，才能防止类似事件的再发生。进行RCA前的准备步骤一：步骤一：组织一个小组，最好不超过十人，组织一个小组，最好不超过十人，成员选择成员选择 相关流程之一线工作人员，谨慎考虑是否纳入与相关流程之一线工作人员，谨慎考虑是否纳入与事件最直事件最直接的当事人（不建议）接的当事人（不建议）日后执行程序需配合改变的有关主要人员日后执行程序需配合改变的有关主要人员 有决策权的人有决策权的人 必要时可以延揽机构外的人必要时可以延揽机
30、构外的人 Team LeaderTeam Leader:具与事件相关的专业知识且能主导团队运作具与事件相关的专业知识且能主导团队运作的领导者的领导者 FacilitatorFacilitator：推动：推动RCARCA的主要负责人的主要负责人进行RCA前的准备步骤二：情境简述步骤二：情境简述 以简单的一句话来叙述此事件以简单的一句话来叙述此事件 帮助小组在分析问题及制定改善措施时能清楚地聚焦帮助小组在分析问题及制定改善措施时能清楚地聚焦 焦点放在发生的事情或造成的结果焦点放在发生的事情或造成的结果 好的定义问题是要呈现好的定义问题是要呈现 做错了什么事做错了什么事 及及 造成的结造成的结果果，
31、而不是直接放在，而不是直接放在 为什么会发生为什么会发生。范例：情境简述 A A病人因为输注与血型不符的血品因而产病人因为输注与血型不符的血品因而产生严重的溶血现象而导致死亡。生严重的溶血现象而导致死亡。进行进行RCARCA前的准备前的准备步骤三：时间相关资讯收集步骤三：时间相关资讯收集（study the problemstudy the problem）作为之后分析的佐证。时间相关资讯最好是能尽快收作为之后分析的佐证。时间相关资讯最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了。集，以免重要的细节随着时间就淡忘了。资讯收集包括事件关系人会谈的记录、病历记录、检资讯收集包括事件关系人会谈的记
32、录、病历记录、检验报告、与病人护理及病况相关的文件等，此外，相验报告、与病人护理及病况相关的文件等，此外，相关使用器材的状况或物品（物证）也应一并收集。关使用器材的状况或物品（物证）也应一并收集。最好有一份查检表来参照以避免遗漏。最好有一份查检表来参照以避免遗漏。回顾相关的专业文献与研究。回顾相关的专业文献与研究。找出近端原因找出近端原因 步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生包括人、时、地、如何发生），并确认事件发生的），并确认事件发生的先后顺序。先后顺序。可藉由画出时间与流程图，来确认时间发生的顺序先可藉由画出时间
33、与流程图，来确认时间发生的顺序先后，协助小组成员将焦点放在时间的事实上，而不是后，协助小组成员将焦点放在时间的事实上，而不是一下子就跳到结论。一下子就跳到结论。找出近端原因 步骤五：列出可能造成事件的病人护理程序及比对执步骤五：列出可能造成事件的病人护理程序及比对执行过程是否符合规范，医院护理有制订执行与此事件行过程是否符合规范，医院护理有制订执行与此事件相关护理技术的工作流程。需评估相关护理技术的工作流程。需评估 1 1）当时执行的步骤是跟设计的一样么？）当时执行的步骤是跟设计的一样么？2 2）当时执）当时执行的步骤跟平常做的一样么？藉此确认操作程序有无行的步骤跟平常做的一样么？藉此确认操作
34、程序有无问题。问题。3 3）那个步骤或步骤连结与事件有关，或促使）那个步骤或步骤连结与事件有关，或促使事件发生？事件发生？为了找出事件的近端原因，在为了找出事件的近端原因，在RCARCA的过程中需不断重复问的过程中需不断重复问“为什么为什么”？找出近端原因 步骤六：列出时间的近端原因步骤六：列出时间的近端原因 人为因子人为因子 技术因子技术因子 设备因子设备因子 可控制及不可控制之外的环境因子可控制及不可控制之外的环境因子 有无其他因子直接影响结果有无其他因子直接影响结果 因果图因果图人为因子技术因子（略）设备因子（略）可控及不可控外的环境因子（略）不良结果第一层原因第二层原因第三层原因找出近
35、端原因 步骤七：步骤七：测量测量-收集资料以佐证近端原因收集资料以佐证近端原因 可由收集资料中相关的指标了解近端原因的过去趋势可由收集资料中相关的指标了解近端原因的过去趋势及现状，这些指标可作为未来评值改善行动介入后的及现状，这些指标可作为未来评值改善行动介入后的成效。成效。找出近端原因 由资料中找出的指标，需具备：由资料中找出的指标，需具备：稳定性：资料可持续收集，不会中断。稳定性：资料可持续收集，不会中断。可量测性：测量的单位容易表达，医院容易使用。可量测性：测量的单位容易表达，医院容易使用。可靠性：可精确完整的识别事件。可靠性：可精确完整的识别事件。对过程或结果的测量：包括测量活动或执行
36、结果是否对过程或结果的测量：包括测量活动或执行结果是否符合目标。符合目标。找出近端原因 指标种类分两大型：指标种类分两大型：警讯事件型指标：是指需要更进一步调查的个别事件警讯事件型指标：是指需要更进一步调查的个别事件或鲜少发生的现象。此类指标常用于风险管理，以确或鲜少发生的现象。此类指标常用于风险管理，以确保每个事件有及时的被评值，以避免未来再发生。保每个事件有及时的被评值，以避免未来再发生。整合资料型指标：用于发生频率高的事件整合资料型指标：用于发生频率高的事件 1 1）比率型指标：发生个案数占所属群体的比例）比率型指标：发生个案数占所属群体的比例 2 2）连续性变异指标：依一持续性的尺度量
37、）连续性变异指标：依一持续性的尺度量找出近端原因 步骤八：针对近端原因做步骤八：针对近端原因做即时的介入措施即时的介入措施 即使是在分析过程未完成，若已先找出近端原因，便即使是在分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或马上地做一些处理及反应，减可针对近端原因快速或马上地做一些处理及反应，减少事件造成的影响。少事件造成的影响。RCA辅助工具（例）-1030工具近端原因根本原因辨别出改善措施执行及监测改善措施柏拉图OO因果图O0确认根本原因 步骤九：列出与事件相关的组织及系统分类步骤九：列出与事件相关的组织及系统分类 人力资源系统：包括资格认证、人员训练、工作能力人力资源系统：包
38、括资格认证、人员训练、工作能力评估、工作人员监督、人力指标等评估、工作人员监督、人力指标等 资讯管理系统：资讯取得性、完整性和正确性等资讯管理系统：资讯取得性、完整性和正确性等 环境设备管理系统：辨识环境风险的系统、设备测试环境设备管理系统：辨识环境风险的系统、设备测试和维修以及紧急或失误时的反应系统和维修以及紧急或失误时的反应系统 组织领导及沟通系统：组织的态度与文化、不良事件组织领导及沟通系统：组织的态度与文化、不良事件的沟通模式、控管系统与政策的沟通模式、控管系统与政策 其他其他引起的原因可能是共同原因变异(Common cause variance)或特殊原因变异(Special ca
39、use variance)，或两者皆是例如：术后感染率，特殊原因为外科医师和助理未遵循医院的洗手程序，此特殊原因可能源于较大系统的共同原因变异的一部分，例如教育训练不完善，未给予充分的无菌及技术训练。确认根本原因 步骤十：从系统因子中步骤十：从系统因子中筛选筛选出根本原因出根本原因 筛选标准：可问一下问题。辨别是根本原因还是近端筛选标准：可问一下问题。辨别是根本原因还是近端原因：原因：当此原因不存在时，问题还会发生么？当此原因不存在时，问题还会发生么？若原因被矫正或排除，问题还会因相同因子而再发生？若原因被矫正或排除，问题还会因相同因子而再发生？原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？原因矫正或
40、排除后还会导致类似事件发生？答答【不会不会】者为根本原因，答者为根本原因，答【会会】者为近端（促成）者为近端（促成）原因。原因。确认根本原因的秘诀确认根本原因的秘诀 能清楚看出错误的能清楚看出错误的“因果关系因果关系”尽量不要用负面的字眼，而是客观地描述尽量不要用负面的字眼，而是客观地描述 人为的因素应可再进一步追溯原因人为的因素应可再进一步追溯原因 流程的差异亦可再进一步追溯原因流程的差异亦可再进一步追溯原因 流程执行的失败，可进一步探讨是否原来的设计造流程执行的失败，可进一步探讨是否原来的设计造成的结果成的结果设计及执行改善的行动计划设计及执行改善的行动计划 步骤十一：找出降低风险的策略步
41、骤十一：找出降低风险的策略 1 1、从回顾有关风险和预防错误的文献中着手、从回顾有关风险和预防错误的文献中着手 2 2、Lucian Lucian LeapeLeape提出并证实四项非安全设计的特质，运提出并证实四项非安全设计的特质，运 用在医疗护理环境中的病人安全是有效的：用在医疗护理环境中的病人安全是有效的：1)1)系统设计多道关卡以降低失误发生系统设计多道关卡以降低失误发生 2)2)标准化工作内容和流程标准化工作内容和流程 3)3)发展并加强对专业人员的训练查核及资格确保等流程发展并加强对专业人员的训练查核及资格确保等流程 4)4)设立维护安全的常设机构，负责管理设立维护安全的常设机构，
42、负责管理【近似错误近似错误】与与 非惩罚性的通报非惩罚性的通报 找出降低风险策略的技巧-运用工程观点 开始时要假设所有的事情都可能出错开始时要假设所有的事情都可能出错 设计一个最安全的方法做简单的事的系统设计一个最安全的方法做简单的事的系统 设计一个人为难以犯错的系统设计一个人为难以犯错的系统 建立多重，重复检视的机制在其中建立多重，重复检视的机制在其中 使用失效安全设计使用失效安全设计 建立标准化流程建立标准化流程 自动化流程自动化流程设计及执行改善的行动计划步骤十二：产生改善行动步骤十二：产生改善行动 *设计改善行动的成员包括原设计改善行动的成员包括原RCARCA小组，也可纳入相小组，也可
43、纳入相 关方面的专家关方面的专家 *研究的解决方案经常是需要跨部门而且是多学科的研究的解决方案经常是需要跨部门而且是多学科的设计及执行改善的行动计划 步骤十四：设计改善行动，可以用步骤十四：设计改善行动，可以用5W5W来思考来思考 *WHAT?WHAT?*HOW?HOW?*WHEN?(GANTT)WHEN?(GANTT)*WHO?WHO?*WHERE?WHERE?需评估组织内流程，资源，计划表需评估组织内流程，资源，计划表设计及执行改善的行动计划 步骤十三：评估所提议的改善行动，评估标准如下：步骤十三：评估所提议的改善行动，评估标准如下：*改善措施在机构内推动成功的可能性改善措施在机构内推动成
44、功的可能性 *与机构宗旨的相容性与机构宗旨的相容性 *风险风险 *是否衍生其他问题是否衍生其他问题 *医院各阶层员工的接受度医院各阶层员工的接受度 *执行中的障碍执行中的障碍 *成本成本 *成果是可测量的成果是可测量的设计及执行改善的行动计划 步骤十五：确保改善行动的可接受性步骤十五：确保改善行动的可接受性 过程中，管理者越重视员工的参与，有效沟通和过程中，管理者越重视员工的参与，有效沟通和教育越能减少员工的抗拒，使其正视改革的必要教育越能减少员工的抗拒，使其正视改革的必要性，改善行动成功的几率就越大。性，改善行动成功的几率就越大。设计及执行改善的行动计划 步骤十六：改善计划的执行（步骤十六：
45、改善计划的执行（PDSAPDSA管理循环）管理循环）PlanPlan：拟出改善行动的前期计划：拟出改善行动的前期计划 DoDo：执行计划：执行计划 StudyStudy：收集资料并分析结果，以确定改善计划达到：收集资料并分析结果，以确定改善计划达到 预期目标，并检讨后续进行方案预期目标，并检讨后续进行方案 ActionAction：采取行动，若前期效果不理想，则检讨原：采取行动，若前期效果不理想，则检讨原 因并修订计划，再重复一次因并修订计划，再重复一次PDSAPDSA循环；循环；若成功，则可纳入标准作业流程中。若成功，则可纳入标准作业流程中。步骤十七：成效的测量和确保计划成功-持续PDSA管
46、理循环选定目标选定目标测量成果测量成果分析资料分析资料设计或在修正程序设计或在修正程序 Plan Plan 标准化标准化 并执行并执行 Act DoAct DoStudyStudy评估效益评估效益步骤十八：评值改善措施的成果 内部比较：与过去的统计品质比较，观察执行后内部比较：与过去的统计品质比较，观察执行后的变异及改善成果与稳定性的变异及改善成果与稳定性 集合外部相关资料比较：与其他医院作比较，做集合外部相关资料比较：与其他医院作比较，做标杆学习标杆学习 参照临床指引或其他标准病人照护流程参照临床指引或其他标准病人照护流程 依照小组所建立的目标：就医院的现状评估和文依照小组所建立的目标：就医院的现状评估和文献回顾来订立自己的目标献回顾来订立自己的目标小结结FMEAFMEARCARCA
