1、心房颤动伴心功能不全案例分析病史摘要n一般情况n女，79岁，身高155cm，体重48kg。n因“发作性心悸、胸闷5个月，加重伴喘憋2天”入院。n患者于5个月前出现阵发性心悸，当时自摸脉搏微弱，伴有头晕及肢体无力，无胸痛大汗、无咳嗽咳痰及咯血，无一过性晕厥黑曚，无视物旋转、恶心、呕吐，持续数分钟，休息后可缓解。Page 2n4个月前再次出现上述症状，于当地医院住院治疗n动态心电图检查：阵发性房速。n超声心动图检查：右心稍大、二尖瓣中度返流、三尖瓣重度返流，主动脉瓣中重度返流，肺动脉瓣轻度返流。n当地住院治疗诊断为“老年退行性瓣膜病，心律失常、短阵房速”，出院后未正规口服药物。Page 3病史摘要
2、n2天前无明显诱因再次出现阵发性心悸，伴喘憋，入我院门诊n既往史n高血压病病史6年，最高达160/90mmHg，未正规服用药物治疗。n无家族遗传病史。n否认食物及药物过敏史。Page 4病史摘要入院查体n 体温：36，脉搏：107次/分，呼吸：18次/分，血压：113/67mmHg。n 口唇紫绀，颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阳性。n 双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心前区隆起，心尖搏动向左侧移位，可触及心前区抬举性搏动，心浊音界向左侧扩大。心室率120次/分，房颤律，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，无心包摩擦音。Page 5入院查体n 腹部柔软，无压痛
3、、反跳痛。肝脏肋下3横指可触及，脾脏未触及。n 双下肢无浮肿。Page 6n入院诊断：n 1.老年退行性瓣膜病 n 二尖瓣关闭不全n 三尖瓣关闭不全 n 主动脉瓣关闭不全 n 阵发性心房颤动 n 心功能级（NYHA分级）n 2、高血压病（2级，很高危）Page 7入院诊断治疗经过Page 8治疗经过n 4月18日（D1）：n患者诉阵发性心悸，夜间半卧位入睡。n查 体:同入院查体。n辅助检查：生化：ALT 61.1U/L，脑利钠肽前体 4935pg/mlPage 9时间药物名称给药剂量 给药途径 给药频次4.18(D1)托拉塞米注射液20mg ivst4.18(D1)注射用还原型谷胱甘肽钠1.2
4、g滴斗入qd治疗经过n 4月19日（D2）：n患者诉胸闷气短较前好转，夜间半卧位入睡。n查 体：口唇紫绀，颈静脉怒张，右下肺呼吸音减低，双肺可闻及湿性啰音，心率120次/分、房颤律可闻及杂音，肝大肋下3横指。双下肢无水肿。n胸片：双侧胸腔积液。n血生化：ALT:69.1U/L，K+:2.97mmol/L，脑利钠肽前体:7519pg/ml。n前日出入量：入量：490ml，尿量：2120mlPage 10治疗经过时间药物名称剂量途径频次4.19 09:0010%葡萄糖注射液250mlivgttst10%氯化钾注射液6ml4.19 15:0010%葡萄糖注射液250mlivgttst10%氯化钾注射
5、液6ml4.19-4.23氯化钾缓释片1gpotid4.19-4.28呋塞米片20mgpoqd4.19-4.28螺内酯片20mg poqd4.19-4.27酒石酸美托洛尔片6.25mgpobidPage 11n 4月19日（D2）：治疗经过n 4月20日（D3）：n患者诉呼吸困难较前好转，夜间可半卧位入睡。n查 体：双肺呼吸音粗，湿性啰音减少，右下肺呼吸音低，心率115次/分，房颤律，双下肢无水肿。n超声心动图：左房、右心稍扩大，二尖瓣中-重度反流；三尖瓣重度反流；主动脉瓣、肺动脉瓣轻度反流。右侧大量胸腔积液，左侧可见少量胸腔积液。n血生化：ALT 44.8U/L，K+2.94，脑利钠肽前体2
6、756pg/mln前日出入量：入量：1010ml，尿量：3220mlPage 12治疗经过时间药物名称剂量途径频次4.20 09:0010%葡萄糖注射液250mlivgttst10%氯化钾注射液6ml4.20 23:0010%葡萄糖注射液250mlivgttst10%氯化钾注射液6ml4.20托拉塞米注射液5mg ivst4.20华法林片2.5mgpoqdPage 13n 4月20日（D3）：治疗经过n 4月23日（D6）：n患者诉呼吸困难较前明显好转，精神尚可，能进食少量软饭。测体重患者体重已减轻1.3kg。n查 体：BP147/92mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率85次/分，
7、未闻及杂音，双下肢无水肿。n床旁超声示：右侧胸腔积液较前减少，左侧未见胸腔积液。n生化：K+4.18mmol/L，脑利钠肽前体647.3pg/ml，血清尿酸 465.2mol/L，凝血功能：INR 1.7。n前日出入量：入量 1725ml，出量1800mlPage 14治疗经过时间药物名称剂量途径频次4.23氯沙坦钾片12.5mgpoqd4.23地高辛片0.125mg poqdPage 15n 4月23日（D6）：n 停用氯化钾缓释片n 加用：治疗经过n 4月26日（D9）：n患者未诉活动后呼吸困难，夜间可平卧入睡，能进食少量软饭。n查 体：BP133/70mmHg 神清、双肺呼吸音清，右下肺
8、呼吸音减低，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，未闻及杂音，双下肢无水肿。n生化：3.78mmol/L，脑利钠肽前体 238.2 pg/ml凝血功能：INR 2.3。n前日出入量：入量 1260ml，出量1460mlPage 16治疗经过时间药物名称原剂量现剂量途径频次4.26氯沙坦钾片12.5mg25mgpoqd4.26美托洛尔片6.25mg 12.5mgpoqdPage 17n 4月26日（D9）：n 将美托洛尔片和氯沙坦片加量：治疗经过n 4月28日（D11）：n患者一般状况好，未诉不适。n查 体：BP118/65mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80次/分，心脏杂音性质同前。双
9、下肢无水肿。n目前患者心率控制较好，血压平稳，心衰症状改善，病情平稳出院。Page 18出院带药药物名称剂量途径频次氯沙坦钾片25mgpoqd美托洛尔片12.5mgpobid呋塞米片20mgpoqd螺内酯片20mgpoqd地高辛片0.125mgpoqd华法林片2.5mgpoqdPage 19n 出院带药：治疗方案分析Page 20Am J Cardiol.2003;91(suppl):2AFHF房室失同步房室失同步室率快室率快室率不规则室率不规则所用药物毒性所用药物毒性容量容量/压力负荷压力负荷间质纤维化间质纤维化不应期改变不应期改变各向异性传导各向异性传导AF导致导致HF，HF导致导致AF患
10、者心衰治疗方案分析Page 22慢性心衰的治疗目标和推荐药物n 治疗目标 n改善症状n防止和延缓心室重构n减少住院n改善生存率 心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）ACEI/ARB受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂改善症状的药物1、利尿剂（I类，C级）2、地高辛(a/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)n 作用机制：n主要作用于亨利氏髓袢升支粗段,通过抑制Na+/K+/2Cl-载体系统,使尿中Na+、Cl-和水的排泄增加n遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动耐量n 用法用量：n通常从小剂量开始，如呋塞米每日20 mg，或托拉塞米每日1
11、0 mg，氢氯噻嗪每日25 mg，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.51.0 kg。Page 24HF-REF的药物治疗利尿剂n 不良反应n1电解质丢失：引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生。n2神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。n3低血压和氮质血症Page 25HF-REF的药物治疗利尿剂n 适应证n有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级）n 应用方法n从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜n病情控制后以最小有效剂量长期维持n每日体重的变化是最可靠的监测指标Page 26HF
12、-REF的药物治疗利尿剂2014中国心力衰竭诊断和治疗指南啰音消失啰音消失平卧入睡平卧入睡啰音减少啰音减少呼吸困难减轻呼吸困难减轻半卧位入睡半卧位入睡肝大、啰音肝大、啰音托拉塞米托拉塞米20mg iv st 托拉塞米托拉塞米20mg iv st 本患者利尿剂的应用入量（ml）尿量（ml）呋塞米 20mg qd螺内酯 20mg qd本患者利尿剂的应用n 用药教育n 监测体重，观察水肿情况n 病情控制后以最小有效剂量长期维持n 服用时间：清晨服用n 监护要点n 监护电解质：低钾血症n 监护肾脏功能Page 28HF-REF的药物治疗地高辛n 作用机制：n通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+K+-ATP酶，
13、使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，从而发挥正性肌力作用n通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用Page 29HF-REF的药物治疗地高辛n 注意事项-地高辛中毒n 表现n胃肠道反应：纳差、恶心、呕吐等n心脏反应：各种心律失常、室早、房室传导阻滞、阵发性或加速性交界性心动过速，阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞，室速、窦性停搏、室颤 等n神经系统表现：头痛、失眠、忧郁、眩晕、神志错乱 n视觉改变：黄视或绿视Page 30HF-REF的药物治疗地高辛n 地高辛中毒-原因n年龄：70岁左右半衰期延长，新生儿肾清除n电解质紊乱：低钾、低镁、高钙n肾衰：
14、约80%的地高辛以原形由肾脏排泄n药物相互作用：排钾利尿药、抗心律失常药、钙盐、ACEI/ARB等n伴随疾病：冠心病、高心病、肺心病、心梗等伴心肌细胞缺血缺氧疾病，甲亢等n投药过量：0.82.0ng/mlPage 31n 适应证（a类，B级）n已用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状nLVEF45%n伴有快速心室率的房颤患者尤为适合n 对心衰患者总死亡率影响为中性n 应用方法n0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半n已应用不宜轻易停用n NYHA级不应用HF-REF的药物治疗地高辛2014中国心力衰竭诊断和治疗指南K+(mmol/L)#RE
15、F!本患者地高辛的应用Page 33地高辛地高辛0.125mgPage 34本患者地高辛的应用n 用药教育n 不要自行更改服药剂量n 合用药物时告知医生在服用地高辛n 注意识别中毒反应并及时就诊：消化道、神经系统、视觉n 监护要点n 监护电解质：低钾血症增加心律失常几率n 监护肾脏功能n 监护中毒反应HF-REF的药物治疗 受体阻断剂n 负性肌力药，以往一直被禁用于心衰的治疗n b阻滞剂治疗心衰的临床试验亦表明n治疗初期对心功能有明显的抑制作用，LVEF降低n长期治疗(3月时)则一致改善心功能，LVEF明显增加n 这种急性药理作用与长期治疗截然不同的效应n被认为是内源性心肌功能的“生物学效应”
16、n而且是一种时间依赖性生物学效应n阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑Page 35交感神经系统激活贯穿心衰的发生发展全过程交感神经激活心力衰竭心力衰竭交感神经系统和交感神经系统和RAASRAAS过度激活过度激活去甲肾上腺素等去甲肾上腺素等儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放心率心率，心肌耗氧，心肌耗氧和外周血管阻力和外周血管阻力升高血压，加重心肌缺血，升高血压，加重心肌缺血，并构成心肌重构，心脏扩大并构成心肌重构，心脏扩大慢性收缩性心力衰竭治疗建议中华心血管病杂志 2002,30(1):7-23HF-REF的药物治疗 受体阻断剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 慢性心衰的一线治疗 改善改善心功能，抑制心肌重构
17、心功能，抑制心肌重构 降低住院率降低住院率 改善改善 NYHA 心功能分级和生活质量心功能分级和生活质量 预防猝死预防猝死HF-REF的药物治疗 受体阻断剂n 适应证n所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用，除非有禁忌证或不能耐受。(类，A级)n禁忌证n伴度及以上房室传导阻滞患者禁用39HF-REF的药物治疗 受体阻断剂分类：1、高心脏选择性：metoprolol bisoprolol atenolol 2、非心脏选择性：propranolol sotalol 3、兼有 及 受体阻滞：carvedilol labetalol如何选用：1、使用亲脂性、心脏选择性或无ISA2、类型：metoprol
18、ol bisoprolol carvedilol 3、原则：小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量2014中国心力衰竭诊断和治疗指南HF-REF的药物治疗 受体阻断剂n 用法用量n初始剂量宜小n24周剂量递增一次n目标剂量n心率5560次/分n开始使用时间n既往：强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用n新指南：对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用Page 402014中国心力衰竭诊断和治疗指南n 不良反应n 低血压：一般出现于首剂或加量的2448 h内n 液体潴留和心衰恶化：用药期间如有心衰有轻或中度加重，首先应加大利尿剂用量n 心动过缓和房室阻滞：如心率低于55次/分，或伴有眩晕等
19、症状，或出现、度房室阻滞，应减量或停药n 禁忌证n 支气管痉挛性疾病n 心动过缓（心率60次/分）n 度及以上房室阻滞（除非已安装起搏器）Page 41HF-REF的药物治疗 受体阻断剂本患者 受体阻断剂的应用n 选择的药物n酒石酸美托洛尔片n 应用时机n入院第二天n 初始剂量n6.25mg bidn 加量的时间、剂量n用药后第八天，12.5mg bidPage 42Page 43美托洛尔美托洛尔6.25mg bidPage 44本患者美托洛尔的应用n 用药教育n 不要自行停药或更改服药剂量n 定期监测血压n 监测体重和水肿情况n 监测心率n ACEI为慢性心衰治疗的基石，降低心衰患者病死率n
20、可抑制RAAS，对循环和组织RAAS均有作用n可抑制缓激肽降解，提高缓激肽水平n ARB能够提供类似的保护作用n阻断AT1受体n增加的Ang 与AT2受体结合n激活激肽、NO系统及细胞凋亡等许多心脏保护作用Page 45HF-REF的药物治疗 ACEI/ARBn 适应证n所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证(类，A级)。n阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（a类，A级）(类，A级)46HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB2014中国心力衰竭诊断和治疗指南n 应用方法n小剂量开始，逐步加至目标剂量n尽早应用47HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB2
21、014中国心力衰竭诊断和治疗指南n 注意事项n不良反应n低血压、肾功能恶化、高血钾、偶见血管性水肿n禁用或慎用n严重肾功能衰竭n妊娠n既往喉头水肿n双侧肾动脉狭窄n左室流出道梗阻n高血钾48HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB本患者ACEI/ARB的应用n 选择的药物n氯沙坦钾片n额外的降尿酸作用（D6：血清尿酸 465.2mol/L）n 初始剂量n12.5mg qdn 用药教育n坚持服药n监测血钾、血压及肾功能Page 49n 醛固酮对心肌重构的不良影响独立和叠加于AngII的作用n 长期应用ACEI/ARB，出现“醛固酮逃逸”n 降低心衰患者的猝死率n 适应证（从III/IV及扩大到I
22、I级心功能）n所有EF35%,已用ACEI/ARB和受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA-级)（I类，A级）。nAMI后、LVEF 40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。50HF-REF的治疗醛固酮受体拮抗剂n 应用方法n从小剂量开始，逐渐加量n螺内酯不推荐应用大剂量n螺内酯：初始1020mg/d，目标剂量20mg/dn 禁忌证n血钾5.0 mmol/Ln肌酐2.5 mg/dL或eGFR 75岁（岁（A)12糖尿病（糖尿病（M)11卒中卒中/TIA/血栓栓塞史（血栓栓塞史（S)22血管疾病血管疾病(V)1年龄年龄6574岁岁(A)1性别（女性）性别（女性）(Sc)1总分6
23、9老老新新本患者卒中风险危险因素CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc本患者本患者慢性心衰慢性心衰/左心功能障碍左心功能障碍(C)11高血压（高血压（H)11年龄年龄75岁（岁（A)21糖尿病（糖尿病（M)1卒中卒中/TIA/血栓栓塞史（血栓栓塞史（S)2血管疾病血管疾病(V)1年龄年龄6574岁岁(A)11性别（女性）性别（女性）(Sc)11总分95凝血因子 华法林药理作用机制活性 结合于磷脂表面1.KO-reductase-warfarin 敏感2.K-reductase-warfarin 相对抵抗 蛋白S 蛋白C58静脉血栓和心腔内血栓的机制相似动脉血栓静脉血栓血流速快血流速慢
24、华法林的应用n 首次给药后2-7天出现抗凝作用n 中国人初始剂量为1-3mgn 不建议负荷剂量n 不需迅速抗凝时，小剂量开始逐渐调整n 通常2-4周达到目标范围n 下列情况初始剂量应该适当降低n门诊使用，监测不方便n老年和具有出血危险患者Page 60华法林的剂量调整n 以INR为调整剂量的依据n INR应控制在2.03.0Page 61INRINR 临临床事件床事件凝血凝血出血出血药物药物药物药物2.0 to 3.0治治疗疗窗窗华法林的剂量调整n 治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动n 如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低不急于改变剂量，而应寻
25、找原因n 剂量调整幅度较小时，可计算每周剂量，比调整每日剂量更精确n 如INR超过目标范围，可升高或降低原剂量的5%-20%，调整剂量后加强监测Page 62INR异常升高的处理建议INR 5 9 20减量或停用一次停用1-2次 VK1 1-2.5mg#VK1 2-5mg停用VK1 3-5mg 严重出血/严重过量 静脉VK1（10mg）新鲜血浆或浓缩凝血酶原VK1/12小时*出血危险因素：近期出血病史，酗酒，肝肾功能不全，应用阿司匹林或其他非甾体抗炎药#急诊手术或拔牙，快速逆转 63影响华法林疗效的因素n 遗传因素n编码细胞色素P450的基因突变：CYP2C9nVKORC1n 环境因素n药物n
26、食物n疾病Page 64与华法林相互作用的食物和药物证据类型证据类型增强增强抑制抑制无作用无作用I I类类酒精（如合并肝脏疾病），胺碘酮，促进合成代谢的类固醇，西米替丁，安妥明，磺胺甲基异恶唑，红霉素，氟康唑，异烟肼（600mg/d）,甲硝唑,咪康唑,奥美拉唑,保泰松,炎痛喜康,普罗帕酮,普萘洛尔,苯磺唑酮巴比妥酸盐，立痛定，利眠宁，消胆胺，灰黄霉素，乙氧萘(胺)青霉素，利福平，硫糖铝，富含维生素K的食物，大量食用鳄梨酒精，制酸剂，阿替洛尔，丁尿胺，依诺沙星，氟西汀，痛力克，美托洛尔 IIII类类扑热息痛，水合氯醛,环丙沙星，右丙氧芬，双硫醒，依曲康唑，奎尼丁，苯妥英，它莫西芬，四环素，流感疫
27、苗双氯青霉素布洛芬，酮康唑IIIIII类类阿司匹林，丙吡胺，5-氟尿嘧啶，酮基布洛芬，洛伐他汀，莫雷西嗪，萘啶酸，氟哌酸，氧氟沙星，丙氧酚，奇诺力，甲苯酰吡酸钠，局部用的水杨酸盐类硫唑嘌呤，环孢霉素A，芳香维甲酸，曲唑酮 类类头孢菌素，先锋霉素，吉非罗齐，肝素，消炎痛，磺胺异恶唑 地尔硫卓，烟草，万古霉素n 肝功能异常（包括心源性肝损害）凝血因子合成减少，华法林作用加强。n 发热、甲亢等高代谢状态时华法林作用增强。n 腹泻、呕吐可影响药物吸收。n 心衰患者胃肠道水肿，可影响华法林的吸收。Page 66影响华法疗效的疾病状态本患者抗凝药物的应用n 药物的选择n华法林n 初始剂量n2.5mg qd
28、n 剂量调整Page 67日期日期INR4月18日1.034月23日1.74月26日2.3本患者抗凝药物的应用n 用药教育n坚持服药，用药过程中请不要自行改变服用剂量n每天在相对固定的时间服药，漏服药物无需补服n定期监测INRn饮食相对固定n不同厂家因制剂工艺不同，产品溶出度也会有差异，不要擅自更改药物厂家;分割药片时要注意剂量尽可能准确n监测出血的情况Page 68药物控制心室率口服用药药物药物推荐推荐强度强度证据证据级别级别主要不良反应主要不良反应室室率率控控制制美托洛尔美托洛尔I类类CBP,传导阻滞传导阻滞HR,HF,哮喘哮喘普萘洛尔普萘洛尔I类类CBP,传导阻滞传导阻滞HR,HF,哮喘
29、哮喘地尔硫卓地尔硫卓I类类BBP,传导阻滞传导阻滞,HF维拉帕米维拉帕米I类类BBP,传导阻滞传导阻滞,HF,地高辛相互作用地高辛相互作用合并心合并心衰，无衰，无旁道旁道洋地洋地黄类黄类I类类C地高辛中毒，传导阻滞，地高辛中毒，传导阻滞，HR胺碘酮胺碘酮IIb类类CBP，肺毒性，甲低，甲亢，视神经炎，角膜，肺毒性，甲低，甲亢，视神经炎，角膜色素沉着，窦缓，华法林相互作用色素沉着，窦缓，华法林相互作用本患者控制心室率用药n 本患者应用药物n美托洛尔：控制活动时心室率n地高辛：控制静息时心室率n兼顾心衰及房颤的治疗本患者综合治疗方案分析Page 71n 兼顾心衰及房颤的治疗n 应用利尿剂减轻水肿、改善患者症状n 血钾正常后，应用地高辛提高患者活动耐量，兼顾患者心室率的控制n 应用美托洛尔抑制交感兴奋，改善心肌重构，兼顾患者心室率的控制，用药出现水肿加重后加用利尿剂n 应用氯沙坦钾抑制心肌重构，兼顾降低患者血尿酸n 应用华法林预防心房血栓形成，预防卒中的发生Page 72用药教育n 按时服药，不要随意增减药物及剂量n 注意出血的情况发生n 自行监测血压、心率n 注意地高辛中毒的反应n 定期复查电解质、肾功能、INRPage 73
