1、血液净化血液净化中心静脉导管建立与维护中心静脉导管建立与维护历历 史史19601960年，华盛顿大学的年，华盛顿大学的Belding Scribner 和他的同事用聚四氟乙烯和他的同事用聚四氟乙烯（Teflon）涂层的塑料管子发展了）涂层的塑料管子发展了一种允许血液进出装置，应用于尿一种允许血液进出装置，应用于尿毒症病人生命支持治疗的重复血液毒症病人生命支持治疗的重复血液透析。透析。1961年年Shaldon,Chiandussi,和和 Higgs 引进静脉临时透析导管，之引进静脉临时透析导管，之后一直作为紧急透析的主要手段。后一直作为紧急透析的主要手段。Quinton W,Dillard D
2、,Scribner BH.Cannulation of blood Quinton W,Dillard D,Scribner BH.Cannulation of blood vessels for prolonged hemodialysis.Trans Am Soc Artif vessels for prolonged hemodialysis.Trans Am Soc Artif Intern Organs 1960;6:104-113Intern Organs 1960;6:104-113 Shaldon,S,Chiandussi,L,Higgs,B:Hemodialysis by p
3、ercutaneous catheterization of the femoral artery and vein with regional heparinization.Lancet 1961 2:857 简介v中心静脉v中心静脉导管v血液透析导管临时透析导管长期透析导管临时透析导管临时透析导管1 1适应症适应症2 2禁忌症禁忌症3 3穿刺部位选择穿刺部位选择4 4注意事项注意事项保留时间保留时间5 5不推荐使用三腔管不推荐使用三腔管临时透析导管适应症临时透析导管适应症1 1急症血液净化治疗患者急症血液净化治疗患者2 2治疗持续时间有限的住院患者治疗持续时间有限的住院患者3 3长期血管通
4、路短期不能应用且需要血液透析的患者等长期血管通路短期不能应用且需要血液透析的患者等临时透析导管禁忌症临时透析导管禁忌症1 1穿刺部位感染的患者穿刺部位感染的患者2 2不能配合的患者不能配合的患者3 3穿刺血管存在血栓的患者穿刺血管存在血栓的患者4 4有明显出血倾向等不适合行血液净化治疗的患者等有明显出血倾向等不适合行血液净化治疗的患者等禁忌症临时透析导管穿刺部位选择临时透析导管穿刺部位选择1 1右颈内静脉右颈内静脉2 2左颈内静脉左颈内静脉3 3股静脉股静脉4 4锁骨下静脉锁骨下静脉不同穿刺部位并发症不同穿刺部位并发症 vCentral Venous CatheterizationAlan S
5、.Graham,M.D.,Caroline Ozment,M.D.,Ken Tegtmeyer,M.D.,Susanna Lai,M.P.H.,andv Dana A.V.Braner,M.D.N Engl J Med 2007;356:e21May 24,2007中心静脉狭窄中心静脉狭窄（central venous stenosis，CVS）发生率高达22%29%临时透析导管置管标准化流程临时透析导管穿刺注意事项临时透析导管穿刺注意事项1 1不在拟行动静脉造瘘、或肾移植同侧置管不在拟行动静脉造瘘、或肾移植同侧置管2 2超声检查拟穿刺血管，了解血流、与并行动脉相对位置等情况超声检查拟穿刺血管
6、，了解血流、与并行动脉相对位置等情况3 3穿刺中注意无菌操作及防护穿刺中注意无菌操作及防护5 5穿刺后规范换药、封管，专人管理、健康宣教穿刺后规范换药、封管，专人管理、健康宣教4 4股静脉穿刺常规备皮股静脉穿刺常规备皮临时透析导管留置时间临时透析导管留置时间1 1股静脉导管一般不超过股静脉导管一般不超过5天天2 2无隧道透析导管不超过无隧道透析导管不超过3周周Montagnac R,Bernard C,Guillaumie J,et al.Montagnac R,Bernard C,Guillaumie J,et al.Indwelling silicone femoral catheters
7、:experience Indwelling silicone femoral catheters:experience of three haemodialysis centres.Nephrol Dial of three haemodialysis centres.Nephrol Dial Transplant.1997;12:772775Transplant.1997;12:772775 Fan PY.Acute vascular access:new advances.Adv Fan PY.Acute vascular access:new advances.Adv Ren Repl
8、ace Ther.1994;1:9098.Ren Replace Ther.1994;1:9098.3 3及早拔除及早拔除临时透析导管护理要点补充临时透析导管护理要点补充1 1股静脉置管须严格卧床股静脉置管须严格卧床2 2换药间隔：无菌纱布不超过换药间隔：无菌纱布不超过2天，有渗血、辅料脱落、污染等随时更换，专用天，有渗血、辅料脱落、污染等随时更换，专用贴膜每周更换贴膜每周更换2次次，局部皮肤感染每日换药，局部皮肤感染每日换药2次，换药时消毒要彻底次，换药时消毒要彻底3 3不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏 4 4不要常规使用抗感染药物封管预防不要常规使用
9、抗感染药物封管预防CRBSI 长期透析导管长期透析导管1 1结构结构2 2设计设计3 3进展进展长期透析导管结构长期透析导管结构长期透析导管设计（以颈内静脉为例）长期透析导管设计（以颈内静脉为例）颈内静脉周围解剖关系颈内静脉周围解剖关系颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内动脉、颈总动脉、迷走神经颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内动脉、颈总动脉、迷走神经上段：颈内静脉位于颈内动脉的后外侧上段：颈内静脉位于颈内动脉的后外侧下段：位于颈总动脉前外侧下段：位于颈总动脉前外侧后方：膈神经、甲状颈干、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管（左侧）后方：膈神经、甲状颈干、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管（左侧）内侧：颈内动脉、颈总动脉内侧：颈
10、内动脉、颈总动脉口径口径 男男:12.80.4mm 女女:12.3 0.4mm左侧无名静脉较右侧无名静脉长约左侧无名静脉较右侧无名静脉长约4cm，所以左侧长期透析导管选用，所以左侧长期透析导管选用长度最少长度最少40cm。颈内静脉应用解剖颈内静脉应用解剖颈内静脉手术解剖图颈内静脉手术解剖图甲状腺甲状腺手术中手术中为充分为充分暴露手暴露手术视野术视野颈内静脉解剖变异图颈内静脉解剖变异图左左右右中线中线设计的目的设计的目的1 1提高成功率提高成功率2 2规避风险规避风险3 3改善预后改善预后不好好设计的后果不好好设计的后果以负责任的态度开始设计以负责任的态度开始设计Tips1、完善术前血管彩超等检
11、查、完善术前血管彩超等检查Tips2、术中仔细规划：导管尖端在第三肋间、术中仔细规划：导管尖端在第三肋间、Cuff在锁骨上在锁骨上方、弧度不可过于陡峭、确保术后不易移位等方、弧度不可过于陡峭、确保术后不易移位等Tips3、左侧选择长度大于、左侧选择长度大于40cm导管，连带撕脱鞘的扩皮器导管，连带撕脱鞘的扩皮器不可完全进入血管，边扩皮变活动导丝，遇到阻力不可强入，不可完全进入血管，边扩皮变活动导丝，遇到阻力不可强入，可边退扩皮器变进撕脱鞘（需要经验）可边退扩皮器变进撕脱鞘（需要经验）Tips4、置管结束用、置管结束用20ml注射器反复测试血流：嘱患者做咳嗽、注射器反复测试血流：嘱患者做咳嗽、扭
12、头等动作，观察血流情况扭头等动作，观察血流情况Tips5、结束后及早血液透析测试血流，常规胸片检查等、结束后及早血液透析测试血流，常规胸片检查等走向成功长期透析导管置管标准化流程 长期透析导管 置管操作过程导管尖端位置不佳长期透析导管日常维护长期透析导管日常维护1 1严格无菌操作，定期宣教，避免严格无菌操作，定期宣教，避免CRBSICRBSI2 2避免血液长时间存留管内避免血液长时间存留管内3 3局部保护局部保护5 54 4避免消毒剂进入管腔避免消毒剂进入管腔每次处理后确定导管夹闭每次处理后确定导管夹闭防治长期透析导管功能不良防治长期透析导管功能不良v诊断标准诊断标准v原因分析原因分析v处理方
13、法处理方法v预防措施预防措施诊断标准v连续三次透析血流不足300ml/minv连续三次透析血流不足200ml/minv通常发生在置管2周以上v需要采取调整体位、动静脉端接头反接、尿激酶溶栓等措施原因分析v导管内血栓形成 25.9%v纤维蛋白鞘形成v位置变化vHb、Hct过高v高脂血症vAPTTvCVPv心力衰竭、慢性咳嗽等98%98%处理措施v尿激酶应用v调整位置v拔管、换管v自体动静脉内瘘v人造血管预防措施v下机正确封管v定期尿激酶封管v定期抗生素封管长期透析导管感染问题v出口感染v皮下隧道感染v透析导管相关血流感染涤纶套与管体脱离长期透析导管进展长期透析导管进展1 1材料进展，材料进展，3代、代、4代代2 2穿刺技术穿刺技术3 3展望展望血管通路首选血管通路首选自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘谢 谢
