1、心肺复苏指南解读我国古代医家我国古代医家对心肺复苏发展历史对心肺复苏发展历史的的贡献贡献 一、开放气道技术 1、东汉张仲景(约145-208)所著金匮要略中“杂疗方”曰:“救自缢死徐徐抱解，不得截绳，上下安被卧之。一人以脚踏其两肩，手少挽其发，-手法手法开放气道？开放气道？2、晋葛洪(284-364)所著肘后方描述救卒自缢死方曰：塞两鼻孔，以芦管内其口中至咽，令人嘘之-口咽通气管？=气管插管？我国古代医家对心肺复苏我国古代医家对心肺复苏发展历史的贡献发展历史的贡献 二、口对口人工呼吸技术二、口对口人工呼吸技术 晋葛洪(284-364)所著肘后方描述救卒自缢死方曰：塞两鼻孔，以芦管内其口中至咽，
2、令人嘘之-口咽通气管口咽通气管+口对口口对口人工呼吸？人工呼吸？我国古代医家对心肺复苏我国古代医家对心肺复苏发展历史的贡献发展历史的贡献 三、心脏按压技术三、心脏按压技术 1、东汉张仲景(约145-208)所著金匮要略(约成书于三世纪初)中“杂疗方”曰:“救自缢死徐徐抱解，不得截绳，上下安被卧之。一人以手按据胸上，数动之。-胸外心脏按压？胸外心脏按压？现代心肺复苏三项技术：口对口人工呼吸 胸外心脏按压 电击除颤。并定期根据最新研究证据，不断更新。国际心肺复苏指南国际心肺复苏指南产生背景产生背景 1974年美国AHA开始制定心肺复苏指南，并与1980年1986年1992年多次修订。欧洲也在199
3、2年1996年1998年多次修订。2000年召开 世界首次CPR大会，确定首部全球心肺复苏指南。为及时吸收最新研究进展，此后每五年召集有关心血管疾病和急诊医学专家，甚至医学伦理学专家修订一次，使指南能与时俱进。每次指南修订，均召集数十个国家，几百名复苏专家通过亲临会议，或参加电话会议，在线讨论等形式，对每五年数以万计的文献资料，研究成果进行证据评估，分析和分类。还对可能的利益冲突进行严格的申报和管理，编写而成国际心肺复苏及心血管急救指南和建议。2015指南引用了146篇文献数据。尽管国际心肺复苏指南多次发布更新，仍存在许多悬而未决的问题，有较多需要改进的地方。如：1.胸外心脏按压质量不高；2.
4、院外心跳骤停抢救存活率较低；差异大。3.绝大多数院外心跳骤停患者，没有任何目击者予以现场心肺复苏等。4.指南建议推荐级别普遍较低。心肺复苏指南建议推荐级别普遍较低。心肺复苏指南建议推荐级别普遍较低。级很少，b级接近一半。原因：原因：由于伦理的制约，事件的紧迫性，救治时间窗窄，急救人员可选择性小，因而很难完成大样本随机多中心循证医学的研究，仅能做动物实验。而动物实验的证据力是较低的。级 强，获益风险 a级 中等，获益风险 b级 弱，获益风险 级 无益 获益=风险 2015 国际心肺复苏指南变化国际心肺复苏指南变化一、生存链变化 成人心肺复苏生存链一分为二：院外急救体系，不同点是快速识别启动一、生
5、存链变化 院内急救体系；强调监测和预防。二、充分利用现代信息社会优势 利用社会媒体、手机等现代化电子设备呼叫施救者，能够发挥重要作用。手机可以在不离开患者情况下进行呼救。通过通讯工具指导非医务人员抢救。三、强调公共场所除颤 建议在有心脏骤停风险 人群的社区执行公共场所，尤其是很可能有目击者 的公共场所，实施公共场所 除颤方案。公共场所包括：市政建筑、大型公共场所、机场、赌场和学校。有研究，警务人员作为第一反应人行CPR，可使存活率达4974。没有足够的证据支持或反对在家庭中设置自动体外除颤器。相比在公共场所发生心脏骤停的患者，在私人住宅中发生院外心脏骤停的患者获得胸外按压的机会要小很多。四、强
6、调持续培训的重要性 美国每年有 20 万例 院内心脏骤停发生。CPR 培训是基础的必会的课程。研究显示，这一技能会在接受培训后数月内逐渐生疏。所以应进行反复、高频的培训来保证院内持续掌握，并熟悉如何将患者转运到最高质量的心血管急救部门。五、早期除颤五、早期除颤 强调在高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高存活率的关键。先除颤先除颤 or 先先CPR？有变化？有变化 目睹心跳骤停发作，应在CPR的基础上，尽快使用除颤。（没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。）对于有心电监护的院内突发心脏骤停患者，从心室颤动(VF)到给予电击的时间不应超过 3分钟，并且应在等待除颤器准备就绪的同时进行心
7、肺复苏。若目击者不是施救人员（不知道何时骤停），则可在开始心肺复苏的同时使用 AED或心电图检查患者心律并准备进行除颤。在上述情况下，一旦除颤准备就绪，立即除颤。不拘泥于按压1.53分钟后除颤。单次除颤比连续3次除颤更显著提高存活率。所以强调一次除颤不成功，立即重新开始CPR。CPR与除颤与除颤时间与存活率比较时间与存活率比较六、缩短首次按压开始时间 2010年改为CA-B 顺序大大缩短了首次开始按压的时间。2015年指南鼓励施救者同时进行几个步骤，建议同同时检查呼吸和脉搏时检查呼吸和脉搏，以进一步缩短开始首次按压的时间。提倡判断意识、大动脉搏动、呼吸判断后再一并呼救-三步变两步。鼓励团队抢救
8、 由多名施救者形成的综合小组，可同时完成多个步骤和评估（分别由施救者实施急救反应系统；胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、取回并设置好除颤器同时进行）。对于儿童和婴儿，窒息性心跳骤停更常见。人工呼吸在心肺复苏中似乎更为重要。ABC OR CAB顺序 2010年制定儿科医生时争义较大，但最终指南仍推荐CAB。如果单人复苏，CAB顺序，呼吸仅后延18秒。但如果双人复苏，呼吸后延更少。推荐儿童和婴儿仍采用CAB，但新生儿窒息除外。可以简化过程，又可使更多的旁观者参与施救。先心脏按压30次延后人工呼吸多长时间？按每分钟120次频率按压30次，耗时15秒，异味人工呼吸推迟15秒。若先开放气道，
9、人工呼吸，在心脏按压，则心脏按压推后时间很难预料。不会做？不熟练？不愿意做？都可能退后按压的时间。七、高质量的心肺复苏 足够的速率和按压幅度：按压速率由原来的100次 改改为为 100-120 次次/分钟；按压幅度由原来的 5 厘米，改为5-6 厘米；最新数据提示过度按压的速率与深度起到的急救效果更差，所以最新指南对心脏的按压深度、速率都进行了上限设定。七、高质量的心肺复苏 每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠（指南用语lean on，不是leave，Dont contact）在患者胸壁上；减少按压中断：胸外按压在整体心肺复苏中的目标比例应至少为 60%；单位时间内患者获得的按
10、压次数越多，存活率越高。复苏期间给予按压的总次数是决定病人存活与否的重要决定因素。次数又受按压的频率和按压与呼吸的比例及其他操作的影响。减少按压中断的意义减少按压中断的意义 2001年Berg等人对复苏按压比例进行研究，当时的标准比例是15:2，以每分钟100次频率，15次约需时9秒，给予潮气量1000ml人工呼吸2次需耗时5秒钟，而在这5秒钟，冠状动脉灌注压会下降50%，这种损失在下一次按压需5-10次才能恢复原来水平。这将大大影响复苏效果。减少按压中断的意义减少按压中断的意义 尽量减少按压中断，包括转运，用药，除颤等。按压放松时不能离开胸壁的意义：按压手掌防止移位。按压放松时不能倚靠胸壁的
11、意义：影响胸壁回弹，影响静脉回流。按压放松时不能依靠胸壁的意义：保证胸壁充分回弹，保证静脉血流回流胸腔充分。胸腔胸腔正压推正压推出血液出血液胸腔胸腔负压吸负压吸入血液入血液八、使用视听反馈装置实时优化心肺复苏效果 ZOLL公司推出的pocket CPR那样的装置或手机应用(有同款免费手机应用)，这一类设备能够在按压时告知 施救者按压频率和深度是否已 经达标，并且有类似节拍器的 提示音和设定好的语音以告知 调整动作。虽说这种设备还没 被批准用于施救之类的用途，但已经可被允许用于成人心肺复苏培训。软件启动并被握持于手中，一侧会实时反馈此时按压的频率，另一侧的数值和侧面的深度条则会显示按压的深度，并
12、且在按压过程中会以语音和字幕的方式提示按压深度和频率是否已经符合标准和需要改进。九、延迟通气九、延迟通气 对于有目击者、有可电击心律的院外心脏骤停患者，基于优先权的多层急救系统可以借助 3个200次持续按压的按压周期，加被动给氧和辅助气道装置的策略，来延迟正压通气(PPV)。心脏骤停患者的神经功能良好的存活率有所增加胸外心脏按压的一些数据变化胸外心脏按压的一些数据变化一、按压频率变化：1、1960年-1980年：60-80次/分。基于按压导致心脏收缩理论。正常人心率为60-80次/分。2、1980年-2000年：80-100次/分。基于食管超声发现，无论按压或是放松，心脏所有瓣膜均处于开放状态
13、。推翻了心泵理论，提出胸泵理论，而靠胸泵机制推动的血液量很少，因此需增加频率。3、2005年：新指南规定心脏按压频率为100次/分。基于临床研究单位时间内获得的按压次数与存活率成正比。4、2010年：新指南规定心脏按压频率为100次/分。5、2015年：新指南规定心脏按压频率为100次/分，120次/分，设定了上限。复苏期间给予按压的总次数是决定病人存活与否的重要决定因素。次数又受按压的频率和按压与呼吸的比例及其他操作的影响。2007年Hostler一项临床实验，比较了3分钟内30:2与15:2的按压次数和因呼吸而中断的次数。结果为30:2组，3分钟内按压总次数为78次，因呼吸中断的次数为1.
14、8次。15:2组3分钟内按压总次数为53次，因呼吸中断次数为4.0次。二、按压与口对口呼吸比例变化 1960年：5:1，基于正常人呼吸与协调比例。2000年：15:2，基于：1、让病人单位时间内获得的更多的按压次数；2、减少呼吸占用的时间；3、维持正常通气/血流比例。4、避免过度通气。2005年：30:2，无论单人还是双人操作胸外心脏按压与人2010年与2015年：均维持 30:2。2002年Babb等人利用数学仿真学研究，从肺循环灌注及通气血流比例角度来看，在15:2的按压通气比例中，至少有一半的通气是不必要的。血液循环灌注的宝贵时间由于人工通气的中断而被耽搁。仿真研究证明最佳按压通气比例为
15、20:1，但由于动物实验中，存在肺血分流和肺泡塌陷问题，通气相对来说无效，故最佳比例实际上为15:1（=30:2）。按压的深度变化：1960年：3.8-5cm 2010年 5cm 儿童大约5cm（至少1/3前后经），婴儿大约4cm（至少1/3前后经）。通气量的改变 由最初的1000-1200ml/次，改为500-600ml。成人高级生命支持变化 去除了加压素使用 联合使用肾上腺素和加压素，相比单独使用肾上腺素没有优势。为了简单起见，已从成人心脏骤停流程中去除加压素。呼气末二氧化碳监测应用 1、监测复苏的有效性 呼气末二氧化碳监测应用 2、预测复苏失败 ETCO2用于判断复苏预后，气管插管后，经
16、过20分钟心肺复苏后，ETCO2仍然较低（10mmhg)的患者复苏的可能性很低。可将此作为决定停止复苏的多模式方法中的一个因素，但不能单凭此点就做决定。设定高级气道的通气频率 15年指南建议在使用高级人工气道时，医护人员可以每 6秒进行 1次人工呼吸（而非2010年提出的每分钟10次），同时进行持续胸部按压。成人、儿童和婴儿都遵循这个单一的频率而不是每分钟多少次的一个大概范围可以 更方便学习、记忆和实施。预防大脑退化损伤 低温目标温度管理方面，温度范围可以扩宽到 32-36 摄氏度，维持至少 24 小时。类固醇应用 类固醇和加压素与肾上腺素一起做综合干预，治疗院内心脏骤停可能有益。医护人员在治
17、疗院内心脏骤停时可以使用。不建议在以后的随访研究中常规使用此综合治疗。对于常规治疗无反应时，可酌情使用类固醇激素。临床上常用氢化可的松注射液，若不希望有盐皮质激素活性，则可以选用甲强龙。ECPR（体外循环心肺复苏术）将静脉血从体内引流到体外，再经氧合器(人工肺)氧合后由驱动泵(人工心)将血液泵入体内的中短期心肺支持技术，通过对循环呼吸功能较长时间的有效辅助为心肺功能的恢复赢得时间。对于选定的心脏骤停患者，若进行传统心肺复苏后没有反应，而 ECPR又能够快速实施，则可考虑 ECPR。理由：尽管没有高质量研究比较过体外心肺复苏和传统心肺复苏，但有不少较低质量的研究表明，在选定的患者人群中，体外心肺
18、复苏能提高伴有良好神经功能的存活率。由于 ECPR会占用大量资源且花费较高，故只能在很可能对患者有利时才应考虑使用如患者有潜在可逆的病症，或是等待心脏移植时对患者给予支持的情况。ECPR原理示意图 尽早使用肾上腺素 2015指南对于不可电击的心律-非室颤心跳骤停，建议尽早使用肾上腺素。一项针对不可电击心律的心脏骤停的非常大型的观察性研究比较了 1至 3分钟内给予肾上腺素和 3个更晚时间段内（4至 6分钟，7至 9分钟，及 9分钟以上）给予肾上腺素。该研究发现，及早给予肾上腺素可以增加ROSC、存活出院率和神经功能完好存活率。关于利多卡因 心脏骤停中给予了利多卡因的存活者的研究显示，室颤/无脉性
19、室性心动过速的复发有所减少，但没有显示长期有利或有害。不支持常规使用利多卡因，仅在室颤/无脉性室性心动过速（pVT）导致心脏骤停，在出现ROSC后，可以考虑立即开始或继续施用利多卡因。受体阻滞剂 有研究显示心脏骤停后施用受体阻滞剂可能会比不用受体阻滞剂效果更好。不支持心跳骤停后常规使用受体阻滞剂。但仅限于因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射受体阻滞剂。机械心肺复苏装置机械心肺复苏装置 心肺复苏装置已成为近年来临床研究重点。丹麦对院前急救人员考核，发现大多数情况下心脏按压达不到标准深度和速度。芝加哥对急诊科医护人员测定，发现按压的第一分钟，测定的主
20、动脉压，冠状动脉压，可以达到最低需求，但一分钟以后，开始下降，立即更换一人，重现规律。弗吉尼亚统计手工按压生存率2%，机械按压9.7%。两项大型随机对照研究，得出矛盾结果，所以今年只建议当有可用的设备+经过培训的人员在场时可以使用。2013年LINC研究从6个欧洲中心招募了2589名在医院外发生心跳骤停的患者，所有患者在急救医生到场时立即开始手动胸外按压（n=1289），随机化后，1289名患者接受手动胸外按压，另1300名患者换为机械式胸外按压并接受除颤治疗，两组患者均按指南要求吸氧和用药。结果显示，CPR开始四小时后两组间存活率相近，自主循环恢复率（ROSC）、到达急救室后有明显脉搏的患者
21、人数、离开重症监护室后存活的患者人数和1个月与6个月时的神经功能结局。不建议常规使用心脏按压装置 人工心脏按压仍然是心肺复苏救治标准。没有证据表明使用心脏按压装置更有优势。仅在特殊情况下，如施救者少，长时间复苏，低温心跳骤停，移动过程中复苏，可以替代人工心脏按压。不建议常规使用阻力阀装置 今年FDA批准新的一种院外心肺复苏系统。842例患者接受了该系统CPR治疗，813例患者接受了标准CPR治疗。结果证实，前者生存率更高。系统由两个设备组成，可由第一响应者使用。第一个设备是有两个把手的吸盘，救援者可用其对患者胸部进行按压与减压；设备还包括压力表和计时装置以保持必要的按压深度和频率。系统由两个设
22、备组成，可由第一响应者使用。第二个设备适合连接面罩或呼吸管，可阻止空气在按压过程中进入肺部，以减小胸部压力从而吸引更多血液进入心脏；这使得下次按压时有更多血液回流至心脏，从整体上改善血液循环（与传统心肺复苏相比）。为何不推荐常规使用？与传统心肺复苏相比，这些技术和装置多需要特殊的设备和培训。安装需要耗费时间。当施救者或医疗系统考虑实施这些手段时，必须注意，有些技术和装置仅在精心选择的心脏骤停患者亚组中试验过。心脏骤停后救治 STEMI心跳骤停 对于所有ST段抬高的患者，以及无ST段抬高，但血流动力学或心电不稳定，疑似心血管病变的患者，建议紧急冠状动脉皿管造影。(无ST段抬高心肌梗死，但血流动力
23、学稳定，怎么办？）需要冠状动脉血管造影的心脏骤停后患者，无论其是否昏迷，都应当实施冠状动脉血管造影。对于疑似心源性心脏骤停，且心电图ST段抬高的院外心脏骤停患者，应急诊实施冠状动脉血管造影。ACS输氧问题 2010年以前：所有疑似ACS病人都应常规输氧。2010年指南：ACS病人输氧既无利也无害，建议对无低氧血症者（94%），无呼吸窘迫者不必输氧。2015年建议：强化了对无低氧血症者（94%），无呼吸窘迫者不必输氧。目标温度管理 所有心脏骤停后自主循环恢复后昏迷患者都应采用目标温度管理。目标温度330-360，持续24小时。最近的一项高质量研究发现33 C并不优于36 C，故临床医师可以从一个
24、较宽的范围内选择目标温度。一定范围内的温度都可作为心脏骤停后一定时间段内的目标温度。可以根据临床医师的偏好或临床因素来决定选择何种温度。目标温度管理结束后应该预防发热。院外降温 2010年以前，没有广泛评估过入院前给患者降温的做法。当时认为，较早开始降温可能更有优势。2015版不再建议把入院前在患者恢复自主循环后对其快速输注冷静脉注射液降温作为常规做法。近期发表的高质量研究未说明入院前降温有优势，而且确认了入院前使用冷静脉注射液降温可能导致的并发症。矫正低血压 收缩压低于90毫米汞柱，或平均动脉压低于 65毫米汞柱会造成死亡率升高和功能恢复减少，而收缩动脉压大于 100毫米汞柱时恢复效果更好。
25、虽然较高的血压似乎更好，但收缩或平均动脉压的具体目标未能确定。指南确定在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压（收缩压低于 90毫米汞柱，平均动脉压低于65毫米汞柱）。心脏骤停后预后评估 对于没有接受目标温度管理的患者，利用临床检查预后不良神经结果的最早时间，是在心脏骤停发生 72小时后。但若怀疑有镇静的残留效果或瘫痪干扰临床检查时，还可进一步延长时间。已实施目标温度管理患者，必须在结束后，体温回到正常后72小时才能做预后评估。有助于临床判断不良神经系统预后的信息 心脏骤停后 72小时或以上无瞳孔对光反射 心脏骤停后最初 72小时内出现肌阵挛状态（不同于单独的肌肉抽动）心脏骤停或恢复体温
26、24至 72小时后，无 N20体感觉诱发电位皮质波 心脏骤停 2小时后，脑部 CT显示灰质-白质比显著减少 心脏骤停后 2至 6天脑部 MRI出现广泛的弥散加权受限 心脏骤停后 72小时 EEG对外部刺激持续无反应 恢复体温后 EEG持续暴发抑制或难治性癫痫持续状态 无机体活动、伸展姿势或肌阵挛不能单独用来预后。所有初次心脏骤停后发展为脑死亡或循环死亡的患者都应视为可能的器官捐献者。心跳骤停死亡患者器官捐献，与其他原因死亡的器官捐献成功率近似。关于 ACS 溶栓 or PCI?不能进行PCI的医院收治STEMI，不建议先溶栓治疗，应立即转诊到能做PCI医院。不能进行PCI的医院收治STEMI，
27、已进行溶栓治疗后，应3-6小时内转诊行血管造影。PCI可以略微减少颅内出血，但无证据表明哪项治疗更能减少死亡率。肌钙蛋白 2小时内，高敏肌钙蛋白和肌钙蛋白不能用来排除ACS（急性心肌梗死）。3-6小时仍为0，且属于低风险层，预测30天内发生心血管事件机率低于1%。徒手心肺复苏方法流程徒手心肺复苏方法流程 一、判断：1、判断环境是否安全 进入现场前环顾四周，确定安全后才能进入 2、判断患者意识：轻拍患者肩部（动作），呼唤（声音）“你怎么啦”，观察有无反应。观察时间5-10秒。3、检查呼吸，与观察意识时同时进行。有无呼吸运动，有无紫绀。无呼吸或无正常呼吸，或无法判定时，按无呼吸处理。4、判断大动脉
28、搏动观察时间5-10秒。采取体位：仰卧于硬板床上 俯卧位倒地者翻身应注意可能存在的颈椎损伤者。二、呼救 1、判断完意识与呼吸后呼救。2、但习惯上意识、呼吸、大动脉搏动判断完毕后再呼救。内容：1、请人帮忙 2、拨打电话，或请人拨打 3、寻找除颤装置来人啊请打120记得带除颤仪哟有效标准：能触摸到颈或股动脉搏动四、开放气道 A 昏迷時舌根 后坠，堵塞气道。人工呼吸方法：保持气道开放状态，抢救者吸气后再吹入。吹气时抢救者口包住病人口，并紧掐病人鼻孔，保持口鼻不漏气。停止吹气時，立即松开掐鼻孔，让病人呼气。每次吹气时间1秒。向病人口内吹气時，注意（余光关注）胸廓起伏。潮气量：约500600ml，有效标准：胸廓抬起即可。频率：12 次/分,约56秒一次（成人）。幼儿20次/分，约3秒一次。人工呼吸过程中始终保持 气道开放状态；避免急速，大潮气量。
