1、多重耐药菌多重耐药菌医院感染预防与控制医院感染预防与控制医院感染管理科本课件主要内容来自多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识共识由多名国内知名专家参与，历时10个月，召开了9场专题讨论会，在充分收集意见和讨论的基础上，最终成文。概述概述 定义及临床常见类型定义及临床常见类型 定义定义：多重耐药菌（Multi Drug Resistent Organisms,MDRO）指对通常敏感常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的 细菌。三类三类:是指-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等这些类型中的三类，而不是每一类中的三种，如只有对一代头孢、二代头孢、青霉素都耐药就
2、不算MDRO，只能算对-内酰胺类耐药。泛耐药泛耐药（XDR）全耐药全耐药（PDR）extensively drug resistantbacteria,XDR。细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药几乎全部耐药，只对12类抗菌药物敏感，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。pandrug-resistant bacteria,PDR。对所有抗菌药物种类中的所有药物所有药物均不敏感均不敏感（包括中敏和耐药）。革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。临床常见临床常见MDROMDROMD
3、RO耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌（VRE）（如屎）（如屎肠球肠球菌和菌和粪粪肠球菌肠球菌）耐甲氧西林金黄色葡耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（萄球菌（MRSA）耐万古霉素金黄色葡耐万古霉素金黄色葡萄球菌（萄球菌（VRSA）耐碳青霉烯类肠杆耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌菌科细菌(CRE)多重耐药鲍曼不动杆多重耐药鲍曼不动杆菌（菌（MDR-AB）耐耐碳青霉烯类碳青霉烯类鲍曼不鲍曼不动杆菌动杆菌（CR-AB）产超广产超广谱谱-内酰胺内酰胺酶（酶（ESBLs）肠杆）肠杆菌科细菌（如大肠菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷埃希菌和肺炎克雷伯菌）伯菌）多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）耐耐碳青霉烯
4、类铜绿假单碳青霉烯类铜绿假单胞菌（胞菌（CR-PA）流行病学流行病学 不同监测网、地区、医院以及同一医院不同科室、不同时期MDRO的监测结果均可能存在差异。多重耐药菌感染检出率：多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数的比例中国细菌耐药监测网（中国细菌耐药监测网（CHINET）三甲医院监测结果）三甲医院监测结果2015年度鄂州市中心医院年度鄂州市中心医院MDRO检出结果检出结果 耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌已在较多医院出现，且耐药率出现较快增长；近年来，有些医院已出现碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等，虽然分离率较低，但须引起高度关注。耐药机制1药物作用
5、靶位改变2产生抗菌药物灭活酶，如氨基糖苷修饰酶3药物到达作用靶位量的减少，包括外膜孔蛋白通透性下降及外排泵的过度表达 细菌耐药及传播机制细菌耐药及传播机制医院内医院内MDROMDRO的传播源的传播源非生物性：被MDRO污染的医疗器械、环境等生物性：MDRO感染患者及携带者传播源传播源传播途径呈多种形式传播途径呈多种形式 接触传播接触传播 飞沫传播 空气传播产生飞沫或气溶胶的操作也可导致MDRO传播风险增加。MDROMDRO感染的危险因素感染的危险因素老年人各种侵入性操作既往多次或长期住院既往 MDRO定植或感染史近期（90d内）接受3种及以上抗菌药物治疗常见的医院感染类型常见的医院感染类型类型
6、类型血流感染（包括导管相关血流感染）医院获得性肺炎腹腔感染皮肤软组织感染手术部位感染导尿管相关泌尿道感染 MDRO医院感染的危害医院感染的危害传播源传播源病死率高病死率高住院时间延长住院时间延长费用增加费用增加风险增加风险增加MDRO医院感染医院感染危害危害 MDRO MDRO监测常用的监测方法监测常用的监测方法日常监测日常监测临床标本和环境MDRO监测主动筛查主动筛查通过对无感染症状患者的标本进行培养、检测，发现MDRO定植者暴发监测暴发监测重点关注短时间内一定区域患者分离的同种同源MDRO及其感染情况监测中应注意的问题监测中应注意的问题1.区分感染与定植、污染区分感染与定植、污染 通常需综
7、合患者有无感染临床症状与体征，标本的采集部位和采集方法是否正确。痰液、创面分泌物等是易被定植菌污染的标本，若标本采集过程操作不规范，将影响培养结果的可靠性。2.避免高估避免高估MDRO感染或定植情况感染或定植情况 分析时间段内，1名患者住院期间多次送检多种标本分离出的同种MDRO应视为重复菌株，只计算第次的培养结果。MDROMDRO医院感染预防与控制医院感染预防与控制 手卫生管理手卫生管理 隔离预防措施的实施隔离预防措施的实施 环境和设备清洁消毒的落实环境和设备清洁消毒的落实 暴发医院感染控制暴发医院感染控制 特殊防控措施特殊防控措施手卫生管理手卫生管理 手卫生能有效切断主要接触传播途径，降低
8、患者医院感染发病率。医务人员按世医务人员按世界卫生组织（界卫生组织（WHOWHO）提出的实施手卫提出的实施手卫生的生的5 5个时刻进行个时刻进行手卫生。手卫生。隔离预防措施的实施隔离预防措施的实施 实施接触隔离预防措施能有效阻断MDRO的传播。医疗机构应按医院隔离技术规范要求做好接触隔离。我院多重耐药菌防控流程：我院多重耐药菌防控流程：1、微生物室查出多重耐药菌株，电话告知主管医生，并在化验单上盖上“耐药菌株，请隔离”字样。2、主管医生开具“接触隔离”医嘱，并在全科交班。3、对患者进行接触隔离，有条件进行单间隔离，无条件实施床边隔离，并设立醒目的蓝色隔离标志。MDRO感染感染/定植患者安置定植
9、患者安置隔离房间或隔离区域应有隔离房间或隔离区域应有隔离标识隔离标识主动筛查发现的主动筛查发现的MDRO定植患者定植患者也应采取有效隔离措施也应采取有效隔离措施不应将不应将MDRO感染感染/定植患者与定植患者与留置留置各种各种管道管道、有有开放伤口开放伤口或或免疫功能低下免疫功能低下的患者安置在同一房间的患者安置在同一房间无单间时，可将相同无单间时，可将相同MDRO感染感染/定植患者定植患者安置在同一房间安置在同一房间应尽量应尽量单间单间安置安置MDRO感染感染/定植患者定植患者标识位置：床头/尾、病历夹、腕带隔离预防措施隔离预防措施标准预防标准预防手卫生手卫生医务人员对患者实施诊疗护理操作，
10、医务人员对患者实施诊疗护理操作，进出隔离房间、接触患者前后进出隔离房间、接触患者前后手套手套隔离衣隔离衣有产生飞沫的操作时，有烧伤创面污有产生飞沫的操作时，有烧伤创面污染的环境工作时，或接触分泌物、压染的环境工作时，或接触分泌物、压疮、引流伤口、粪便等排泄物以及造疮、引流伤口、粪便等排泄物以及造瘘管、造瘘袋时瘘管、造瘘袋时专人专用专人专用 解除隔离：解除隔离：临床症状好转或治愈；连续两次培养阴性临床症状好转或治愈；连续两次培养阴性（间隔（间隔24h）应在床应在床旁放置旁放置速干手速干手消，以消，以便取用便取用 环境和设备清洁消毒的落实环境和设备清洁消毒的落实 环境和设备清洁消毒原则 医疗机构应
11、按医疗机构消毒技术规范要求，加强加强MDRO感染/定植患者诊疗环境的清洁、消毒清洁、消毒工作，尤其是高高频接触频接触的物体表面。遵循先清洁，再消毒原则先清洁，再消毒原则；当受到患者的血液、体液等污染时，应先去除污染物，再清洁与消毒。感染/定植MDRO患者使用的低度危险医疗器械尽量专专用用，并及时消毒及时消毒处理。轮椅、车床、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品，须在每次使用每次使用后擦拭消毒。擦拭布巾、拖把、地巾宜集中处理；不能集中处置的，也应每天进行清洗消毒，干燥保存。MDRO感染/定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应按照医疗废物管理有关规定进行处置(我院要求：MDRO感染
12、/定植患者生活垃圾按照医疗废物医疗废物处理)；患者出院或转往其他科室后，应执行终末消毒终末消毒，转科或做检查时应告告知相应科室知相应科室。环境表面检出MDRO时，应增加增加清洁和消毒频率。(我院要求：MDRO感染/定植患者周边区域应加强清洁和消毒频率，尤其是针对高频接触物表高频接触物表的清洁消毒。)常用环境和设备消毒方法常用环境和设备消毒方法500-1000 mg/L 消毒剂擦拭，作用时间30min70%80%（体积比）（体积比）擦拭物体擦拭物体表面两遍，表面两遍，作用作用3min消毒空气消毒空气及物体表及物体表面，作用面，作用30min有效氯有效氯紫外线灯紫外线灯乙醇乙醇 环境和设备清洁消毒
13、考核方法环境和设备清洁消毒考核方法1目测法是考核目测法是考核环境清洁工作环境清洁工作质量最常用的质量最常用的方法，目测环方法，目测环境应干净、干境应干净、干燥、无尘、无燥、无尘、无污垢、无碎屑污垢、无碎屑2ATP检测法，检测法，需记录监测表需记录监测表面的相对光单面的相对光单位值，考核环位值，考核环境表面清洁工境表面清洁工作质量作质量3荧光标记法计荧光标记法计算有效荧光标算有效荧光标记清除率，考记清除率，考核环境清洁工核环境清洁工作质量作质量 暴发医院感染控制暴发医院感染控制 对于MDRO导致的医院感染 医疗机构或其科室的患者中，短时间内分离到3株株及以上的同种MDRO，且药敏试验结果完全相同
14、，可认为是疑似MDRO感染暴发；3例例及以上患者分离的MDRO，经分子生物学检测基因型相同，可认为暴发。暴发医院感染控制暴发医院感染控制暴发调查暴发调查初步调查步骤初步调查步骤包括初步评价包括初步评价、初步调查。、初步调查。感染控制感染控制暴发处置暴发处置识别感染和定识别感染和定植者至关重要。植者至关重要。抗菌药物合理应用原则抗菌药物合理应用原则严格掌握应用指征严格掌握应用指征尽早实施目标性治疗尽早实施目标性治疗正确解读临床微生物检查结果正确解读临床微生物检查结果选择合适的抗菌药物选择合适的抗菌药物规范预防规范预防用药用药 严格掌握应用指征严格掌握应用指征有指征应用有指征应用无指征应用无指征应
15、用有指征应用有指征应用根据患者的症状、体征及血/尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者；以及经病原学检查，确诊为细细菌性感染者菌性感染者由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者尽早实施目标性治疗尽早实施目标性治疗 尽量在抗菌治疗前治疗前及时留取相应合格标本合格标本送病原学检测，尽早查明感染源，争取目标性抗菌治疗。选择合适的抗菌药物选择合适的抗菌药物根据抗菌谱、抗菌活性、药物经济学以及药物代谢动力学和药物效应动力学特点等，合理选择抗菌药物品种、剂量、给药间隔、给药途径以及疗程合适的抗菌药物合适的抗菌药物优先选择窄谱、高效、价廉的抗菌药物，避免无指征联合用药和局部用药，尽量减少不必要的静脉输注抗菌药物。规范预防用药规范预防用药预防性使用抗菌药物指征严格掌握严格掌握围手术期预防应用抗菌药物的指征
