1、心肺脑复苏心肺脑复苏丛 燕华东医院急诊科1精选猝死的定义猝死的定义定义定义：猝死指突然发生、出乎意料的猝死指突然发生、出乎意料的意外死亡。意外死亡。1970WHO1970WHO认定猝死概念：突然而未能预认定猝死概念：突然而未能预料的死亡，或急性症状及体征发生后料的死亡，或急性症状及体征发生后2424小时内的死亡。小时内的死亡。19791979年年WHOWHO重新认定猝死概念：看来健重新认定猝死概念：看来健康的人，或是病情平稳或正在好转患康的人，或是病情平稳或正在好转患者，在者，在6 6小时内意想不到地发生非暴力小时内意想不到地发生非暴力性死亡。性死亡。19821982年年Gold steinG
2、old stein认为，在症状起始认为，在症状起始后后1 1小时内的死亡称为猝死。小时内的死亡称为猝死。2精选猝死的定义猝死的定义目前，我国多采用目前，我国多采用WHO 6WHO 6小时的诊断小时的诊断标准，但从猝死的突发和意外性而言，标准，但从猝死的突发和意外性而言，多数心脏病专家将多数心脏病专家将1 1小时作为心源性小时作为心源性猝死的时间标准。猝死的时间标准。3精选心搏呼吸骤停的原因心搏呼吸骤停的原因 心源性猝死心源性猝死冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 80-90%80-90%心肌病：肥厚型心肌病、扩张型心肌病等心肌病：肥厚型心肌病、扩张型心肌病等心肌炎：各种感染性或非
3、感染性心肌炎心肌炎：各种感染性或非感染性心肌炎心脏瓣膜病心脏瓣膜病 ：主动脉瓣膜病变等：主动脉瓣膜病变等 心脏电生理紊乱：预激综合症、长心脏电生理紊乱：预激综合症、长QTQT综综合征等合征等心包填塞心包填塞其他其他4精选心搏呼吸骤停的原因心搏呼吸骤停的原因 非心源性非心源性意外事件：严重创伤、电击伤、溺水、窒意外事件：严重创伤、电击伤、溺水、窒息、自缢等息、自缢等各种原因引起的中毒：各种原因引起的中毒：CO中毒、有机磷中毒、有机磷中毒、灭鼠药中毒等中毒、灭鼠药中毒等各种原因所致严重休克各种原因所致严重休克酸碱失衡与电解质紊乱：严重酸中毒、高酸碱失衡与电解质紊乱：严重酸中毒、高钾血症、低钾血症等
4、钾血症、低钾血症等5精选心搏呼吸骤停的原因心搏呼吸骤停的原因 非心源性非心源性药物致恶性心律失常：洋地黄、氨茶碱药物致恶性心律失常：洋地黄、氨茶碱等等其他：其他：某些脑血管意外、重症坏死性胰某些脑血管意外、重症坏死性胰腺炎、迷走神经受刺激致反射性心搏呼腺炎、迷走神经受刺激致反射性心搏呼吸骤停、麻醉意外等吸骤停、麻醉意外等6精选心肺脑复苏的定义心肺脑复苏的定义心搏、呼吸骤停和意识丧失的意外情况发心搏、呼吸骤停和意识丧失的意外情况发生时，以迅速而有效的人工呼吸和心脏按生时，以迅速而有效的人工呼吸和心脏按压使呼吸循环重建的同时，积极保护大脑，压使呼吸循环重建的同时，积极保护大脑，最终使大脑智力完全恢
5、复。这一系列的抢最终使大脑智力完全恢复。这一系列的抢救措施和复苏过程称为心肺脑复苏救措施和复苏过程称为心肺脑复苏（cardio pulmon-ary cerebral resusitation,CPCR)。实践证明，心肺复苏是关键，而大脑复苏实践证明，心肺复苏是关键，而大脑复苏更加重要。更加重要。7精选心肺脑复苏的紧迫性心肺脑复苏的紧迫性大脑对缺氧最敏感，是高氧耗的组织。它占体重的大脑对缺氧最敏感，是高氧耗的组织。它占体重的2%，其血流量占心排血量的，其血流量占心排血量的15%，而耗氧量占全，而耗氧量占全身耗氧量的身耗氧量的20%。一般脑缺氧。一般脑缺氧4-6分钟后可出现不分钟后可出现不可逆的
6、大脑损害，故心搏停止时间越长，进行复苏可逆的大脑损害，故心搏停止时间越长，进行复苏愈加困难，成功希望亦越小。愈加困难，成功希望亦越小。动物实验发现：复苏开始每晚动物实验发现：复苏开始每晚1 1分钟则存活率下降分钟则存活率下降3 3，除颤每晚，除颤每晚1 1分钟则存活率下降分钟则存活率下降7-87-8。心肺复苏的意义不仅要使心肺功能得以恢复，更重心肺复苏的意义不仅要使心肺功能得以恢复，更重要的是恢复大脑功能，避免和减少要的是恢复大脑功能，避免和减少“植物状态植物状态”、“植物人的发生。植物人的发生。8精选如何判断心搏骤停如何判断心搏骤停喘息喘息发绀发绀瞳孔扩大瞳孔扩大呼吸停止呼吸停止9精选如何判
7、断心搏骤停如何判断心搏骤停 四不要四不要不要等能否听到心音不要等能否听到心音不要等心脏骤停的各项诊断依据均具备不要等心脏骤停的各项诊断依据均具备不要等心电图证实不要等心电图证实不要等静脉通路建立不要等静脉通路建立10精选如何判断心搏骤停如何判断心搏骤停 五要点五要点 神志丧失、昏迷、口唇由苍白变为青神志丧失、昏迷、口唇由苍白变为青紫紫。（。（10-20秒秒）大动脉搏动消失、心音消失、血压测大动脉搏动消失、心音消失、血压测不到。（不到。（30秒秒）双侧瞳孔散大、四肢抽搐。（双侧瞳孔散大、四肢抽搐。（30-40秒秒）呼吸停止、大小便失禁。（呼吸停止、大小便失禁。（20-60秒秒）双侧瞳孔散大、固定
8、。（双侧瞳孔散大、固定。（1-2分钟分钟）11精选如何判断心搏骤停如何判断心搏骤停心电图心室纤颤波心室静止心肌电-机械分离12精选2010美国心脏协会心血管急救成人生存链13精选心肺脑复苏心肺脑复苏BLS14精选基础生命支持基础生命支持A、B、C、D“A”(airway)保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 “B”(breathing)人工呼吸人工呼吸 “C”(circulation)人工循环人工循环“D“（defibrillation)除颤除颤 15精选A A-判断意识判断意识 轻拍肩膀轻拍肩膀 高喊患者姓名高喊患者姓名 无反应无反应 意识丧失意识丧失16精选A A-立刻呼叫立刻呼叫17精选A A-
9、救护体位救护体位 患者患者去枕去枕仰卧位仰卧位 头部外伤者：水平仰卧，头部稍抬高头部外伤者：水平仰卧，头部稍抬高 面色发红者：头高脚低位面色发红者：头高脚低位 面色青紫者：头低脚高位面色青紫者：头低脚高位 救护员救护员位于患者一侧（一般为右位于患者一侧（一般为右侧），侧），两腿自然分开与肩同宽跪贴于两腿自然分开与肩同宽跪贴于患者肩、胸部。患者肩、胸部。18精选A A-开放气道开放气道注意注意取下假牙取下假牙松解衣领、裤带松解衣领、裤带清除口鼻内的污物及呕吐物清除口鼻内的污物及呕吐物19精选A A-开放气道开放气道仰头抬颈法：仰头抬颈法：病人平病人平卧，一手放于病人卧，一手放于病人颈后将颈部上台
10、，颈后将颈部上台，将另一手置于病人将另一手置于病人前额，以小鱼际侧前额，以小鱼际侧下按前额，使病人下按前额，使病人头后仰，颈部抬起。头后仰，颈部抬起。此种手法禁用于此种手法禁用于头头颈部外伤者颈部外伤者。20精选A A-开放气道开放气道仰头举颌法：仰头举颌法：一手一手置于患者前额，置于患者前额，向下、后推动患向下、后推动患者的头部，使其者的头部，使其头部后仰，另一头部后仰，另一手的食指和中指手的食指和中指置于下颌骨近下置于下颌骨近下颌或下颌角处，颌或下颌角处，举起下颌，使头举起下颌，使头部过伸部过伸。21精选A A-开放气道开放气道托颌法：托颌法：把手放置病人头把手放置病人头部两侧，肘部支撑在
11、病部两侧，肘部支撑在病人躺的平面上，握紧下人躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌，颌角，用力向上托下颌，如病人紧闭双唇，可用如病人紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。如果拇指把口唇分开。如果需要行口对口呼吸，则需要行口对口呼吸，则将下颌持续上托，用面将下颌持续上托，用面颊贴紧病人的鼻孔。颊贴紧病人的鼻孔。此法效果肯定，但费力，此法效果肯定，但费力，有一定技术难度。对怀疑有有一定技术难度。对怀疑有头、颈部创伤头、颈部创伤的病人，此法的病人，此法更安全。不会因颈部动作而更安全。不会因颈部动作而加重颈部损伤。加重颈部损伤。22精选B B-判断呼吸判断呼吸耳听耳听 口鼻呼吸声口鼻呼吸声眼看眼看 胸部或上腹
12、部起伏胸部或上腹部起伏面感觉面感觉气流的吹拂感气流的吹拂感 无呼吸无呼吸 人工呼吸人工呼吸23精选B B-人工呼吸人工呼吸口对口吹气口对口吹气口对鼻吹气口对鼻吹气口对口鼻吹气口对口鼻吹气口对呼吸面罩吹气口对呼吸面罩吹气24精选B B-人工呼吸人工呼吸 口对口人工呼吸：口对口人工呼吸：在气道通畅的情况下，术者用放在患者前额部手的在气道通畅的情况下，术者用放在患者前额部手的拇指和食指捏紧患者鼻翼，以防气体从鼻孔逸出。拇指和食指捏紧患者鼻翼，以防气体从鼻孔逸出。术者吸一口气，用双唇包严患者口唇四周，再缓慢术者吸一口气，用双唇包严患者口唇四周，再缓慢持续将气体吹入，吹气时间为持续将气体吹入，吹气时间为
13、1 1秒以上，同时观察秒以上，同时观察患者胸部隆起。患者胸部隆起。吹气完毕，术者松开捏鼻翼的手，侧头吸入新鲜空吹气完毕，术者松开捏鼻翼的手，侧头吸入新鲜空气并观察胸部有无下降，听、感觉患者呼吸情况，气并观察胸部有无下降，听、感觉患者呼吸情况，准备进行下次吹气。准备进行下次吹气。成人吹气频率：成人吹气频率：1010 1212次次/分；每次吹入气体量分；每次吹入气体量500500 600mL600mL。25精选B B-人工呼吸人工呼吸26精选B B-人工呼吸人工呼吸简易呼吸囊通气法简易呼吸囊通气法27精选B B-人工呼吸人工呼吸操作者操作者站于站于患者患者右后方右后方，将面罩紧贴于患者口鼻，将面罩
14、紧贴于患者口鼻，左手拇指和食指分开固左手拇指和食指分开固定压紧面罩，其余定压紧面罩，其余3 3指指托起患者下颌（托起患者下颌（呈呈ECEC手手法法），使面罩），使面罩紧贴患者紧贴患者口鼻无漏气。口鼻无漏气。右手挤压呼吸囊右手挤压呼吸囊 （每（每次送气次送气400-600ml400-600ml），），无自主呼吸的患者无自主呼吸的患者10-10-1212次次/分分28精选B B-人工呼吸人工呼吸边挤压边观察：边挤压边观察：面罩内有气雾面罩内有气雾活瓣运转正常活瓣运转正常胸廓随挤压而起胸廓随挤压而起伏伏面色口唇转为红面色口唇转为红润润SaO2SaO2上升上升29精选C C-判断脉搏判断脉搏方法：方法
15、：一手置于患者前一手置于患者前额，使其头后仰，额，使其头后仰，另一手触摸近侧颈另一手触摸近侧颈动脉。动脉。位置：位置：气管正中旁开气管正中旁开2 2指（男性可先触及指（男性可先触及喉结）喉结）30精选C C-胸外心脏按压胸外心脏按压按压部位：按压部位：胸部正中乳胸部正中乳头连线水平头连线水平（胸骨中下（胸骨中下1/31/3处）处）胸骨下切迹胸骨下切迹上上2 2横指横指 31精选C C-胸外心脏按压胸外心脏按压快速定位法：快速定位法：32精选C C-胸外心脏按压按压应平稳，有按压应平稳，有节律不间断地按节律不间断地按压，按压频率至压，按压频率至少少100100次次/分分按压与放松时间按压与放松时
16、间相等，相等，放松后，放松后，掌根不能离开胸掌根不能离开胸壁壁按压深度按压深度至少至少5cm5cm33精选C C-胸外心脏按压胸外心脏按压按压方法按压方法 按压与吹气之比为按压与吹气之比为3030：2 2反复进行，完成反复进行，完成5 5个周期后再评估循环个周期后再评估循环体征体征并发症并发症 肋骨骨折、肝裂伤、肋骨骨折、肝裂伤、气胸、血胸、心包积气胸、血胸、心包积血等血等多为按压手法和位置多为按压手法和位置不恰当引起不恰当引起34精选C C-胸外心脏按压胸外心脏按压要点要点有力的按压有力的按压快速按压快速按压尽量减少按压中断尽量减少按压中断保证胸廓充分回弹保证胸廓充分回弹按压人每按压人每2分
17、钟轮换，保证按压分钟轮换，保证按压质量质量35精选C C-胸外心脏按压胸外心脏按压 按压有效标志按压有效标志缺氧情况明显改善缺氧情况明显改善瞳孔由大变小瞳孔由大变小按压时可及大动脉搏动按压时可及大动脉搏动有知觉反射、呻吟或出现自主呼吸有知觉反射、呻吟或出现自主呼吸36精选D D-除颤除颤除颤前策略除颤前策略心前区叩击：心前区叩击：握拳从握拳从20-40cm20-40cm高度用小高度用小鱼肌快速向心前区捶击鱼肌快速向心前区捶击1 1次。次。适应证：适应证：完全性房室传导阻滞患者；目击下发生完全性房室传导阻滞患者；目击下发生的心脏停搏；监护下的患者，如出现扭的心脏停搏；监护下的患者，如出现扭转性室
18、速、室颤。转性室速、室颤。除颤前除颤前CPRCPR：心搏骤停大于：心搏骤停大于4-54-5分钟，除分钟，除颤前先行颤前先行5 5个周期的个周期的CPRCPR。37精选早期CPRCAB38精选D D-除颤除颤位置位置:右侧锁骨下右侧锁骨下 心前区心前区能量：单相波能量：单相波 360J 双向波双向波 截断指数波截断指数波 150-200J 直线波直线波 120J39精选进一步生命支持进一步生命支持气管内插管，呼吸机应用。气管内插管，呼吸机应用。开放静脉，药物治疗。开放静脉，药物治疗。心电监护，纠正心律失常。心电监护，纠正心律失常。纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。40精
19、选复苏时第一线药物的应用复苏时第一线药物的应用1 1肾上腺素肾上腺素 心肺复苏的首选药物心肺复苏的首选药物（1 1）药理作用：具有）药理作用：具有和和受体双重兴奋作用的内源受体双重兴奋作用的内源性儿茶酚胺，可使外周动脉血管收缩，增加主动脉舒性儿茶酚胺，可使外周动脉血管收缩，增加主动脉舒张压，从而改善心肌和脑血流供应张压，从而改善心肌和脑血流供应 小剂量小剂量(0.3ug/kg.min)(0.3ug/kg.min)使阻力血管扩张，降低心使阻力血管扩张，降低心脏后负荷，减少心肌耗氧量，改善心肌工作效率。脏后负荷，减少心肌耗氧量，改善心肌工作效率。中等剂量中等剂量(0.7ug/kg.min)(0.7
20、ug/kg.min)，使阻力血管扩张，容，使阻力血管扩张，容量血管收缩，回心血量增加，心脏前负荷增加，提高量血管收缩，回心血量增加，心脏前负荷增加，提高心输出量。心输出量。大剂量时，大剂量时，受体兴奋大于受体兴奋大于受体兴奋表现在收受体兴奋表现在收缩压、舒张压均明显升高，改善冠脉血流。缩压、舒张压均明显升高，改善冠脉血流。（2 2）剂量：美国心脏病学会推荐，成人标准剂量为每）剂量：美国心脏病学会推荐，成人标准剂量为每次次1.0mg1.0mg，3-53-5分钟一次，称标准剂量。分钟一次，称标准剂量。41精选复苏时第一线药物的应用复苏时第一线药物的应用2 2抗心律失常药抗心律失常药利多卡因利多卡因
21、：复苏中推荐剂量：复苏中推荐剂量1.0-1.0-1.5mg/kg1.5mg/kg，必要时，必要时3-53-5分钟重复，总分钟重复，总量为量为3mg/kg3mg/kg。胺碘酮胺碘酮：首次：首次300mg300mg静脉推注，再次静脉推注，再次150mg150mg静脉推注。静脉推注。42精选复苏时第一线药物的应用复苏时第一线药物的应用3 3阿托品阿托品（1 1）药理作用：阿托品是胆碱能神经阻滞剂，能解）药理作用：阿托品是胆碱能神经阻滞剂，能解除迷走神经对心脏的抑制作用，特别适用于迷走神除迷走神经对心脏的抑制作用，特别适用于迷走神经反射所致的心跳停止；阿托品还能抑制腺体分泌；经反射所致的心跳停止；阿托
22、品还能抑制腺体分泌；缓解支气管痉挛，这对保持呼吸道通畅和肺通气有缓解支气管痉挛，这对保持呼吸道通畅和肺通气有利。利。（2 2）适应证：缓慢性心律失常，尤其是迷走神经反）适应证：缓慢性心律失常，尤其是迷走神经反射所致的心跳骤停。射所致的心跳骤停。（3 3）剂量：静脉推）剂量：静脉推1.0mg,3-5min1.0mg,3-5min可重复，消除迷走可重复，消除迷走作用最大剂量为作用最大剂量为0.04mg0.04mgkgkg。43精选复苏时第一线药物的应用复苏时第一线药物的应用4.4.碳酸氢钠碳酸氢钠 过去碳酸氢钠作为过去碳酸氢钠作为CPRCPR时主要常用药物，时主要常用药物，目的在于消除心脏骤停时代
23、谢性酸中毒。近目的在于消除心脏骤停时代谢性酸中毒。近年通过实验和临床研究发现，心脏骤停后年通过实验和临床研究发现，心脏骤停后10min10min以内，主要以呼吸性酸中毒为主，之后以内，主要以呼吸性酸中毒为主，之后才出现代谢性酸中毒。心肺复苏在没有建立才出现代谢性酸中毒。心肺复苏在没有建立有效的人工呼吸时，由于不能有效地排出体有效的人工呼吸时，由于不能有效地排出体内内C0C02 2，过早输入碳酸氢钠，虽可使血液碱化，过早输入碳酸氢钠，虽可使血液碱化，但由于碳酸氢根不能通过血脑屏障，而解离但由于碳酸氢根不能通过血脑屏障，而解离后的后的COCO2 2可迅速扩散通过血脑屏障，使脑脊液可迅速扩散通过血脑
24、屏障，使脑脊液酸化，加重颅内酸中毒，更进一步加重脑水酸化，加重颅内酸中毒，更进一步加重脑水肿。肿。44精选复苏时第一线药物的应用复苏时第一线药物的应用u补充碳酸氢钠的适应证补充碳酸氢钠的适应证肯定循环骤停超过肯定循环骤停超过1010分钟分钟已肯定存在代酸、高钾血症已肯定存在代酸、高钾血症三环类抗抑郁药以及巴比妥酸盐过三环类抗抑郁药以及巴比妥酸盐过量量大约大约9595淹溺者有代谢性酸中毒淹溺者有代谢性酸中毒u原则：宁少勿多，宁酸勿碱原则：宁少勿多，宁酸勿碱u剂量：剂量：1mmol/kg1mmol/kg，以后根据血气分析，以后根据血气分析给予补充给予补充45精选延续生命支持延续生命支持维持呼吸维持
25、呼吸防止脑缺氧和脑水肿防止脑缺氧和脑水肿 降温：降温：33-3433-340 0C C；脱水；防止抽搐；脱水；防止抽搐；高压氧治疗；促进早期脑血流灌注高压氧治疗；促进早期脑血流灌注防止急性肾功能衰竭防止急性肾功能衰竭其他其他46精选终止复苏指征终止复苏指征脑死亡和心血管无反应性，即可终止脑死亡和心血管无反应性，即可终止复苏复苏目前，临床上终止复苏的指征：目前，临床上终止复苏的指征：循环停止循环停止1515分钟以上，标准复苏分钟以上，标准复苏3030分分钟仍无钟仍无 心电活动者；心电活动者；室颤经室颤经1 1小时以上多次除颤与抢救，室小时以上多次除颤与抢救，室颤仍存在者；颤仍存在者；经经30-6
26、030-60分钟标准复苏，始终不能出现分钟标准复苏，始终不能出现自主、有效的心搏者。自主、有效的心搏者。47精选脑死亡脑死亡 19681968年美国哈佛医学院脑死亡定义审查特别委员年美国哈佛医学院脑死亡定义审查特别委员会提出了会提出了“脑功能不可逆性丧失脑功能不可逆性丧失”作为新的死亡作为新的死亡标准，制定了世界上第一个脑死亡诊断标准：标准，制定了世界上第一个脑死亡诊断标准：1.1.不可逆的深度昏迷；不可逆的深度昏迷；2.2.自发呼吸停止；自发呼吸停止；3.3.脑干反射消失；脑干反射消失；4.4.脑电波消失脑电波消失(平坦平坦)。凡符合以上标准，并在凡符合以上标准，并在2424小时或小时或72
27、72小时内反复小时内反复测试，多次检查，结果无变化，即可宣告死亡。测试，多次检查，结果无变化，即可宣告死亡。但需排除体温过低但需排除体温过低(32.2)32.2)或刚服用过巴比妥或刚服用过巴比妥类及其他中枢神经系统抑制剂两种情况。类及其他中枢神经系统抑制剂两种情况。48精选脑死亡脑死亡 19971997年，日本器官移植法规定脑死亡判年，日本器官移植法规定脑死亡判定须有以下定须有以下5 5项依据：项依据：(1)(1)无呼吸试验无呼吸试验(离开人工呼吸机即没有自主离开人工呼吸机即没有自主呼吸呼吸)；(2)(2)深昏迷；深昏迷；(3)(3)平坦脑波；平坦脑波；(4)(4)瞳孔完全散大；瞳孔完全散大；
28、(5)(5)脑干反应消失。脑干反应消失。上述须检查上述须检查2 2次次(相隔相隔6 6小时小时)始能定论。始能定论。49精选脑死亡脑死亡中国脑死亡的诊断标准：中国脑死亡的诊断标准：定义：脑死亡是包括脑干在内的全脑技能丧失的定义：脑死亡是包括脑干在内的全脑技能丧失的不可逆转的状态。不可逆转的状态。先决条件包括：昏迷原因明确，排除各种原因的先决条件包括：昏迷原因明确，排除各种原因的可逆性昏迷。可逆性昏迷。诊断标准：深昏迷，脑干反射全部消失，无自主诊断标准：深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸。以上必须全部具备。呼吸。以上必须全部具备。确认试验，确认试验，脑电图脑电图平直，经颅脑多普勒超声呈平直，经颅脑多普勒超声呈脑死亡图形，体感诱发电位脑死亡图形，体感诱发电位p p十四以上波形消十四以上波形消失。此三项中必须有一项阳性。失。此三项中必须有一项阳性。50精选51精选
