1、2021/2/111充血性心力衰竭新进展充血性心力衰竭新进展 2021/2/112前言前言 心力衰竭是各种严重心脏疾病终末阶段所 表现出来的一种临床综合征。其病情复杂,预 后不良。病情严重者一年内病死率高达50以 上,病死者中约有一半为心律失常所致的猝死,另一半死于进行性泵功能衰竭。因此，如何防 治心衰，提高心衰病人的生存率和生活质量，乃是摆在我们当前的新课题。2021/2/113内容内容l心衰的发病情况、病因及病机l心衰的分类、分期与程度判断l心衰的治疗新进展（药物治疗及非药物治疗）2021/2/114心衰的当代四大特点（四高）心衰的当代四大特点（四高）l发病率高l住院率高-症状反复,难以控
2、制(难治性心衰)l医疗费用高-反复住院l死亡率高2021/2/115心衰的发病率心衰的发病率发生率发生率:50岁60岁:1%80岁以上：10%基础心脏病以高血压、冠心病为主。原因：原因：人口老龄化 冠心病（尤其是心梗）治疗方法的进步 使许多病人得以存活,心衰增多。2021/2/116心衰的死亡率心衰的死亡率死亡率死亡率:与肿瘤相仿。一旦出现心衰 1年死亡率达43%5年达75%心衰死亡率是同龄48倍,住院费是肿瘤的2倍2021/2/117心衰的死亡原因与存活情况心衰的死亡原因与存活情况l心衰死亡常见原因心衰死亡常见原因功能衰竭（59%）心律失常（13%）心源性猝死（13%）l心衰猝死原因心衰猝死
3、原因:恶性室性心律失常急性心梗肺栓塞心脏破裂2021/2/118心衰的死亡原因与存活情况心衰的死亡原因与存活情况l存活率存活率:25%男性患者及38%女性存活5年 （低于某些肿瘤）l住院年死亡率住院年死亡率:3050%2021/2/119病因病因l 原发心肌损害原发心肌损害 缺血性 心肌炎、心肌病 心肌代谢障碍:维生素B1缺乏糖尿病性心肌病l心肌负荷过重心肌负荷过重 压力负荷（后负荷）过重:高血压、主狭、肺狭 容量负荷（前负荷）过重：瓣膜反流、心内分流 2021/2/1110病病 理理 生生 理理原发性心肌损害压力负荷过重压力负荷过重容量负荷过重容量负荷过重代偿机制代偿机制心输出量降低心输出量
4、降低心力衰竭心力衰竭心功代偿心功代偿充分充分不充分不充分2021/2/1111血流动力学异常血流动力学异常肺淤血肺淤血PWP 18mmHg体循环体循环 CVP 瘀血瘀血 12cm水柱水柱 外周循环阻力外周循环阻力终末器官异常终末器官异常中心中心弱泵弱泵病病 理理 生生 理理2021/2/1112十大诱发因素十大诱发因素l感染:2021/2/1113十大诱发因素十大诱发因素l心肌缺血或原心脏病加重及合并症:如冠心病并发心梗、甲亢心等如冠心病并发心梗、甲亢心等2021/2/1114PCI2021/2/1115十大诱发因素十大诱发因素l高血压2021/2/1116十大诱发因素十大诱发因素 过度体力活
5、动2021/2/1117十大诱发因素十大诱发因素l心律失常:2021/2/1118十大诱发因素十大诱发因素l妊娠分娩2021/2/1119十大诱发因素十大诱发因素2021/2/1120十大诱发因素十大诱发因素l输液过多、过快输液过多、过快2021/2/1121十大诱发因素十大诱发因素2021/2/1122十大诱发因素十大诱发因素l治疗不当:洋地黄过量或不足洋地黄过量或不足,降压药不当降压药不当2021/2/1123心衰的分类、分期与程度判断心衰的分类、分期与程度判断2021/2/1124心衰的分类心衰的分类l新发的心力衰竭新发的心力衰竭 首次发作的心力衰竭 急性或慢性发作l一过性的心力衰竭一过
6、性的心力衰竭 反复发作或间断发作 l慢性心力衰竭慢性心力衰竭 持续性 可以稳定性、恶化或急性失代偿2008 ESC 指南指南2021/2/1125心衰的分类心衰的分类l按发生部位分按发生部位分:左心衰竭右心衰竭 全心衰竭l按发病缓急分按发病缓急分:急性慢性l按血液动力学方向来分：按血液动力学方向来分：前向性心衰后向性心衰 双向性心衰l按病情严重程度分：按病情严重程度分：轻度心衰中度心衰重度心衰2021/2/1126心衰的分类心衰的分类l按心肌舒缩功能来分心肌舒缩功能来分:收缩功能不全性心衰收缩功能不全性心衰有心衰有心衰表现、心腔扩大、表现、心腔扩大、LVEF450ng/L,50-75岁900
7、ng/L,大于75岁1800ng/L。排除心衰：小于300 ng/L，不依赖年龄。NT-pro-BNP 与BNP的检测主要用于急性心衰及呼吸困难的鉴别。2021/2/1133脑钠肽（脑钠肽（BNP)BNP)BNP pg/ml NT-proBNP pg/mlBNP pg/ml NT-proBNP pg/ml 非非 HF 100 HF 100 400400 HF 400 200020002008 ESC 指南指南2021/2/11342021/2/1135心功能不全呼吸困难表现形式心功能不全呼吸困难表现形式呼吸困难可表现呼吸困难可表现4种形式种形式:l劳力性呼吸困难l阵发性夜间呼吸困难l端坐呼吸困
8、难l急性肺水肿。2021/2/1136心脏大小正常的肺水肿心脏大小正常的肺水肿2021/2/1137心梗后二尖瓣破裂所致急性左心衰（肺水肿）2021/2/1138心衰的心衰的研究历程研究历程l3030年前研究的主要方向为年前研究的主要方向为:血液动力学变化因而倡用血管扩张剂。l8080年代后期年代后期:神经内分泌激素的激活、自主N紊乱除对血液动力学变化有恶化作用外有,还对心肌有直接的危害作用。2021/2/1139心衰的心衰的研究历程研究历程l9090年代中期以后年代中期以后:明确了心室重构是心衰发生和发展的基本机制。心肌重构心肌肥厚心腔扩大心肌重构心肌肥厚心腔扩大而神经内分泌激素、细胞因子的
9、长期、慢性激活以及细胞凋亡（细胞的自然死亡）,可促进心肌重塑,加重心肌损伤和功能恶化。2021/2/1140心衰的心衰的研究历程研究历程目前研究方向目前研究方向:心脏损伤后的修复,并认为:1,心室重构可使左室顺应性下降,并使心衰预后不观。2,心肌细胞外基质的改变可导致心肌硬化，改变心室腔 的几何构型。3,长期使用正性肌力药物可能会产生不良后果。2021/2/1141心衰的治疗新进展心衰的治疗新进展药物治疗新理念药物治疗新理念非药物治疗非药物治疗2021/2/1142心衰的治疗目标与方法l治疗目标治疗目标:短期:纠正血液动力学异常、改善症状、提高运动耐量改善生活质量（治标改善症状）长期:延缓、阻
10、断心室重构或逆转病程,提高存活率（治本抑制神经内分泌过度激活）l治疗方法治疗方法:病因治疗消除诱因药物治疗非药物治疗2021/2/1143心衰治疗决策的改变心衰治疗决策的改变l过去认为过去认为:慢性心衰是一不可逆、终未期过程l目前观点目前观点:慢性心衰是心脏结构和功能上缺陷,需用生物学来改善。l治疗治疗概念概念转变：转变：1,从改善短期的血液动力学（症状）转为长期修复。强心利尿扩血管 ACEI利尿剂B阻滞剂 地高辛（经典心衰常规）转变为转变为（新的治疗常规）2021/2/1144心衰治疗的历史回顾l第一阶段:60年代主要是洋地黄和利尿剂l第二阶段:70年代血管扩张剂减轻心脏负荷l第三阶段：80
11、年代新型非洋地黄正性肌力药物l第四阶段：19902003年血管紧张素转换酶抑制剂 B受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂l第五阶段：基因治疗2021/2/1145心衰的治疗新标准心衰的治疗新标准 新的标准常规治疗新的标准常规治疗:级心衰患者级心衰患者:全用全用ACEIACEI（ACEI是基石基石）心衰病情稳定者：利尿剂心功能级：B阻滞剂重度心衰：醛固酮拮抗剂（安体舒通）症状不能控制：地高辛2021/2/1146I II III IV心脏移植心脏移植,辅助装置辅助装置多巴酚丁胺多巴酚丁胺,血管扩张剂血管扩张剂利尿剂利尿剂地高辛地高辛-受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI（NYHA）心衰的治疗新理念心衰的治疗新理念2
12、021/2/1147心衰治疗方式的选择l第一步:应用利尿剂,最早。l第二步:尽早加用ACEI、受体阻滞剂,早用早受益l第三步：联合应用ACEI、受体阻滞剂，经典常规，尽早联合，均无须等达最大量（目标量）。l第四步：加地高辛或螺内酯。l第五步：合用地高辛螺内酯联合多种药物。2021/2/1148心衰的药物治疗心衰的药物治疗一、利尿剂一、利尿剂:l速尿（高效）、双克（中效）、螺内酯（低效）要求要求:1,小剂量开始渐加量 2,水肿消退后以小剂量长期维持，可隔日口服 以防水电紊乱。3，重度心衰：加用醛固酮受体拮抗剂:螺内酯l依普利酮（新的醛固酮拮抗剂新的醛固酮拮抗剂）：50-100mg 1-2次/日改
13、善内皮功能，抑制重构，对心脑肾有保护作用2021/2/1149心衰的药物治疗心衰的药物治疗l托拉塞米:高效力尿剂高效力尿剂,作用机理与速尿相同作用机理与速尿相同5%GS+托拉塞米10mg-20mg 静注 片剂:10mg 1/日比呋塞米强8倍,排钾少，抑制血管紧张素的收缩血管和促生长作用，用于进展性心衰。2021/2/1150心衰的药物治疗心衰的药物治疗l利尿剂抵抗利尿剂抵抗:解决办法解决办法:间断用药2种以上小剂量联用更换持续静脉用药：呋塞米1-5mg/h 改善肾血流：短期小剂量用多巴胺或多巴酚酊胺2-5ug/kg/分2021/2/1151心衰的药物治疗心衰的药物治疗 利尿剂不良反应利尿剂不良
14、反应:电解质紊乱电解质紊乱:低钾、低镁、低钠血症,而诱发心律紊乱 神经内分泌激活：神经内分泌激活：可激活RAAS。故利尿剂应与ACEI、受体阻 滞剂联合应用。低血压和氮质血症：低血压和氮质血症：可降低血压,损伤肾功能，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。可以用 多巴胺。2021/2/1152心衰的药物治疗心衰的药物治疗二、二、ACEI:ACEI:是心衰病人治疗的基石是心衰病人治疗的基石机机 制制:主要抑制主要抑制RASRAS适应症适应症:左室射血分数（LVEFLVEF）40,40,无无论有无症状论有无症状,均可使用均可使用 主要用于慢性心衰长期治疗要求：要求：1,1,小剂量开始小剂量开始
15、,1,12 2周内加倍，直达目标剂量。周内加倍，直达目标剂量。如：卡托普利如：卡托普利6.25mg 3/6.25mg 3/日目标剂量为日目标剂量为252550mg 3/50mg 3/日日 2 2，且需终身应用，且需终身应用副作用：副作用：低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳新观点：新观点：因因咳嗽副作用，咳嗽副作用，已被已被ARBARB替代，如科索亚、代文等替代，如科索亚、代文等2021/2/1153 起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量 卡托普利:6.25 mg,3次/天;25-50 mg,3次/天;依那普利:2.5 mg，3次/天；10 mg，2次/天
16、；福辛普利:10 mg，1次/天；20-40 mg，1次/天；西拉普利：0.5 mg，1次/天；1-2.5 mg，1次/天；赖诺普利：2.5 mg，1次/天；5-20 mg，1次/天；雷米普利：1.25 mg，1次/天；2.5-5 mg，1次/天；常用常用ACEIACEI的用法和参考剂量的用法和参考剂量2021/2/1154利尿剂、利尿剂、ACE ACE 抑制剂抑制剂好比减轻货车上的货物好比减轻货车上的货物2021/2/1155心衰的药物治疗心衰的药物治疗lARB科索亚科索亚:能提高心衰患者的存活率。1,可降低周围血管阻力或后负荷,提高心排血量，改善心力衰竭症状。2，能拮抗血管紧张素 II 刺
17、激生长的作用，故能减轻 或逆转左室肥厚。3，增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减少蛋白尿，增加尿酸排泄，故有保护肾脏功能 4,开始每日12.5mg，隔7日后调整每日为25mg 直至每日50mg，2021/2/1156心衰的药物治疗心衰的药物治疗三、三、B B阻断剂阻断剂:机理机理:1,1,B阻断剂可使B1受体密度上调心脏心脏B1B1受体有正性肌力用受体有正性肌力用正常时：心肌B1B2比值为77:23 心衰时：二者比值可降至60:38 结论：心衰时B1受体密度下调 2,抑制心脏和血管重构 3，消除儿茶酚胺对心肌的毒性作用及血管的损害 4,4,HR，耗氧量，抗心律失常，可降低猝死率 2021/2/1
18、157-阻滞剂阻滞剂限制毛驴速度限制毛驴速度,从而从而 节约能量节约能量2021/2/1158心衰的药物治疗心衰的药物治疗l B B阻断剂适应症阻断剂适应症:主要用于慢性心衰主要用于慢性心衰有心衰症状（有心衰症状（心功能级的病情稳定者）LVEFLVEF40%40%新发生的和陈旧性心梗（无论射血分数如何）新发生的和陈旧性心梗（无论射血分数如何）l 禁忌症禁忌症:支哮支哮 心动过缓心动过缓HRHR55/55/分分 二度以上二度以上AVBAVB2021/2/1159心衰的药物治疗心衰的药物治疗l B B阻断剂使用注意事项阻断剂使用注意事项:1,小剂量开始:倍他乐克12.5mg qd 靶剂量为150m
19、g/d 比索洛尔1.25mg qd 靶剂量为10mg/d 卡维地洛3.135mg qd 靶剂量为50-100mg/d 若能耐受,每24周剂量加倍。2,2,清晨醒静息HR55次/分,即为目标剂量及最大耐受量之征最大耐受量之征3,靶剂量优于低剂量，低剂量仍可降低病死率。4,达到最大耐受量后长期维持，避免突然停药，以防病情恶化 2021/2/1160心衰的药物治疗心衰的药物治疗lB阻断剂阻断剂与与ACEI 联用联用:心率快、室早多可先用B阻断剂。与ACEI低或中等剂量合用时,有协同作用,死亡率下降36%。l治疗效应治疗效应:1,治疗初期心功能有抑制治疗初期心功能有抑制（初期心衰加重）（初期心衰加重）
20、长期治疗:3月心功能可明显改善412月能逆转心肌重构 2,B B阻断剂可掩盖低血糖症状阻断剂可掩盖低血糖症状 糖尿病在治疗过程中若出现了低血糖症状如心悸糖尿病在治疗过程中若出现了低血糖症状如心悸,出汗等交感兴奋出汗等交感兴奋症状，使用症状，使用B B阻断剂后该症状可不出现。但目前资料研究表明，应用阻断剂后该症状可不出现。但目前资料研究表明，应用B B阻断剂糖尿病患者获益更多，所以心衰糖尿病仍可应用。阻断剂糖尿病患者获益更多，所以心衰糖尿病仍可应用。2021/2/1161心衰的药物治疗心衰的药物治疗四、扩血管药四、扩血管药:单独用效果不佳单独用效果不佳,常与强心利尿药合用常与强心利尿药合用急性心
21、衰静脉用药急性心衰静脉用药慢性心衰口服用药慢性心衰口服用药 动脉立其丁 静脉硝酸盐类 动静脉硝普钠动静脉硝普钠注注:肼苯哒嗪和硝酸盐类口服治疗慢性心衰已很少用,多被ACEI和B阻滞剂取代 2021/2/1162五、正性肌力药物五、正性肌力药物l洋地黄洋地黄:二大作用二大作用:治疗心衰及室上性快速心律失常治疗心衰及室上性快速心律失常急性或急性或：西地兰：西地兰慢性：地高辛慢性：地高辛 注意：注意：低钾易中毒低钾易中毒肺疾病敏感性增加肺疾病敏感性增加,故用量应小故用量应小心肌疾病耐受性差心肌疾病耐受性差心梗耗氧增加心梗耗氧增加,扩大梗塞面积，扩大梗塞面积，2424小内禁用小内禁用肾衰肾小球滤过下降
22、，地高辛浓度增加肾衰肾小球滤过下降，地高辛浓度增加 心衰的药物治疗心衰的药物治疗2021/2/1163地高辛地高辛就像放在毛驴前面的就像放在毛驴前面的萝卜萝卜,吸引毛驴快跑吸引毛驴快跑2021/2/1164心衰的药物治疗心衰的药物治疗l拟交感胺药物拟交感胺药物多巴胺多巴胺:有有正性肌力、利尿作用 2-5 ug/kg.min维持。多巴酚丁胺:2-5 ug/kg.min开始,用量可增加到10ug/kg.min。间断使用,可减少药物耐受性如：可用米力农几天，然后再用此药。2021/2/1165心衰的药物治疗心衰的药物治疗l磷酸二酯酶抑制剂:心肌细胞内CAMP 米力农:50 ug/kg.min负荷后
23、0.25-1.0 ug/kg.min持续静脉输注 特点：增加心肌收缩力 降低体循环阻力 作用比安力农强10倍 试验表明：试验表明：接受米力农治疗的NYHA IV级的患者,死 亡率增加了53%,故临床不作为常规使用。和钙2021/2/1166心衰的药物治疗心衰的药物治疗六、其它新型抗心衰药六、其它新型抗心衰药:脑利钠肽,促红素,钙增敏剂左西孟旦等正在研究探索之中七、抗凝剂七、抗凝剂:有栓塞或房颤可长期用 窦性心率患者不可常规使用2021/2/1167心衰的药物治疗心衰的药物治疗八、心衰与心律失常的治疗八、心衰与心律失常的治疗胺碘酮的临床应用:70年代初抗心绞痛药物问世 70年代中期发现其抗心律失
24、常作用 70年代末在欧洲上市 80年代初因副作用,包括肺间质纤维化、致心律失常作用 80年代中期,胺碘酮跌入谷底 2000年国际心肺复苏指南，确立了本药的地位:在心衰时 作为心律失常的首选药2021/2/1168心衰的非药物治疗心衰的非药物治疗2021/2/1169心衰的非药物治疗心衰的非药物治疗器械辅助循环装置器械辅助循环装置:只只是一种过渡治疗方案。主动脉内气囊反搏泵（IABP）:主要用于难治性心衰、难治性心绞痛、心源性休克、心梗并发泵衰竭、高危病人心脏介入（低血压、心功能不全、左主干、三支病变或左室功能减退冠脉搭桥前预防性使用IABP）。左主干阻塞70%的搭桥术、心脏移植。现代人工左室辅
25、助装置（人工心脏）：主要用重症心衰、暴发性心肌炎、急诊心脏复苏、等待心脏移植者、心脏手术等。2021/2/1170心衰的非药物治疗心衰的非药物治疗l手术二尖瓣缩小个补术手术二尖瓣缩小个补术心衰常伴有继发性二闭,故给予二尖瓣修复术。术后能产生较好的心室重构、心脏缩小和射血分数增加。这被称为自主性左室缩小疗法。2021/2/1171 心衰的非药物治疗心衰的非药物治疗 双室起搏双室起搏(双心室再同步化治疗)-CRT、CRT+ICD指征:12345 12QRS宽120ms 34心功能34级 35射血分数35%55左室舒张内径55 药物治疗效果不好,仍有症状者无论是缺血性心脏病（如冠心病等）无论是缺血性
26、心脏病（如冠心病等）或特发性扩张性心肌病、或特发性扩张性心肌病、房颤病人房颤病人均可。均可。最好含有最好含有 ICD-防止猝死防止猝死2021/2/11722021/2/1173心衰的非药物治疗心衰的非药物治疗l基因治疗基因治疗:未来的希望 三大方法三大方法:直接心肌注射（最佳）冠脉内注射（导管）直接心肌注射（最佳）冠脉内注射（导管）心包层注射心包层注射机制：机制：1,注入正常功能的基因来取代损害的基因,改变心肌细胞生长过程,恢复正常功能。注入ATP酶基因可增强心肌收缩力。2,基因治疗以刺激血管生成，用来治疗缺血性心衰将来是可行的。如注入血管内皮生长因子可新生血管。存在问题：存在问题：在控制细胞生长中一些问题还没解决，如过度生长怎么抑制在控制细胞生长中一些问题还没解决，如过度生长怎么抑制?2021/2/1174心衰的非药物治疗心衰的非药物治疗l细胞移植治疗干细胞移植细胞移植治疗干细胞移植1,冠脉造影后确定坏死心肌部位2,取骨髓干细胞3，导管垮入主动脉瓣从心内膜直接注射到 坏死 心肌内，数周后在心肌坏死部位重 新分化成心肌细胞2021/2/1175 心衰的非药物治疗心衰的非药物治疗心脏移植心脏移植人类心脏移植虽然开始于1967年,但仅在80年代初才被接受为终末期心脏病的治疗方法。目前已有56万例2021/2/1176谢谢!
