1、平稳降压-氨心透析123透析患者高血压与预后关系密切需重视透析患者的血压变异性氨氯地平 平稳降压 氨心透析全球血透患者最常见的死亡原因为心脑血管疾病未知其他原因社会性死亡恶病质癌症感染心脑血管疾病非心脑血管，非社会发达国家接受肾脏替代治疗患者死因20142014年柳叶刀杂志登出了慢性肾衰竭的全球流行病学文章，根据年柳叶刀杂志登出了慢性肾衰竭的全球流行病学文章，根据ERA-EDTAERA-EDTA数据数据库，接受肾脏替代治疗（库，接受肾脏替代治疗（RRTRRT）的患者中（血透是其中最常见的）的患者中（血透是其中最常见的RRTRRT的方式），的方式），心脑血管疾病是最常见的死亡原因心脑血管疾病是最
2、常见的死亡原因Ortiz A,et al.Lancet.2014 May 24;383(9931):1831-43与全球相同，我国透析患者主要死亡原因也为心脑血管事件 为了解山西省终末期肾脏病血液透析患者的流行病学资料，对为了解山西省终末期肾脏病血液透析患者的流行病学资料，对2010年年-2013年年山西省所有开展血液净化治疗的医疗机构网上直报的血液透析患者的病例资山西省所有开展血液净化治疗的医疗机构网上直报的血液透析患者的病例资料进行分析料进行分析结果显示，心脑血管事件是血液透析患者死亡的主要原因结果显示，心脑血管事件是血液透析患者死亡的主要原因心血管事件脑血管事件感染出血性疾病其他Zhan
3、g X,et al.Zhonghua Yi Xue Za Zhi.2014 Jun 10;94(22):1714-7我国血透患者死亡原因20年变迁：心脑血管事件增多，感染减少排名排名死因死因比例比例1感染37.12脑血管事件29.63心血管事件23.9%4消化道出血7.55其他1.9排名排名死因死因比例比例1心血管事件47.42脑血管事件30.83感染16.6%4消化道出血13.55其他6.9回顾性调查回顾性调查分析我国分析我国19911991年年6 6月至月至20112011年年6 6月维持性血液透析月维持性血液透析33个月个月的死亡的死亡患患者临床资料，按时间顺序将患者分为者临床资料，按时
4、间顺序将患者分为19911991年年6 6月至月至20012001年年6 6月和月和20012001年年7 7月至月至20112011年年6 6月两组月两组比较比较两组血液透析患者的流行病学两组血液透析患者的流行病学变迁变迁结果显示，死亡结果显示，死亡原因变迁：导致透析患者的死亡原因构成比中，原因变迁：导致透析患者的死亡原因构成比中，心脑血管事心脑血管事件件增多，感染增多，感染减少减少兰雷,等.中国血液净化.2012,11(5):280-283透析患者心血管事件多归因于高血压Lingerfelt K,et al.Nephrology Nursing Journal.2012,39:31-36E
5、SRD透析患者心血管事件风险及死亡率增加高血压透析患者伴发高血压比例高达96%96.0%46.8%42.1%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.0%高血压糖尿病吸烟横断面研究纳入了横断面研究纳入了BSMMUBSMMU、DMCHDMCH、NIKDUNIKDU数据库的数据库的ESRDESRD患者，调查接受持续性患者，调查接受持续性血透患者伴发心脑血管疾病的比例血透患者伴发心脑血管疾病的比例结果显示，共纳入结果显示，共纳入126126例患者，其中例患者，其中96%96%患者伴发高血压，其次患者伴发高血压，其次46.8%46.8%伴
6、发糖尿伴发糖尿病，病，42.1%42.1%吸烟吸烟Sweety SA,et al.Mymensingh Med J.2014 Apr;23(2):329-34荟萃分析显示：降压治疗降低透析高血压者心血管风险该荟萃分析共纳入该荟萃分析共纳入5项研究项研究1202例透析患者，观察降压与终点事件的关系例透析患者，观察降压与终点事件的关系结果显示，采用固定效应模型，降压治疗可降低结果显示，采用固定效应模型，降压治疗可降低31%的心血管风险，采用随的心血管风险，采用随机效应模型，降压治疗可降低机效应模型，降压治疗可降低38%心血管风险心血管风险31%31%38%38%固定效应模型随机效应模型Agarwa
7、l R,et al.Hypertension.2009 May;53(5):860-6透析患者血压变异性*较大10.49.96.1研究HEMO数据库1FOSIDIAL研究2第三次美国健康及营养状况调查数据库3受试者1844397956患者数透析患者透析患者20岁人群变异系数（CV）9.9%10.4%6.1%变异系数（%）12108642HEMO数据库和FOSIDIAL研究结果表明，透析患者血压变异性*分别为9.9%和10.4%，一般人群血压变异性*为6.1%*随访间血压变异性1.Chang TI,et al.J Hum Hypertens.2014 Jan;28(1):18-242.Rossi
8、gnol P,et al.Hypertension.2012 Aug;60(2):339-463.Muntner P,et al.Hypertension.2011 Feb;57(2):160-6大样本研究：上万例血液透析患者BPV与结局的关系对于一般人群，血压变异性是患者结局的重对于一般人群，血压变异性是患者结局的重要预测因子，而这种相关性在血透患者中尚要预测因子，而这种相关性在血透患者中尚不明了不明了2014最新研究调查了最新研究调查了2003-2008的的11,291例患例患者，中位随访者，中位随访22个月，观察透析前收缩压的个月，观察透析前收缩压的BPV与临床结局的关系与临床结局的关系
9、Shafi T,et al.J Am Soc Nephrol.2014 Apr;25(4):799-809透析患者BPV与全因死亡、心血管死亡和心血管事件密切相关全因死亡全因死亡CVCV死亡死亡首次首次CVCV事件事件17%17%(1.13-1.21)P0.00118%18%(1.12-1.23)P0.00110%10%(1.07-1.14)P0.001BPVBPV每增加每增加1SD1SD研究调查了研究调查了2003-20082003-2008的的11,29111,291例患者例患者,中位随访中位随访2222个月，观察透析前收缩压个月，观察透析前收缩压的的BPVBPV与临床结局的关系与临床结局
10、的关系共共32003200例患者死亡，包括例患者死亡，包括15921592例心血管死亡，透析前例心血管死亡，透析前BPVBPV每增加每增加1 SD1 SD，全因死，全因死亡增加亡增加17%17%，心血管死亡增加，心血管死亡增加18%18%，首次心血管事件，首次心血管事件10%10%Shafi T,et al.J Am Soc Nephrol.2014 Apr;25(4):799-809透析患者的血压变异性与全因死亡密切相关Brunelli SM,et al.Am J Kidney Dis.2008;52:716-726 一项回顾性队列研究，纳入6961例血压透析患者，分析血压变异性与全因死亡率
11、的相关性 Kaplan-Meier生存分析结果显示，血压变异四分位越高的患者生存率越低 Cox回归分析显示，SBP和DBP变异性每升高1单位SD(标准差)，校正后HR分别为1.13(95%CI 1.03-1.23)和1.15(95%CI 1.06-1.26)中国透析患者的研究：血压变异性越高，透析患者生存时间越短研究共纳入研究共纳入280例血透患者，评估例血透患者，评估BPV与预后的关系。共随访与预后的关系。共随访3年年结果显示高结果显示高BPV组生存率明显低于低组生存率明显低于低BPV组（组（69.4%vs 83.3%，P0.01）P0.01Gu LJ,et al.Zhonghua Nei
12、Ke Za Zhi.2013;52(6):453-8 专家推荐：血压变异性可作为透析高血压患者降压治疗的靶标血压变异性是透析患者心血管死亡的预测因子，应该用于透析高血压患者的治疗和预后预测中Di Iorio B,et al.J Nephrol.2013 Jan-Feb;26(1):173-82血压变异性：CCB/利尿剂 VS.RASIWebb AJ,et al.Stroke.2014;45:2967-2973 不同降压药对家庭自测血压数日间变异性的影响CCB/利尿剂显著降低家庭自测SBP变异性-46.97.8-6-4-20246810与基线相比，家庭自测收缩压变异性的变化（%）CCB/利尿剂联
13、合RASISBP变异性 *联合：CCB/利尿剂+RASIWebb AJ,et al.Stroke.2014;45:2967-2973 清晨SBP变异性3.61738.3051015202530354045与基线相比，家庭自测收缩压变异性的变化（%）CCB/利尿剂联合RASI*P=0.002*P=0.015本研究共入选288例短暂性脑缺血发作或小卒中患者，连续监测1个月的家庭血压，测定收缩压平均值、最大值和变异性。采用高血压治疗的标准方案，根据病情启动或增加CCB/利尿剂和肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）干预治疗。比较不同降压药对干预前3-10天和干预后8-15天SBP的变化的影响荟萃分析
14、：氨氯地平降低长期BPV优于其他降压药SD血压监测与管理可预防高血压患者的心脑血管事件，但是关于BPV的研究较少。此研究旨在分析高血压患者在接受降压治疗12周后，氨氯地平vs其他降压药对于BPV改善情况共纳入5项研究47558例患者，结果显示氨氯地平降低长期BPV优于其他降压药Wang JG,et al.J Am Soc Hypertens.2014 May;8(5):340-9荟萃分析：氨氯地平降低长期BPV优于其他降压药CVWang JG,et al.J Am Soc Hypertens.2014 May;8(5):340-9血压变异性：氨氯地平、氯噻酮和赖诺普利Muntner P,et
15、al.J Clin Hypertens(Greenwich).2014;16:323-330常用降压药氨氯地平、氯噻酮和赖诺普利对收缩压随访间血压变异性的影响氨氯地平和氯噻酮随访间BPV均显著小于赖诺普利Muntner P,et al.J Clin Hypertens(Greenwich).2014;16:323-330本研究共纳入降压和降脂治疗预防心脏病发作试验（ALLHAT）的24004例受试者，随机分为氨氯地平组(n=6554)、氯噻酮组(n=11,115)和赖诺普利组(n=6335)，分组后6-28个月进行5-7次访视，并比较3组收缩压随访间血压变异性10.510.612.21010.
16、51111.51212.5氨氯地平氯噻酮赖诺普利收缩压标准差(SD,mmHg)(n=6554)(n=11,115)(n=6335)*P0.001 vs.赖诺普利*SD(4.9)SD(5.0)SD(5.8)在校正多种变量，包括随访间平均收缩压后显示，氨氯地平组收缩压标准差较氯噻酮组低0.36mmHg，而赖诺普利组较其高0.77mmHg一项研究显示，苯磺酸氨氯地平降低血压季节性变异及随诊间变异性显著优于硝苯地平控释片或非洛地平缓释片CAO PL,et al.Chin J Hypertens 2011;19(11):1044-9研究入组159例轻中度高血压患者，探讨3种临床常用长效CCB对血压季节变
17、异的影响结果显示，随访12个月，与非洛地平缓释片和硝苯地平控释片相比，氨氯地平降低血压季节性变异更明显；同时，氨氯地平随诊间血压变异性更优（P0.05，如下图）硝苯地平控释片硝苯地平控释片专门在透析高血压患者中开展的Tepel 研究：氨氯地平显著降低透析高血压患者收缩压P0.01 vs.基线 Tepel研究为前瞻性、随机、双盲安慰剂对照研究，共纳入251例行透析治疗的高血压患者，随机给予氨氯地平10mg/天或安慰剂进行治疗，随访30个月 结果显示，氨氯地平组透析高血压患者收缩压显著降低达10mmHg氨氯地平安慰剂-1mmHg2468100收缩压降低(mmHg)-10mmHg基线血压：140/8
18、0mmHgMartin Tepel,et al.Nephrol Dial Transplant.2008;23(11):3605-3612*心血管事件：心梗，需进行血管修复术或冠脉搭桥术，缺血性卒中，外周血管需截肢或血管修复心血管事件：心梗，需进行血管修复术或冠脉搭桥术，缺血性卒中，外周血管需截肢或血管修复TepelTepel研究证实：氨氯地平显著降低研究证实：氨氯地平显著降低透析高血压患者全因死亡和心血管事件风险透析高血压患者全因死亡和心血管事件风险氨氯地平对透析高血压患者全因死亡和心血管事件氨氯地平对透析高血压患者全因死亡和心血管事件*风险的作用风险的作用Martin Tepel,et a
19、l.Nephrol Dial Transplant.2008;23(11):3605-3612氨氯地平基本不被透析清除，透析高血压患者无需调整剂量此前瞻性、开放研究纳入17名接受透析治疗的高血压患者。4周清洗期后，患者接受氨氯地平5mg/d治疗30天。第15天测定血液及透析液中的药物浓度。研究中监测患者的血压及心率变化透析后，透析液中药物浓度仅为同期血样中的2.23%患者血压无明显改变“氨氯地平不被透析清除，透析的肾衰患者无需调整剂量。”“透析前后，患者的血压和心率无持续性变化。”氨氯地平浓度(0.12ng/ml)氨氯地平分子人造半透膜同期透析液同期透析后氨氯地平药物浓度5.94ng/mlKu
20、ngys G,et al.Eur J clin Pharmacol.2003;59:291-295 硝苯地平控释片可被透析清除60%，透析后血压显著升高 此随机交叉研究纳入10例长期透析患者，服用贝尼地平4-8mg/d或硝苯地平控释片20-40mg/d，4周后，在透析日监测24小时动态血压，并测量透析前后血浆中的药物浓度 结果显示，透析后，硝苯地平控释片血药浓度显著降低60%，患者血压急剧升高“透析后，硝苯地平控释片的降压作用消失，表明其能够被透析清除”“应用硝苯地平控释片的患者，透析后血压急剧升高，这对高血压患者是不利的。”硝苯地平控释片血药浓度(g/L)5622.5010203040506
21、0血压透析前血液透析后P0.0560%Kojima M,et al.Nephron Clin Pract.2004;97(2):c49-53氨氯地平不受肾脏功能影响BUN:尿素氮 GFR:肾小球滤过率 肾脏功能氨氯地平1 药代动力学不受肾功能损害的影响 肾功能衰竭患者仍应接受常规初始剂量治疗硝苯地平控释片2 在极少数慢性肾功能不全的患者有可逆性BUN和血肌酐升高的报道非洛地平缓释片3 严重肾功能损害(GFR30 mL/min)，慎用1.络活喜中文说明书2.硝苯地平控释片中文说明书3.非洛地平缓释片中文说明书小结 透析患者高血压发生率相当高，且与透析患者高血压发生率相当高，且与心血管疾病显著相关
22、，心血管疾病显著相关，因此因此需需重视透析重视透析患者血压患者血压管理管理 透析患者血压波动明显透析患者血压波动明显，与全因死亡，与全因死亡和心血管死亡密切相关和心血管死亡密切相关 氨氯地平不被透析清除，减少透析患氨氯地平不被透析清除，减少透析患者血压波动，降低全因死亡者血压波动，降低全因死亡络活喜简明处方商品名：商品名：络活喜通用通用名：名：苯磺酸氨氯地平片剂型：剂型：片剂包装规格：包装规格：铝塑水泡眼包装，5mg：7片/盒，14片/盒，28片/盒；10mg：30片/盒。聚乙烯瓶包装，10mg：500片/瓶活性成分：活性成分：苯磺酸氨氯地平适应症：适应症：1、高血压2、冠心病（慢性稳定性心绞
23、痛、血管痉挛性心绞痛及经血管造影证实的冠心病）用法用量：用法用量：成人通常本品治疗高血压的起始剂量为5mg，每日一次，最大剂量为10mg，每日一次。身材小、虚弱、老年、或伴肝功能不全患者，起始剂量为2.5mg，每日一次；此剂量也可为本品联合其它抗高血压药物治疗的剂量。治疗慢性稳定性或血管痉挛性心绞痛的推荐剂量是510mg，每日一次，老年及肝功能不全的患者建议使用较低剂量治疗，大多数患者的有效剂量为10mg，每日一次。治疗冠心病的推荐剂量为510mg，每日一次。在临床研究中，大多数患者需要10mg/日的剂量。禁忌症：对氨氯地平过敏的病人禁用本品。警告：警告：无。药物相互作用：可能存在相互作用的药
24、物有：辛伐他汀、CYO3A4抑制剂、CYP3A4诱导剂、环孢霉素。药物过量：药物过量：严重过量可能导致外周血管过度扩张伴有显著的低血压以及反射性心动过速。人体研究中，本品有意过量应用的资料有限。如果有超大量服药，应积极进行心肺监测。由于本品与血浆蛋白结合率高，所以透析治疗是无益的。不良反应：不良反应：患者对本品能很好耐受。副反应主要为头痛、水肿。其他副作用包括疲劳、恶心、潮红和头晕。注意事项：注意事项：1、低血压症状性低血压可能发生，特别是在严重的主动脉狭窄患者中。因本品的扩血管作用是逐渐产生的，服用本品后发生急性低血压的情况罕有报道。2、心绞痛加重或心肌梗死极少数患者，特别是伴有严重冠状动脉
25、阻塞性疾病的患者，在开始使用苯磺酸氨氯地平治疗或增加剂量时，可出现心绞痛恶化或发生急性心肌梗死。3、肝功能受损病人的使用因本品通过肝脏大量代谢，并且肝功能不全患者的血浆清除半衰期（t1/2）为56小时，因此本品用于重度肝功能不全患者时应缓慢增量。4、孕妇及哺乳期妇女用药只有当潜在受益超过对胎儿的潜在风险时，才可在妊娠期间使用氨氯地平。服药的哺乳期妇女应终止哺乳。5、儿童用药6-17岁儿童高血压患者应用本品的推荐剂量为2.5mg至5mg，每日一次。6、老年用药老年患者对本品的清除率降低，多数情况下老年人有肝、肾或心功能的减退及并发其他疾病或合用其他药物的可能更大，通常开始宜用剂量范围内的低剂量（见用法用量）。有效期：有效期：5mg：60个月；10mg：24个月贮藏：贮藏：遮光、密封保存详细资料参见药品说明书详细资料参见药品说明书谢谢 谢！谢！
