1、心衰/急性左心衰的专病查房心病二科李雪莲 床号：24床 姓名：韩远贵 性别：男 年龄：74岁 住院号：15120997 西医诊断：1、急性左心衰 心功能级 2、缺血性心肌病 心脏扩大 心 律失常 心房纤维颤动 3、肺部感染 4、高血压病3级（极高危）5、慢性肾功能不全 中医诊断：心衰 心肺气虚、血瘀饮停：患者由于素体虚弱，心肺气虚，气虚无力行血，血型淤滞，阻碍水液运行，饮邪内停，故见胸闷、气喘，水失通调，泛滥于肌肤，故肢体浮肿。其舌质淡暗，边有齿痕，苔白腻，脉细为心肺气虚、血瘀饮停之征。则该患者为心衰病之心肺气虚、血瘀饮停证。病情介绍：患者神清，因“反复胸闷、呼吸困难、肢体浮肿5年，加重伴咳嗽
2、、咳痰1天”入院，昨天下午，患者由于受凉后再次出现胸闷、呼吸困难、伴咳嗽、咳粘液痰，痰多、不易咳出，神疲乏力、多汗、肢冷、双下肢轻度浮肿，患者没有在意，今天中午饭后，患者自觉胸闷、呼吸困难明显加重，故家人将其送入我科。病程中患者精神差，饮食差，厌油腻，睡眠差、体力下降。有“头孢哌酮舒巴坦、阿奇霉素”过敏史。有“慢性肾功能不全、高血压病”病史5年，最高血压180/90妈妈mmHg，平素血压不高。患者曾服用华法林及阿司匹林（分别服用）出现消化道出血现象。生活自理能力评分：55分 跌倒/坠床评分：65分 皮肤评分：20分 查体：T 36.P87次/分 R 20次/分 BP 150/108mmHg主要
3、阳性体征 1、患者精神差 端坐呼吸 呼吸急促 颈静脉充盈 双飞呼吸音粗 双肺可闻及明显干湿性啰音 心界叩诊全心扩大 心音减弱 各瓣膜区可闻及2/6级收缩期病理性杂音 双下肢轻度浮肿 2、心电图：提示房颤心律 完全性右束支传导阻滞 广泛ST段压低主要阳性体征 3、胸片：双肺纹理增多 心影增大 左侧第5-8肋骨陈旧性骨折主要治疗 饮食：低盐低脂饮食 西医治疗：一级护理，完善相关入院检查 西医予以扩管、利尿、抗感染、解痉、平喘。中医予以补养心肺，活血化瘀。相关知识 心力衰竭：指心脏不能搏出同静脉回流及全身组织代谢所需血液供应。各种原因引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的
4、需求，从而产生的疾病表现。相关知识 1.左心衰：最常见，主要表现为肺循环静脉淤血和心排血量降低。症状：呼吸困难，咳嗽、咳痰与咯血，严重时犹如哮喘发作。疲劳、乏力、头晕、心悸。2.右心衰：单纯右心衰较少见，主要表现为体循环静脉淤血。症状：肝肿大，颈静脉怒张。3.全心衰竭：同时具有左右心衰的临床表现。相关知识心功能分级：I级：病人有心脏病，但体力活动不受限制。平时一般的体力活动不引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。II级：体力活动稍受限制。休息时无自觉症状，但平时一般的体力活动会引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息后很快缓解。相关知识 III级：体力活动明显受限制。休息时尚无症状，但一般的轻
5、体力活动就会引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息很长时间方可缓解。IV级：病人有心脏病，体力活动能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，进行任何体力活动都会使症状加重。中医证型 心肺气虚、血瘀饮停证：胸闷气喘，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽咯白痰，面色苍白，或有紫绀。舌质淡或边有齿痕，或紫暗有瘀点瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀。舌红少苔或紫暗，有瘀点瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。中医证型 阳气亏虚、血瘀水停证：胸闷气喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮肿，自汗，
6、汗出湿冷。舌质暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结代。肾精亏损、阴阳两虚证：心悸，动辄气短，时尿少浮肿。腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，步履无力，或口干咽燥。舌淡红质胖，苔少，或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力或数，或结代。护理体检 生命体征：T：36.5 P：64次/分 R：20 BP：140/78mmoHg 神志：清楚 面色：红润 舌象：舌淡苔薄白 脉象：有力 肺部检查：听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音 脉搏：78次/分护理体检 循环系统：心律：房颤律HR62次/分，末梢循环良好 饮食：食欲良好 情志：稳定 睡眠：夜间睡眠好 二便：小便：正常 小便：正常 皮肤：完整 生活能力：完全自理舌淡红质胖
7、，苔少，或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力或数，或结代。密切观察病情变化，遵医嘱予用药，观查用药后反应。密切观察病情变化，遵医嘱予用药，观查用药后反应。保持地面干燥，光线充足，加强巡视。加强巡视，监测生命体征，重视患者主诉。加强巡视，把床头呼叫器放于易取之处。病室光线适宜，地面无水渍，防止摔倒。按时按量服药，不要增减药物及停药。1、患者精神差 端坐呼吸 呼吸急促 颈静脉充盈 双飞呼吸音粗 双肺可闻及明显干湿性啰音 心界叩诊全心扩大 心音减弱 各瓣膜区可闻及2/6级收缩期病理性杂音 双下肢轻度浮肿病室环境安静舒适，温湿度适。活动无耐力 与久病体虚，年老体弱有关护理诊断 P1.胸憋喘促 与气失所主
8、肺气上逆有关 P2.潜在并发症 心阳暴脱 P3.潜在并症 栓塞 P4.脾胃功能失调 与纳差 低于机体需要量有 P5.自理能力下降 与年老体弱疾病影响有关 P6.活动无耐力 与久病体虚，年老体弱有关护理诊断 P7.有跌仆的危险 与年老久病 气血亏虚有关 P8.忧思恼怒 与环境改变疾病影响有关 P9.潜在并发症 出血 P10.夜寐不安 与环境改变疾病影响有关 P11.疾病知识缺乏 与认知能力限制缺乏指导有关护理措施 12.10 P1.胸憋喘促 与气失所主 肺气上逆有关 1.协助患者取端卧位，给予氧气6-8mL/h持续吸入。2.观察神智、面色、汗出、心率、呼吸变化，发现异常立即报告医生。3.密切观察
9、病情变化，遵医嘱予用药，观查用药后反应。4.缓解期，遵医嘱予以穴位按摩风门、肺腧、合谷以宣肺定喘。喘甚，针刺定喘、尺泽、天突、气海穴。护理措施 12.10 P2.潜在并发症 心阳暴脱 1.密切观察患者的心率、心律、呼吸血压等心电变化，如有异常立即报告医生，配合处理，以防发生猝死。2.观察患者出现剧烈心痛、面色苍白，四肢厥冷、脉微欲绝，则属心阳暴脱之症，应立即报告医生配合抢救。护理措施 12.10 3.建立静脉通道，备齐抢救物品及药品。4.加强巡视，检测生命体征，重视患者的主诉。护理措施 12.10 P3.潜在并发症 栓塞 1.密切观察患者心率、心律等心电图变化如有异常立即报告医生，配合抢救，以
10、防发生猝死。2.观察患者出现剧烈心痛、面色苍白、四肢厥冷、表情淡漠、昏迷、脉结代或细微欲绝则属心梗，则及时报告医生，配合抢救。3.建立静脉通道，备齐抢救物品及药品。4.加强巡视，监测生命体征，重视患者主诉。全心衰竭：同时具有左右心衰的临床表现。加强巡视，监测生命体征，重视患者主诉。耐心做好患者的心理疏导，使其对自身疾病有正确的认识，稳定患者情绪，使其积极配合治疗。保持地面干燥，光线充足，加强巡视。耐心做好患者的心理疏导，使其对自身疾病有正确的认识，稳定患者情绪，使其积极配合治疗。潜在并发症 心阳暴脱嘱患者卧床休息，注意体位的舒适与安全，协助和指导患者生活自理。休息时尚无症状，但一般的轻体力活动
11、就会引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息很长时间方可缓解。缓解期，遵医嘱予以穴位按摩风门、肺腧、合谷以宣肺定喘。阳气亏虚、血瘀水停证：胸闷气喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮肿，自汗，汗出湿冷。忧思恼怒 与环境改变疾病影响有关有“头孢哌酮舒巴坦、阿奇霉素”过敏史。1、患者精神差 端坐呼吸 呼吸急促 颈静脉充盈 双飞呼吸音粗 双肺可闻及明显干湿性啰音 心界叩诊全心扩大 心音减弱 各瓣膜区可闻及2/6级收缩期病理性杂音 双下肢轻度浮肿西医诊断：1、急性左心衰 心功能级1、患者精神差 端坐呼吸 呼吸急促 颈静脉充盈 双飞呼吸音粗 双肺可闻及明显干湿性啰音 心界叩诊全心扩大 心音减弱 各瓣
12、膜区可闻及2/6级收缩期病理性杂音 双下肢轻度浮肿全心衰竭：同时具有左右心衰的临床表现。III级：体力活动明显受限制。脾胃功能失调 与纳差 低于机体需要量有护理措施 12.10 P4.脾胃功能失调 与纳差 低于机体需要量有 1、合理调整膳食，增加营养摄入，如鲜鱼瘦肉、猪肝、牛奶、鸡、虾、蔬菜水果、红枣、桂圆等。2、经常更换饮食品种，注意色、香、味以增强食欲。3、监测体重，每周1-2次。护理措施 12.10 P5.自理能力下降 与年老体弱疾病影响有关 1.给其一切生活护理，如洗漱，进食，大小便，及时清洁口腔，保持口腔清洁，床单位整洁，干燥。2.加强巡视，把床头呼叫器放于易取之处。3.在病人活动耐
13、力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。4.情志护理，保持心情舒畅乐观。护理措施 12.10 P6.活动无耐力 与肺气亏虚有关 1.嘱患者卧床休息，注意体位的舒适与安全，协助和指导患者生活自理。2.认真做好生活护理，解决患者的生活所需 3.后期评估患者的活动耐力，制订活动目标和计划。12.15患者生活自理。护理措施 12.10 P7.有跌仆的危险 与头晕目眩有关 1.将呼叫器、水杯、便器、放于病人易取之处。穿防滑鞋，床旁使用防护栏，并教会患者及家属。2.平时动静结合，注意休息，卧床或蹲下时勿猛然起立。3.禁止单独行走外出，以防不测。4.保持地面干燥，光线充足，加强
14、巡视。护理措施 12.10 P8.忧思恼怒 与环境改变疾病影响有关 1.耐心做好患者的心理疏导，使其对自身疾病有正确的认识，稳定患者情绪，使其积极配合治疗。2.向患者介绍病区环境及同室病友，解除患者陌生感。3.治疗操作时要细心，尽量减少病人痛苦。与病人交谈时语言亲切，态度和蔼，取得患者的信任。护理措施 12.10 P9.潜在并发症 出血 1.观察全身皮肤及粘膜有无瘀点、瘀斑、大小便颜色是否加重。2.嘱患者饮食清淡易消化，忌生冷油腻油炸食物。3.嘱患者使用软牙刷，剪短手脚指甲以防划伤引起出血。4.定期检查凝血酶原。5.病室光线适宜，地面无水渍，防止摔倒。护理措施 12.11 P10.夜寐不安 与
15、环境改变疾病影响有关 1.病室环境安静舒适，温湿度适。2.睡前应宁心静志，少看书少思考，避免情绪波动。3.遵医嘱耳穴埋豆心、交感、神门、皮质下。4.遵医嘱予中药泡洗，或睡前饮用温牛奶一杯。5.护理操作宜集中，动作轻柔，以免打扰患者休息。6.做好心理护理，并给予心理支持。护理措施 12.11 P11.疾病知识的缺乏 与认知能力限制缺乏指导有关 1.告知病人及家属用药的名称、剂量、用法等。按时按量服药，不要增减药物及停药。2.讲解疾病相关知识，了解发病的相关因素，坚持低盐低脂低胆固醇，高维生素，高纤维素，忌食辛辣刺激、烟酒、浓茶之品。避免过饱，少食多餐，控制体重。3.学会自我心理平衡调整，保持乐观情绪。
