1、OPT-SCT-034828结合指南看心力衰竭诊治进展1 OPT-SCT-03482812341234心衰是急诊的重点病种心衰是急诊的重点病种心衰的概念和分类心衰的概念和分类心力衰竭的急诊处置病生和临床特征病生和临床特征BNP与诊断与诊断5心衰的治疗进展心衰的治疗进展2OPT-SCT-034828心力衰竭是世界范围内的疾病负担3OPT-SCT-034828急诊科的心力衰竭 2009年美国大约有580万例心力衰竭患者，约占总人口的2%1 心衰虽是慢性疾病，但几乎所有患者都可能出现急性发作 80%心衰住院患者首诊在急诊科2，因此急诊科医生的识别和处理至关重要 英国的一项调查研究表明，急诊入院患者中
2、的5%是因为心衰，而且，住院患者中10%是心衰患者，仅心衰就占用了国家约2%的医疗费用3 1.ACCF/AHA/HFSA.2011 Survey Results.Circ Heart Fail.2011;4;378-387.2.Adhere 研究协作组.Am Heart J.2005;149:209-216 3.Stewart S.Eur J Heart Fail,2002,4(3):361-371.4OPT-SCT-034828急诊科的心力衰竭 多数心力衰竭患者到急诊室就诊的原因往往是出现急性症状发作，通常是急性呼吸困难 患者症状严重程度不一，但大多数需要早期干预，通常需要静脉用药缓解症状，
3、少数需要机械通气 80%的急性心力衰竭综合征患者最终需住院治疗 AHA 急性心衰急诊表现和处理科学声明指出，急诊科是诊疗AHF 的最佳地点11.AHA Scientific Statement.Circulation,2010,122:1975-1996.5OPT-SCT-034828急诊科就诊心衰患者多为急性心衰“多数AHF患者首诊在急诊科，急诊科是诊治AHF的重要科室，急诊科医生的识别和处理至关重要。必须予以重视、规范诊疗。”中国医学前沿杂志（电子版）2012年第4卷第4期.57-616OPT-SCT-03482812342134心衰是急诊的重点病种心衰是急诊的重点病种心衰的概念和分类心衰
4、的概念和分类心力衰竭的急诊处置病生和临床特征病生和临床特征BNP与诊断与诊断5心衰的治疗进展心衰的治疗进展7OPT-SCT-0348282013ACCF/AHA对心衰的定义2013 ACCF/AHA 心衰：因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复杂的临床综合征，复杂的临床综合征，患者往往表现为气短、乏力、周患者往往表现为气短、乏力、周围水肿、肺部啰音围水肿、肺部啰音。2013ACCF/AHAHeartFailureGuideline分类EF（）描 述1.射血分数降低的心衰（HFrEF）40也指收缩性HF。随机的临床试验主要纳入HFrEF的患
5、者，至今仅仅是在这些患者有效的治疗已得到证实。2.射血分数保留的心衰（HFpEF）50也指舒张性HF。已经使用几种不同的标准来进一步定义HFpEF。HFpEF的诊断是挑战性的，因为它主要是一种排除提示HF症状的其他潜在非心脏原因的诊断。至今有效的治疗尚未明确。A.边缘性HFpEF41-49这些患者分入临界或中间组。他们的特征、治疗方式和预后似乎与HFpEF相似。B.已改善的HFpEF40已经认识到HFpEF患者亚组过去曾有HFrEF。这些EF改善或恢复的患者临床上与持续保留或EF降低的患者是不同的。为更好地认识这些患者的特征，需要进一步的研究。8OPT-SCT-034828要点二 推荐在疑诊或
6、已确诊的心衰患者中进行经胸超声心动图评估心肌的结构和功能，同时检测左室射血分数（LVEF）。指南将心衰分成三种类型：射血分数下降的心衰（HFrEF LVEF40%）射血分数中间值的心衰（HFmrEF LVEF 40%49%）射血分数保留的心衰（HFpEF LVEF50%）9心力衰竭最新分类9OPT-SCT-034828心力衰竭最新分类1010OPT-SCT-034828HFpEFHFpEF患病率仍在增加，预计至患病率仍在增加，预计至20202020年，患病比例在住院心衰患者年，患病比例在住院心衰患者中可占中可占2/32/3。与与HFrEFHFrEF不同，本病的生存率近不同，本病的生存率近202
7、0年来并无改变。年来并无改变。该病的病理、生理机制仍不清楚。该病的病理、生理机制仍不清楚。代表了向HFrEF转变的阶段，早期为HFpEF，随病情进展为HFrEF是两种截然不同和独立的疾病，其证据是两者心腔和左心室重构的类型均存在显著差异。HFpEF左心室腔大小正常或接近正常，心室壁增厚，呈向心性重构HFrEF左心室腔显著增大，室壁变薄呈离心性重构HFpEF的流行病学与病理生理机制的流行病学与病理生理机制11OPT-SCT-03482812343214心衰是急诊的重点病种心衰是急诊的重点病种心衰的概念和分类心衰的概念和分类心力衰竭的急诊处置病生和临床特征病生和临床特征BNP与诊断与诊断5心衰的治
8、疗进展心衰的治疗进展12OPT-SCT-034828急性心力衰竭病理生理 急性左心衰竭急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征 急性右心衰竭某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低，体循环淤血的临床综合征13OPT-SCT-034828心力衰竭时的神经内分泌机制(1)抗利尿激素（ADH）左室重构AIICO左室功能不全心输出量（CO）肾脏血流低血压压力感受器失活交感神经张力血管收
9、缩全身血管阻力左室充盈压血容量钠水潴留前负荷增加后负荷增加AIIAld中华心血管病杂志.2010.38(3):195-20814OPT-SCT-034828心力衰竭时的神经内分泌机制(2)血管紧张素II效应醛固酮效应?钠水重吸收，ADH释放，肾上腺皮质释放醛固酮；?心肌细胞坏死，成纤维细胞增殖和心肌纤维化，导致心室重构。?钠水重吸收；?心肌细胞坏死，成纤维细胞增殖和心肌纤维化，导致心室重构。?心输出量（CO）下降导致肾血流减少和RAAS活化。?由醛固酮和血管紧张素II触发的代偿机制抵抗心房充盈压减低的效应；同时也会引起水重吸收比例超过钠的重吸收，形成低钠血症。?心输出量进一步减低引起的低血压使
10、中枢神经系统（CNS）活化，释放ADH。?压力感受器失活使交感神经张力增加和血管收缩。?随着心输出量、肾脏血流和体循环血压的下降，这些机制使心脏前负荷和后负荷持续的增加，导致左室功能不全的进一步恶化。15OPT-SCT-034828早期表现：原因不明的疲乏或运动耐力明显降低，以及心率增加1520次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆 急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30-50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；心率快；两肺满布湿啰音和哮鸣音急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现16OPT-SCT-034828急性左心衰竭
11、的临床表现 心源性休克：心源性休克：持续低血压，持续低血压，SBP90 mm HgSBP75 岁岁(n=519)86%66%88%84%90%总共总共85%88%82%82%90%900 pg/mL所有所有50-75 岁岁(n=554)95%99%76%93%97%450 pg/mL所有所有 30%改变改变 30%时间时间(天数天数)010020030OPT-SCT-034828急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%）、超声心动图考虑肺部疾病或其他疾病初步诊断（拟诊）BNP/NT-proBNP明确诊
12、断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因初始治疗有无正常异常进一步治疗31OPT-SCT-034828急性心衰的初步鉴别流程病史，症状，体格?，CXR,ECG,BNP,PRIDE得分PRIDE 得分？32OPT-SCT-034828诊断AHF的BNP阈值以下值可以排除急性心衰：BNP 100 pg/mL NT-proBNP 300 pg/mL MR-proANP 120 pg/mL3333OPT-SCT-034828 慢性心力衰竭诊断流程3434OPT-SCT-034828 疑诊AHF的诊断方法推荐3535OPT-SCT-034828BNP浓度升高原因3636OPT-SCT-034828急性
13、心衰患者的处置策略 心衰分层急诊科心衰病人的处置转归 血常规、尿常规、血电解质和尿素氮、肌酐 甲状腺功能、肌钙蛋白、BNP检测和NGAL检测 胸片和ECG等通过病史和体格检查确定心力衰竭的严重程度确定心力衰竭的病因急性冠脉综合征和心肌缺血评估心律评估（房性或室性心律失常，尤其是房颤）识别心力衰竭的加重因素识别影响治疗的合并症心脏器质性结构和功能评估总体评估初始评估指标37OPT-SCT-034828急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 KillipKillip分级分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。学状态来分级。38OPT-
14、SCT-034828组组:CI CI2.2 L/min/m2 PCWP18 组组:CI2.2 PCWP18右心衰或容量不足?组组:CI 2.2 PCWP18 组组:CI 2.2 PCWP 18真性心源性休克死亡率50-90%PCWP CI急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 ForresterForrester分级分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。流动力学监测条件的病房、手术室内。39OPT-SCT-034828AHF新分类根据床旁体格检查，明确患者是否存在充血（湿 vs.干）和/或外周低灌注（冷 vs.暖
15、）将AHF分类以下四类临床程度分级：适用一般的门诊和住院患者。4040OPT-SCT-034828基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征41但低灌注常伴随低血压低灌注不等同于低血压41OPT-SCT-034828对心力衰竭危险程度进行分层 分层：根据急诊医生在接诊十分钟内得到病人的年龄、血压（收缩压）、体格检查以及心电图的资料对心力衰竭的病人进行评估，预测急诊心力衰竭患者急性住院死亡率。局限：能够有效地预测急诊心力衰竭病人的死亡，但对致残率和其他急性结局预测的有效性则不清楚，也不能评估可以回家的低危病人JAmCollCardiol2010;56:34335142OPT-SCT-03482812
16、341234心衰是急诊的重点病种心衰是急诊的重点病种心衰的概念和分类心衰的概念和分类心力衰竭的急诊处置病生和临床特征病生和临床特征BNP与诊断与诊断5心衰的治疗进展心衰的治疗进展43OPT-SCT-034828Whats new in AHF?早期启动适当治疗（An early initiation of appropriate therapy）遵循急性冠脉综合征(ACS)确立的“最佳治疗时间”（time to therapy）方法基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征，将AHF分为四类，并据此确定AHF诊疗的新流程血管扩张剂的推荐使用指征更新：SBP90mmHg（2012版SBP110mmH
17、g）44OPT-SCT-034828AHF最佳治疗时机45应尽可能应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间缩短所有诊断和治疗决策的时间。在起病初始阶段，如果患者存在心源性休克和在起病初始阶段，如果患者存在心源性休克和/或通气障碍，需尽早提或通气障碍，需尽早提供循环支持和供循环支持和/或通气支持。或通气支持。45OPT-SCT-034828AHF的诱发因素46心律失常心律失常ACS肺栓塞肺栓塞心包填塞心包填塞高血压危象高血压危象感感 染染主动脉夹层主动脉夹层围生期围生期心肌病心肌病AHFAHF46OPT-SCT-034828迅速识别危险因素（CHAMP）并给予指南推荐的流程处理。急性冠脉综合征（ac
18、ute Coronary syndrome）高血压急症（Hypertension emergency）心律失常（Arrhythmia）急性机械并发症（acute Mechanical cause）急性肺栓塞（acute Pulmonary embolism）4747OPT-SCT-034828疑诊AHF的初期管理流程48OPT-SCT-034828AHF基于临床特征的早期管理流程49OPT-SCT-034828AHF患者主要药物治疗推荐5050OPT-SCT-034828急性心衰的药物治疗 托伐普坦 推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充
19、血相关症状 对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率（b类，B级）建议起始剂量：7.5-15mg/d 左西孟旦（a类，B 级）是一种钙增敏剂。正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可改善急性心衰患者临床症状、改善预后作用不劣于多巴酚丁胺，可显著降低BNP水平 萘西立肽（重组人BNP）（a类，B级）推荐用于急性失代偿性心力衰竭 重组人松弛素-2（serelaxin）正研究药物，是一种血管活性肽，可缓解急性心衰患者呼吸困难，降低心衰恶化病死率，耐受性和安全性良好，对HF-REF或HF-PEF效果相仿51OPT-SCT-034828AHF患者氧气治疗和通气支持推荐5252OPT-SCT-0348
20、28心衰的治疗：CPAP和BiPAP 通过气道正压通气可以改善患者通气状态，减轻肺水肿，纠正缺氧和二氧化碳潴留，缓解呼吸衰竭 适应症：型和型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗不能纠正时应及早应用 应用受限：不能耐受和合作，严重认知障碍，呼吸急促（频率25次/分），呼吸微弱和呼吸道分泌物过多中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2014.42(2):98-12253OPT-SCT-034828心衰的治疗：有创机械通气适应症 经症状、体征、X线胸片确诊急性心衰；RR:3050次/min，出现呼吸衰竭:氧分压(PaO2)50mmHg；经常规药物治疗及鼻导管或面罩吸氧不能纠正低氧，无创机械通气不能缓解病情改
21、善心功能 增加平均气道压和胸腔内压力，使静脉回心血量减少，降低左心室的容量负荷，使衰竭的左心室充盈得到适当调整；增加肺组织顺应性，降低左心室跨壁压，降低左心室后负荷；降低呼吸肌做功，减轻了心脏的负担 目前急性心衰肺水肿采用机械通气治疗时常规使用PEEP 在一定范围内PEEP越大，其改善心肺功能的作用越强，但PEEP水平过高可对血流动力学产生不利影响 选择个体化的最佳PEEP水平相当重要，应根据HR、BP、RR、血气等多项指标选择能够改善氧合的最低PEEP水平中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2014.42(2):98-12254OPT-SCT-034828心源性休克管理推荐5555OPT-SC
22、T-034828 对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF35%的心衰患者推荐植入心律转复除颤器（ICD）不推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时机不改善预后。56埋藏式除颤器（ICD)56OPT-SCT-034828 最优化药物治疗3个月以上：仍有症状且LVEF35%、窦性心律、QRS波群宽度130ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗（CRT），以改善症状并降低死亡率。QRS波群宽度130 ms是植入CRT的禁忌证。57心脏再同步化治疗（CRT)57OPT-SCT-034828心衰的治疗：其他选择 IABP ECMO中华心血
23、管病杂志中华心血管病杂志.2014.42(2):98-12258OPT-SCT-034828ICU/CCU入住标准 高危患者：持续显著的呼吸困难、血流动力学不稳、严重心律失常、ACS引起的AHF 需要插管（或已插管）出现低灌注的症状/体征 SpO290%（尽管已给氧）呼吸时动用辅助呼吸肌，RR25/min 心率40 或 130 bpm，SBP90 mmHg5959OPT-SCT-034828AHF不同阶段的治疗目标60中期目标（住院）：确定病因与合并症 逐步调整治疗方案，控制症状和充血状态，优化血压 开始并根据病情逐步调整药物治疗 恰当患者选用医疗仪器治疗即刻目标（ED/ICU/CCU）：改善
24、血流动力学和器官灌注 恢复氧合 缓解症状 限制心脏和肾损伤 预防血栓栓塞 尽量缩短ICU停留时间出院前和长期管理：制定周密计划，提供a.制定药物治疗监测和调整的计划表b.审查仪器治疗的需要和时机c.由谁及何时随访患者 参加疾病管理程序、培训、改变生活方式 预防较早地再入院 改善症状、Qol和存活率60OPT-SCT-034828慢性心衰治疗药物清单 改善预后：适用于所有慢性收缩性心衰心功能改善预后：适用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者级患者血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（，A）受体阻滞剂（，A）醛固酮拮抗剂（，A）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（，A）伊伐布雷定：用来降低因心衰再住院率（a
25、，B），替代用于不能耐受受体阻滞剂的患者（b，C）。可改善症状的药物：可改善症状的药物：推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者：级患者：利尿剂（，C）地高辛（a，B）醛固酮拮抗剂适用人群扩大醛固酮拮抗剂适用人群扩大此类药传统上仅用于 NYHA 级患者。醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHA 级）61OPT-SCT-034828 推荐：推荐：治疗高血压在冠心病或冠心病高危人群中应用他汀在无症状的左室功能不全患者中应用ACEI在无症状的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用受体阻滞剂62预防或延缓心衰发生，延长寿命62OPT-SCT-034828要点四
26、 有症状的HFrEF患者推荐联合ACEI（如不能耐受ACEI则选用ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA）接受上述治疗后仍持续有症状推荐将ACEI替换为脑啡肽酶抑制剂Sacubitril/缬沙坦复方制剂。在有充血症状和体征的心衰患者中推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。63预防或延缓心衰发生，延长寿命63OPT-SCT-034828HFrEF患者的治疗流程64OPT-SCT-034828新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步”第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂；第二步：继以ACEI或受体阻滞剂第三步：并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”；第四步：无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金
27、三角”；第五步：如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定。中国心衰治疗指南201465OPT-SCT-034828 推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率。Multidisciplinary team management.59 14.1 Organization of care.59 14.2 Discharge planning.61 14.3 Lifestyle advice.61 14.4 Exercise training.61 14.5 Follow-up and monitoring.61 14.6 The older adult,frailty and cognitive impairment.62 14.7 Palliative and end-of-life care.6266推荐在多学科护理和管理体系66OPT-SCT-034828小 结 心衰是急诊中的主要负担，但并未引起足够关注 对于急诊心衰患者，首先应尽快从急诊呼吸困难患者中鉴别出来 对于急诊心衰患者，应在有效进行评估后，对患者进行分层管理，采取合理的治疗措施 对于急诊心衰患者，有必要学习新的研究及指南进展，指导临床规范化管理67OPT-SCT-03482868
